死亡病例討論

死亡病例討論第一頁，共二十八頁。一般資料

姓名：于海濤性別：男年齡：33歲；門診號：M007239314入院時間：2017-10-0216:11現(xiàn)病史：40min前油桶爆炸，后頭外傷，傷后神志不清，外院頭CT提示腦外傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷，120靜點甘露醇后來診；第二頁，共二十八頁。2日16:112日20：002日22:153日06:003日11:00左側(cè)鼻腔有活動性出血，左側(cè)外耳道有少量出血口角、眼角、鼻腔、左耳間斷有鮮紅色血液流出體溫39℃血壓95/58mmHg（下肢）轉(zhuǎn)入EICU收入搶救室病史第三頁，共二十八頁。4日14:304日17:006日05:307日07:359日00:20相關(guān)影像檢查血壓急劇下降74/42mmHg搶救患者死亡凝血異常高鉀6.72mmol/L病史第四頁，共二十八頁。護理問題及措施1、意識障礙：昏迷密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，病情變化及時通知醫(yī)生。觀察顱內(nèi)壓的變化，必要時給予甘露醇降顱壓。格拉斯哥昏迷分級：正常人15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計分越低，預(yù)后越差，＞8分者預(yù)后較好，＜8分以下者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高。Gcs昏迷評分表睜眼反應(yīng)計分語言反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢曲3不能發(fā)音1刺痛肢伸2不能活動1第五頁，共二十八頁。護理問題及措施2、清理呼吸道無效：機械通氣保持氣管插管妥善固定、避免松脫。有無人機對抗，適當(dāng)進行保護性約束。如無禁忌，應(yīng)將床頭太高30°~45°保持呼吸道通暢，必要時吸痰，嚴格無菌操作，先吸凈氣道再吸口咽分泌物。根據(jù)痰液粘稠度，必要時氣道濕化。保持口腔清潔，日兩次口腔護理。呼吸機螺紋管每周更換一次，有分泌物污染時則應(yīng)及時更換；濕化器內(nèi)應(yīng)使用無菌蒸餾水并每天更換；儲水器內(nèi)冷凝水不得超過水位線；每天更換密閉式吸痰套及細菌過濾器第六頁，共二十八頁。護理問題及措施3、高熱：中樞性高熱多開始于腦疝的24小時以內(nèi)日四次監(jiān)測體溫，物理降溫后30min復(fù)測體溫并記錄。冰帽持續(xù)亞低溫治療，冰毯持續(xù)物理降溫。保持被服干燥平整，潮濕及時更換。根據(jù)血常規(guī)，必要時應(yīng)用抗生素。第七頁，共二十八頁。護理問題及措施4、血壓低密切觀察患者血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑予以應(yīng)用升血壓藥物。必要時給予補液擴容治療。第八頁，共二十八頁。護理問題及措施5、高鉀血癥觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查血鉀、腎功等。遵醫(yī)囑予以降血鉀藥物。遵醫(yī)囑予以留置導(dǎo)尿，準確記錄尿量，觀察尿液顏色、性質(zhì)。必要時行血液凈化治療。第九頁，共二十八頁。護理問題及措施6、消化道出血予禁食水，留置胃管，持續(xù)胃腸減壓。觀察引出液量、顏色、性質(zhì)。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。應(yīng)用負壓不宜過大，一般5KPa左右，可將胃腸減壓器壓下2/3，一般低于引流口20~30cm。在引流過程中應(yīng)待減壓器完全膨脹后，方可再次壓下使其產(chǎn)生負壓，避免損傷胃黏膜。每班交接班時檢查胃管留置深度，到期及時更換。第十頁，共二十八頁。護理問題及措施7、左鼻及左耳流血觀察流血量、顏色、性狀。耳鼻喉醫(yī)生給予凡士林油紗條填塞，觀察填塞后有無再出血。注意無菌，避免感染。第十一頁，共二十八頁。護理問題及措施8、眼部護理：雙眼突出，干澀、流血觀察流血量、顏色、性質(zhì)，及時通知醫(yī)生。托百士眼膏適量日三次涂于患處，予無菌紗布覆蓋。第十二頁，共二十八頁。護理問題及措施9、潛在護理問題：出血傾向觀察患者有無再出血，皮膚黏膜有無出血點等。護理操作動作輕柔，吸痰、口護。有創(chuàng)操作后按壓時間延長。必要時予以輸注滅活冰凍血漿。第十三頁，共二十八頁。護理討論對于危重患者急救的首要措施都有哪些？當(dāng)血鉀濃度大于多少時為高血鉀癥？何時應(yīng)行血液凈化治療？血鉀大于多少時可引起心臟驟停？患者血壓低，用多巴胺同時合用多巴胺酚丁胺還是間羥胺？患者左鼻及左耳流鮮血是否是腦脊液漏？能否填塞？第十四頁，共二十八頁。收入搶救室

主訴：頭外傷40分鐘查體：血壓120/75mm/Hg，心率122次/分，血氧50%，昏迷，面部散在擦傷，左瞳孔直徑5.0mm，光反射消失，右瞳孔直徑3.0mm，雙肺呼吸音粗，可及散在濕羅音，心率整，未及雜音，腹軟，左大拇指右上臂散在創(chuàng)口。予氣管插管呼吸機輔助通氣治療。完善相關(guān)化驗。第十五頁，共二十八頁。轉(zhuǎn)入EICU主訴：10月2日20:00，以“外傷后意識不清5小時”為主訴入院；現(xiàn)病史：患者5小時前電焊工作時受氣爆傷后出現(xiàn)意識不清，工友訴呼之不應(yīng)，無二便失禁，隨即送至廣濟醫(yī)院，完善頭CT提示顱骨多發(fā)骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。后于我院外科急診就診，予呼吸機輔助通氣，并完善相關(guān)化驗后，轉(zhuǎn)入EICU進一步治療；既往史：否認高血壓、冠心病病史等慢性病史；否認肝炎、結(jié)合病史；否認手術(shù)、輸血史；第十六頁，共二十八頁。轉(zhuǎn)入EICU過敏史：家屬代述病史：否認藥物及食物過敏史；個人史：家屬代述病史：否認吸煙飲酒史；家族史：家屬代述病史：否認家族遺傳疾病病史；查體：T36.0℃，Bp120/57mmHg（下肢血壓），P182次/分，指脈氧：100%。意識不清深昏迷，面部散在擦傷，口鼻出血明顯，雙眼青紫，左瞳孔直徑5.0mm，右瞳孔直徑3.0mm，對光反射消失，刺痛四肢可動。雙肺呼吸音粗，可及散在濕羅音，心律整，未及雜音，服軟，左大拇指右上臂散在創(chuàng)口。給予多巴胺5ml/h泵入升壓治療。第十七頁，共二十八頁。耳鼻喉科會診：左側(cè)鼻腔有活動性出血，以凡士林紗條局部填塞，左側(cè)外耳道有少量出血，以凡士林紗條局部填塞止血，病情允許后可完善鼻竇三維CT，耳CT檢查。第十八頁，共二十八頁。體溫39℃，予冰毯冰帽物理降溫，予美平對癥抗炎治療；血壓95/58mmHg（下肢），多巴胺20ml/h泵入升壓治療，予多巴酚丁胺5ml/h泵入。第十九頁，共二十八頁。留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，引出大量黑褐色液體。第二十頁，共二十八頁。相關(guān)影像檢查全腹CT平掃：盆腔小腸內(nèi)稍高密度影，性質(zhì)待定，不除外血性。脂肪肝。膽囊內(nèi)膽淤積。雙腎盂、雙側(cè)輸尿管中上段輕微擴張。膀胱壁稍厚，炎性？闌尾糞石。前列腺鈣化灶。盆腔少許積液。第二十一頁，共二十八頁。相關(guān)影像檢查胸部CT：雙肺挫傷。雙側(cè)胸腔及右肺葉間裂積液，右肺膨脹不良。氣管及左主支氣管內(nèi)高密度影，痰栓？請結(jié)合臨床。頭部CT：雙側(cè)大腦半球、左側(cè)小腦多發(fā)挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，請結(jié)合臨床。所掃范圍顱面骨，顱底多發(fā)骨折，左側(cè)額面頂軟組織明顯腫脹。雙側(cè)上頜竇，蝶竇，蝶竇及篩竇，鼻腔內(nèi)血性積液級少許積氣。第二十二頁，共二十八頁。凝血異?；颊叽嬖谀惓＃擜型RH陽性濾白病毒滅活冰凍血漿400ml，輸前異丙嗪25mg肌注預(yù)防過敏，目前患者BP:152/80mmHg，HR：127次/分，患者低熱，T37.8℃，無皮疹，無惡心嘔吐等輸血不良反應(yīng)發(fā)生。觀察輸血過程及病情變化。第二十三頁，共二十八頁。凝血異常第二十四頁，共二十八頁。血壓下降患者血壓下降，74/42mmHg，將多巴胺調(diào)至15ml/h泵入，予NS500ml兩路靜點補液治療，繼續(xù)密切觀察患者生命體征，調(diào)整多巴胺泵入速度。第二十五頁，共二十八頁。高鉀患者病情逐漸惡化，肝腎功能明顯受損，尿量減少，呈濃茶水樣，且出現(xiàn)肌酐升高及血鉀升高，予50%葡萄糖及胰島素靜點降低血鉀，葡萄糖酸鈣靜推保護心肌；患者血鉀持續(xù)升高，建議患者可行CRRT治療降鉀降低肌酐，但患者存在廣泛顱腦損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，消化道出血，透析可加重出血，向患者家屬詳細交代風(fēng)險，患者家屬拒絕。第二十六頁，共二十八頁。高鉀第二十七頁，共二十八頁。搶救23:30：患者血壓62/21mmHg，心率：57次/分，SO2測不出，予患者間羥胺調(diào)整至以30ml/h泵入，付腎1mg立即靜推升高血壓及心律治療；23:35：患者血壓107/38mmHg，心率：148次/分，SO2:84%；23:45：患者血壓測不出，心率：46次/