鈣拮抗劑在高血壓治課件

鈣拮抗劑在高血壓治療地位的再評(píng)價(jià)

——聯(lián)合治療及其藥物選擇鈣拮抗劑在高血壓治療地位的再評(píng)價(jià)

——聯(lián)合治療及其藥物選治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYears

AnnInternMed.1961;55:33-50.高血壓增加致殘率和致死率(Framingham研究)女性男性高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYear2mmHg的血壓下降可使心血管危險(xiǎn)降低超過40%61個(gè)前瞻性、觀察性研究的薈萃分析一百萬患者12.7million患者年

LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903–1913.平均收縮壓下降2mmHg卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降10%IHD死亡風(fēng)險(xiǎn)下降7%42mmHg的血壓下降可使心血管危險(xiǎn)降低超過40%61個(gè)前瞻PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392降壓藥物預(yù)防腦卒中事件隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.1.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS

PaoloVerdecchia,etal.Hyperte不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)與血壓關(guān)系Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLowerIsBetter不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)與血壓關(guān)系Lewingtonet對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制：

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)糖尿病和腎病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

仍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)（中國高血壓指南2005年修訂版）對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制：降壓治療的目標(biāo)（中國高血鈣拮抗劑的臨床意義與地位鈣拮抗劑的臨床意義與地位

鈣拮抗劑

特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平滑肌血管平滑肌收縮細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑9鈣拮抗劑特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平鈣拮抗劑的分類第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)

維拉帕米,地爾硫卓,硝苯地平,非洛地平第二代:新型釋放劑型(一天一次/二次)

維拉帕米SR,地爾硫卓CD,硝苯地平XL/GITS,

非洛地平ER第三代:長效型1.長

血漿

半衰期:

氨氯地平

2.長

受體

半衰期:

拉西地平等GrossmanEetalProgressinCardiovascularDiseases2004;47:34-5710鈣拮抗劑的分類第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)Grossman鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用11鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高2007ESH-ESC：鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證

GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.2007ESH-ESC：鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證Giuse與其他類降壓藥相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對(duì)禁忌癥，是臨床使用中較安全的一類降壓藥物GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.與其他類降壓藥相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對(duì)禁忌癥，是臨床降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日USA約70%患者*降壓未達(dá)標(biāo)Wolf-Maieretal.HypertensionTargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90DBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.需要聯(lián)合治療以獲降壓達(dá)標(biāo)TargetBP(mmHg)Numberofant2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高危或極高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵18高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是2007ESH-ESC指南：及時(shí)啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療2007ESH-ESC指南：及時(shí)啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)單藥治療： 輕度高血壓 低度或中度心血管危險(xiǎn)聯(lián)合治療： 2級(jí)或3級(jí)高血壓（BP≥160/100mmHg） 高度心血管危險(xiǎn)（BP≥130/85mmHg） 極高度心血管危險(xiǎn)（BP≥120/80mmHg）高度或極高度心血管危險(xiǎn)：糖尿病 代謝綜合征≥3種心血管危險(xiǎn)因素≥1種亞臨床器官損害：左心室肥厚 頸動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈彈性減退 中度血清肌酐升高eGFR或Ccr降低 微量白蛋白尿/蛋白尿明確心血管病變或腎臟病變單藥治療： 輕度高血壓聯(lián)合降壓治療的藥物選擇聯(lián)合降壓治療的藥物選擇2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑

利尿劑 CCBACEI137.7136.179.277.4Meandifference1.9mmHgLastvisitMeandifference2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.586%患者接受聯(lián)合治療ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn)Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg608010012014ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn);MI=心肌梗死;CHD=心血管疾病;CV=心血管.ASCOT:主要和次要終點(diǎn)有利于β阻滯劑+利尿劑有利于CCB+ACEI危險(xiǎn)比總死亡主要終點(diǎn)非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要終點(diǎn)+新發(fā)心絞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5終點(diǎn)P

值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn);MI=收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者數(shù)ACEI/HCTZCCB/ACEI129.3mmHg130mmHg第30個(gè)月時(shí)，差值0.7mmHg,p<0.05(N=5713)(N=5733)ACCOMPLISH:CCB/ACEI降壓幅度優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0825收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999基線控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7控制定義為<140/90mmHg第30個(gè)月時(shí)，p<0.001ACCOMPLISH:CCB/ACEI血壓控制優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0826基線控制率37.237.9ACEI/HCTZ控制率(%累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)風(fēng)險(xiǎn)下降20%到發(fā)生第一次心血管事件的時(shí)間(天)P=0.0002ACEI/HCTZCCB/ACEI事件數(shù)650事件數(shù)526ACCOMPLISH:一級(jí)終點(diǎn)事件KaplanMeier曲線KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0827累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72復(fù)合心血管發(fā)病率/死亡率首要事件伴/無冠脈重建術(shù)心血管硬終點(diǎn)

(CV死亡,非致死性MI,非致死性卒中)全因死亡RR

(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.02008年3月24日數(shù)據(jù)(ITT人群)CCB/ACEI更好ACEI/HCTZ更好ACCOMPLISH:一級(jí)終點(diǎn)及其他終點(diǎn)分析KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0828復(fù)合心血管發(fā)病率/死亡率RR

(95%)0.80(0.72高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵

CCB+

RAS抑制劑：1+1>229高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是期待更加卓越的鈣拮抗劑

——

第三代高親脂性CCB樂息平30期待更加卓越的鈣拮抗劑

——第三代高親脂性CCB樂息平3樂息平的藥代動(dòng)力學(xué)PaulLetal.Drugs2003;63:2327-235631樂息平的藥代動(dòng)力學(xué)PaulLetal.Drugs2樂息平

傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機(jī)制樂息平傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑

第三代高親脂性長效CCB樂息幾小時(shí)之后傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑樂息平

樂息平

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機(jī)制幾小時(shí)之后傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑樂息平樂息平

第三代高親脂a拉西地平2-4mg/d(n=11)安慰劑

(n=10)SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 1824 6100200180160140120601201008012010080ZitoMetal,JHyperten9(Suppl.3):S79-S83,1991小時(shí)

老年高血壓患者中，樂息平24小時(shí)高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，有效

控制清晨血壓，且對(duì)心率影響不大7 1218 24 67 1218 24 6小時(shí)小時(shí)本研究患者的平均年齡：78.2±5.1歲a拉西地平安慰劑SBPHRDBP7 12 樂息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)99%

0-5-10-15-20-25安慰劑

4mg

89%

0-5-10-15-20-25MeredithPAetal.JCardiovascPharmacol1997;30Suppl.2:S10-4.樂息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)50150基線樂息平比氨氯地平降壓更有效（8周時(shí)）200100**(4mg/d)(n=40)(10mg/d)(n=40)拉西地平氨氯地平仰臥位血壓（mmHg)8周D.Lombardoetal.JCardiovascPharmacol1994;23(Suppl5):S98-S100.P<=0.01177179104104849415516550150基線樂息平比氨氯地平降壓更有效（8周時(shí)）20010SpiekerCetal.JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):s23–s26.N=2,12720015010002030401050收縮壓舒張壓周

樂息平長期有效平穩(wěn)控制血壓血壓值（mmHg）SpiekerCetal.JCardiovasc月月MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.SystolicHypertensionintheElderly:LacidipineLong-Term

study(SHELL)顯示：在80歲及以上老年高血壓患者中樂息平

長期降壓的有效性

月月MalaccoE,etal.BloodPresIC50

(nmol)7004003002001000500600維生素E拉西地平維拉帕米ZanchettiA.Lacidipine.TheMonograph.Milan:AdisInternational,1997氨氯地平尼莫地平硝苯地平IC50=獲得50%最大可能抑制作用所需劑量樂息平的抗氧化作用強(qiáng)于其他CCB，是其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制之一IC507004003002001000500600維生素CBMmax平均變化(mm)P=0.0073(mm/年)(mm/年)*-40%-38%*

最終結(jié)果減去基線值ELSA研究顯示：樂息平顯著延緩無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展在完成試驗(yàn)人群中進(jìn)行IMT年進(jìn)展率的比較，樂息平?

組CBMmax比對(duì)照組阿替洛爾降低40%ZanchettiA.etalCirculation.2002;106:2422-2427(n=764)(n=755)CBMmax平均變化(mm)P=0.0073(mm/1.0ELSA研究：樂息平組心腦血管事件和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)較阿替洛爾顯示降低趨勢

心肌梗塞卒中所有死亡住院期心絞痛其他次要心血管事件所有嚴(yán)重不良事件樂息平(n=1,177)阿替洛爾(n=1,157)171433171130主要心血管事件心血管死亡8201189274131727186樂息平

較好阿替洛爾較好相對(duì)危險(xiǎn)性及95%CI事件類型ZanchettiAetal.Circulation.2002;106:2422-2427.1.0ELSA研究：樂息試驗(yàn)結(jié)束時(shí)MS的新發(fā)病率(%)ZanchettiAetal.

JHypertens2007,25:

2463–2470.051015202530全部阿替洛爾樂息平

P=0.004521.425.217.7基線時(shí)不伴MS的患者（n=968）樂息平阿替洛爾ELSA研究顯示樂息平組代謝綜合征新發(fā)病率顯著低于阿替洛爾組

試驗(yàn)結(jié)束ZanchettiAetal.JHype與氨氯地平比較，樂息平的不良事件發(fā)生率更低分別服用樂息平?4mg/d或氨氯地平10mg/d共8周，下表為患者不良事件發(fā)生率D.Lombardoetal.,JCardiovascPharmacol1994;23(Suppl5):S98-S100與氨氯地平比較，樂息平的不良事件發(fā)生率更低分別服用樂息平?抗高血壓藥物治療策略短期考慮（治標(biāo)） 積極的血壓控制，收縮壓控制多數(shù)患者須聯(lián)合治療，才能血壓控制達(dá)標(biāo)

長期考慮（治本）降低死亡、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中 新發(fā)糖尿病降壓是第一位的：CCB+RAS抑制劑藥物選擇：降壓+靶器官保護(hù)CCB+RAS抑制劑抗高血壓藥物治療策略短期考慮（治標(biāo)）降壓是第一位謝謝！謝謝！鈣拮抗劑在高血壓治療地位的再評(píng)價(jià)

——聯(lián)合治療及其藥物選擇鈣拮抗劑在高血壓治療地位的再評(píng)價(jià)

——聯(lián)合治療及其藥物選治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYears

AnnInternMed.1961;55:33-50.高血壓增加致殘率和致死率(Framingham研究)女性男性高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYear2mmHg的血壓下降可使心血管危險(xiǎn)降低超過40%61個(gè)前瞻性、觀察性研究的薈萃分析一百萬患者12.7million患者年

LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903–1913.平均收縮壓下降2mmHg卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降10%IHD死亡風(fēng)險(xiǎn)下降7%492mmHg的血壓下降可使心血管危險(xiǎn)降低超過40%61個(gè)前瞻PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392降壓藥物預(yù)防腦卒中事件隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.1.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS

PaoloVerdecchia,etal.Hyperte不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)與血壓關(guān)系Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLowerIsBetter不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)與血壓關(guān)系Lewingtonet對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制：

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)糖尿病和腎病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

仍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)（中國高血壓指南2005年修訂版）對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制：降壓治療的目標(biāo)（中國高血鈣拮抗劑的臨床意義與地位鈣拮抗劑的臨床意義與地位

鈣拮抗劑

特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平滑肌血管平滑肌收縮細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑54鈣拮抗劑特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平鈣拮抗劑的分類第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)

維拉帕米,地爾硫卓,硝苯地平,非洛地平第二代:新型釋放劑型(一天一次/二次)

維拉帕米SR,地爾硫卓CD,硝苯地平XL/GITS,

非洛地平ER第三代:長效型1.長

血漿

半衰期:

氨氯地平

2.長

受體

半衰期:

拉西地平等GrossmanEetalProgressinCardiovascularDiseases2004;47:34-5755鈣拮抗劑的分類第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)Grossman鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用56鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高2007ESH-ESC：鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證

GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.2007ESH-ESC：鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應(yīng)證Giuse與其他類降壓藥相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對(duì)禁忌癥，是臨床使用中較安全的一類降壓藥物GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.與其他類降壓藥相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對(duì)禁忌癥，是臨床降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日USA約70%患者*降壓未達(dá)標(biāo)Wolf-Maieretal.HypertensionTargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90DBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.需要聯(lián)合治療以獲降壓達(dá)標(biāo)TargetBP(mmHg)Numberofant2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵63高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是2007ESH-ESC指南：及時(shí)啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療2007ESH-ESC指南：及時(shí)啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)單藥治療： 輕度高血壓 低度或中度心血管危險(xiǎn)聯(lián)合治療： 2級(jí)或3級(jí)高血壓（BP≥160/100mmHg） 高度心血管危險(xiǎn)（BP≥130/85mmHg） 極高度心血管危險(xiǎn)（BP≥120/80mmHg）高度或極高度心血管危險(xiǎn)：糖尿病 代謝綜合征≥3種心血管危險(xiǎn)因素≥1種亞臨床器官損害：左心室肥厚 頸動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈彈性減退 中度血清肌酐升高eGFR或Ccr降低 微量白蛋白尿/蛋白尿明確心血管病變或腎臟病變單藥治療： 輕度高血壓聯(lián)合降壓治療的藥物選擇聯(lián)合降壓治療的藥物選擇2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑

利尿劑 CCBACEI137.7136.179.277.4Meandifference1.9mmHgLastvisitMeandifference2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.586%患者接受聯(lián)合治療ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn)Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg608010012014ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn);MI=心肌梗死;CHD=心血管疾病;CV=心血管.ASCOT:主要和次要終點(diǎn)有利于β阻滯劑+利尿劑有利于CCB+ACEI危險(xiǎn)比總死亡主要終點(diǎn)非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要終點(diǎn)+新發(fā)心絞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5終點(diǎn)P

值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn);MI=收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者數(shù)ACEI/HCTZCCB/ACEI129.3mmHg130mmHg第30個(gè)月時(shí)，差值0.7mmHg,p<0.05(N=5713)(N=5733)ACCOMPLISH:CCB/ACEI降壓幅度優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0870收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999基線控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7控制定義為<140/90mmHg第30個(gè)月時(shí)，p<0.001ACCOMPLISH:CCB/ACEI血壓控制優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0871基線控制率37.237.9ACEI/HCTZ控制率(%累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)風(fēng)險(xiǎn)下降20%到發(fā)生第一次心血管事件的時(shí)間(天)P=0.0002ACEI/HCTZCCB/ACEI事件數(shù)650事件數(shù)526ACCOMPLISH:一級(jí)終點(diǎn)事件KaplanMeier曲線KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0872累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72復(fù)合心血管發(fā)病率/死亡率首要事件伴/無冠脈重建術(shù)心血管硬終點(diǎn)

(CV死亡,非致死性MI,非致死性卒中)全因死亡RR

(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.02008年3月24日數(shù)據(jù)(ITT人群)CCB/ACEI更好ACEI/HCTZ更好ACCOMPLISH:一級(jí)終點(diǎn)及其他終點(diǎn)分析KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar0873復(fù)合心血管發(fā)病率/死亡率RR

(95%)0.80(0.72高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵

CCB+

RAS抑制劑：1+1>274高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是期待更加卓越的鈣拮抗劑

——

第三代高親脂性CCB樂息平75期待更加卓越的鈣拮抗劑

——第三代高親脂性CCB樂息平3樂息平的藥代動(dòng)力學(xué)PaulLetal.Drugs2003;63:2327-235676樂息平的藥代動(dòng)力學(xué)PaulLetal.Drugs2樂息平

傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機(jī)制樂息平傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑

第三代高親脂性長效CCB樂息幾小時(shí)之后傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑樂息平

樂息平

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機(jī)制幾小時(shí)之后傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑樂息平樂息平

第三代高親脂a拉西地平2-4mg/d(n=11)安慰劑

(n=10)SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 1824 6100200180160140120601201008012010080ZitoMetal,JHyperten9(Suppl.3):S79-S83,1991小時(shí)

老年高血壓患者中，樂息平24小時(shí)高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，有效

控制清晨血壓，且對(duì)心率影響不大7 1218 24 67 1218 24 6小時(shí)小時(shí)本研究患者的平均年齡：78.2±5.1歲a拉西地平安慰劑SBPHRDBP7 12 樂息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)99%

0-5-10-15-20-25安慰劑

4mg

89%

0-5-10-15-20-25MeredithPAetal.JCardiovascPharmacol1997;30Suppl.2:S10-4.樂息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)50150基線樂息平比氨氯地平降壓更有效（8周時(shí)）200100**(4mg/d)(n=40)(10mg/d)(n=40)拉西地平氨氯地平仰臥位血壓（mmHg)8周D.Lombardoetal.JCardiovascPharmacol1994;23(Suppl5):S98-S100.P<=0.01177179104104849415516550150基線樂息平比氨氯地平降壓更有效（8周時(shí)）20010SpiekerCetal.JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):s23