住院病案首頁(yè)模板

住院病案首頁(yè)模板住院病案首頁(yè)模板住院病案首頁(yè)模板xxx公司住院病案首頁(yè)模板文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度張家港澳洋醫(yī)院（-6）住院病案首頁(yè)醫(yī)療付款方式：□健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：姓名性別□1.男2.女出生日期年月日年齡國(guó)籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號(hào)職業(yè)婚姻□現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑□1.急診2.門(mén)診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日時(shí)出院科別病房實(shí)際住院天門(mén)（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號(hào)藥物過(guò)敏□1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：死亡患者尸檢□1.是2.否血型□5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查科主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助////////離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃□1.無(wú)2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用__（自付金額：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2）一般治療操作費(fèi)：（3）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：（15）中草藥費(fèi)：8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：（17）白蛋白類制品費(fèi)：（18）球蛋白類制品費(fèi)：（19）凝血因子類制品費(fèi)：（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：10.其他類：（24）其他費(fèi)：主要診斷治愈好轉(zhuǎn)情況：1.治愈□2.好轉(zhuǎn)□3.未愈□診斷符合情況：1.門(mén)診與出院□2.入院與出院3.術(shù)前與術(shù)后□4.臨床與病理□5.放射與病理□（0.未做1.符合2.不符合3.不確定）搶救情況：搶救次成功次臨床路徑管理：1.完成□2.變異□3.退