睡眠障礙的防治課件

睡眠(shuìmián)障礙的防治

寧波市精神病院

胡恒章1第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治目錄21、什么是睡眠(shuìmián)障礙2、睡眠障礙分類3、睡眠障礙的防治第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治睡眠障礙(zhàngài)的定義睡眠障礙是指睡眠出現(xiàn)問(wèn)題，包括睡眠前、后及睡眠過(guò)程中；入睡和覺(jué)醒時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)的異常行為或感受；可伴有或不伴有不適體驗(yàn)。失眠(shīmián)是最睡眠障礙中最常見(jiàn)的一種，是對(duì)睡眠的質(zhì)和量的不滿意狀態(tài)，同時(shí)伴有明顯的思睡和不適感，如疲乏無(wú)力、精神委靡等。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治睡眠(shuìmián)障礙的發(fā)病率2002年3月21日國(guó)際睡眠日調(diào)查，失眠者占總?cè)巳?8%，可疑失眠者占17.4%。日本統(tǒng)計(jì)因睡眠每年造成300億美元經(jīng)濟(jì)損失。

2015年國(guó)際睡眠日主題(zhǔtí)：健康心理，良好睡眠。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治失眠(shīmián)的危害痛苦感——就醫(yī)的主要(zhǔyào)原因?qū)ι眢w健康的影響——?jiǎng)儕Z睡眠可致人衰竭死亡對(duì)行為的影響——50%交通事故對(duì)工作效率的影響——生產(chǎn)率下降可以導(dǎo)致心理問(wèn)題或引發(fā)精神疾病——抑郁癥、精神分裂癥第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治睡眠障礙(zhàngài)的常見(jiàn)類型1、失眠。如心理、生理性失眠等2、與呼吸(hūxī)相關(guān)的睡眠障礙。呼吸(hūxī)暫停綜合征3、過(guò)度睡眠。如發(fā)作性睡病4、晝夜睡眠節(jié)律障礙。如時(shí)差變化、倒班5、異態(tài)睡眠。如睡行、夜驚、夢(mèng)魘6、與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的睡眠障礙。如磨牙7、獨(dú)立癥候群。如打鼾、夢(mèng)囈8、其他睡眠障礙。如環(huán)境性睡眠障礙9、與其他疾病相關(guān)的睡眠障礙。癲癇10、其他精神行為障礙。各種精神疾病第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治失眠(shīmián)國(guó)際分類1、適應(yīng)性睡眠障礙（急性失眠）2、心理、生理性失眠3、矛盾性失眠（睡眠狀態(tài)感知不良）4、特發(fā)性失眠5、精神障礙所致失眠6、睡眠衛(wèi)生不良7、青少年行為(xíngwéi)性失眠8、內(nèi)科疾病所致失眠9、藥物或物質(zhì)亂用所致失眠10、非器質(zhì)性失眠11、生理性失眠（待分類型）第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治賓夕法尼亞隊(duì)列研究：

慢性失眠患者(huànzhě)高血壓風(fēng)險(xiǎn)為睡眠正常者的2.2倍Fernandez-MendozaJetal.Hypertension.2012Oct;60(4):929-35.8賓夕法尼亞隊(duì)列研究納入1741例完成實(shí)驗(yàn)室睡眠評(píng)估的人群。其中786無(wú)高血壓，平均長(zhǎng)達(dá)7.5年的隨訪。記錄(jìlù)高血壓事件的發(fā)生數(shù)。使用正常睡眠者結(jié)果作為基準(zhǔn)，矯正其他兩組OR。慢性失眠患者高血壓風(fēng)險(xiǎn)OR=2.24(1.19-4.19；CI=95%，矯正年齡、性別、睡眠呼吸障礙、肥胖等風(fēng)險(xiǎn)因素)。其中，慢性失眠且睡眠時(shí)長(zhǎng)<6h的亞組，OR=3.75(1.58-8.95；CI=95%)。高血壓比值(bǐzhí)比OR(CI=95%)高血壓事件定義為自述存在因較高的血壓獲得相應(yīng)治療。慢性失眠定義為抱怨出現(xiàn)為期一年以上的失眠癥狀。睡眠質(zhì)量差定義為存在中度至重度的睡眠問(wèn)題抱怨，包括難以入睡、睡眠難以維持、早醒或是睡后無(wú)恢復(fù)。睡眠正常者為排除以上兩類外的人群。p=NSp<0.01p<0.05第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治薈萃分析(fēnxī)：

失眠顯著增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)SofiFetal.EurJPrevCardiol.2014Jan;21(1):57-64.9一項(xiàng)含有2011年12月之前發(fā)表的13項(xiàng)前瞻性研究的薈萃(huìcuì)分析。覆蓋共計(jì)122,501名患者，隨訪時(shí)間3-20年。共計(jì)發(fā)生6332例心血管事件發(fā)生(含急性心肌梗死、冠心病、卒中及因上述疾病死亡者)。失眠顯著增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，RR=1.45（95%CI，1.29-1.62；p<0.0001）。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治失眠患者(huànzhě)卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%WuMPetal.Stroke.2014May;45(5):1349-54.10失眠(shīmián)組患卒中入院風(fēng)險(xiǎn)IRR95%CI一項(xiàng)納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長(zhǎng)達(dá)四年的回顧性隊(duì)列研究。人群數(shù)據(jù)來(lái)源于臺(tái)灣健康保險(xiǎn)(bǎoxiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。使用國(guó)際醫(yī)學(xué)操作分類(第九版修訂稿)ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫?；颊?。所有試驗(yàn)者試驗(yàn)開(kāi)始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結(jié)局指標(biāo)為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結(jié)果顯示：失眠患者的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風(fēng)險(xiǎn)比HR=1.54；95%CI1.38-1.72)。65歲以上組，失眠同樣顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)(IRR=1.71，p<0.0001)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）p=0.0268p=0.0002p<0.00001p<0.00001p<0.00001p<0.00001第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治HUNT研究：失眠可能與罹患多種疾病(jíbìng)有關(guān)SivertsenBetal.JSleepRes.2014Apr;23(2):124-32.11失眠患者(huànzhě)患病風(fēng)險(xiǎn)OR95%CI*矯正年齡(niánlíng)、性別、教育及基線時(shí)的焦慮與抑郁情況+矯正年齡、性別、教育及基線時(shí)多種疾病情況HUNT試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于挪威北特倫德拉格健康研究(HUNT2：1995-1997；HUNT3:2006-2008)平均11年的隨訪，人群樣本24,715例，用以評(píng)估失眠作為風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)身體及精神疾病發(fā)生的影響。DSM-IV用以評(píng)估失眠；身體及精神狀況為自述診斷結(jié)果，其中精神問(wèn)題使用HADS、DSM-III、DSM-IV、ICD-8、ICD-9等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示：失眠患者為右圖多種疾病的危險(xiǎn)因素(CI=95%，OR>1)。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人失眠及睡眠問(wèn)題高發(fā)，

且有發(fā)病率逐年上升(shàngshēng)的趨勢(shì)1.FoleyDJetal.Sleep.1995Jul;18(6):425-32.2.LiuXetal.Sleep.2005Dec;28(12):1579-87.3.劉海(liúhǎi)娟等.中國(guó)老年學(xué)雜志.2010:30(8):2198-200.12FoleyDJ1995(n=9282)1LiuX2005(n=1679)2劉海(liúhǎi)娟2010(n=2102)3老年人睡眠問(wèn)題發(fā)生率

FoleyDJ研究依托于1982年開(kāi)始的美國(guó)老年確定人群流行病學(xué)調(diào)研(EPESE)，包括美國(guó)三個(gè)地區(qū)65歲及以上的10,294名受訪者。LiuX研究于1997年進(jìn)行，包括山東五市65歲及以上的1820名受訪者，采用DSM-IV定義失眠。劉海娟研究于2007-2008年間進(jìn)行，納入22省市60歲及以上的2200名受訪者(每省100名)，PSQI>7定義為存在睡眠問(wèn)題。根據(jù)已有的三份較大樣本量的研究顯示，老年人失眠及睡眠問(wèn)題高發(fā)，且近年來(lái)達(dá)到近50%水平。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人的失眠多種表現(xiàn)(biǎoxiàn)共存劉海(liúhǎi)娟等.中國(guó)老年學(xué)雜志.2010:30(8):2198-200.13一項(xiàng)2007-2008中國(guó)22省60歲及以上老年人睡眠問(wèn)題的問(wèn)卷調(diào)查，成功回收有效問(wèn)卷2102份，1048名老人存在睡眠問(wèn)題。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。定義PSQI>7為存在睡眠問(wèn)題；單項(xiàng)得分>1時(shí)，則表明存在該項(xiàng)睡眠問(wèn)題。在存在睡眠問(wèn)題的老人中，日間功能、入睡時(shí)間(shíjiān)、睡眠效率及睡眠質(zhì)量問(wèn)題是最常出現(xiàn)的問(wèn)題。老年人存在的具體睡眠問(wèn)題分布第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治多種因素(yīnsù)可能引發(fā)老年人的睡眠問(wèn)題14淺度睡眠(N1/N2)隨年齡增加而延長(zhǎng)，速動(dòng)眼相及慢波睡眠(SWS)卻隨年齡增加而比重減少，而SWS是組織(zǔzhī)代謝恢復(fù)的核心常伴隨關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、抑郁等，高血壓、胃腸道問(wèn)題、泌尿系統(tǒng)問(wèn)題、骨關(guān)節(jié)炎、髖損傷、纖維肌痛、消化性潰瘍、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病及其他睡眠障礙都可能增加失眠的風(fēng)險(xiǎn)除作用于精神系統(tǒng)的藥物外，α/β阻滯劑、茶堿、沙丁胺醇、偽麻黃堿、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等都可能引起老年人失眠問(wèn)題白天睡眠過(guò)多且睡眠時(shí)間不固定、存在某些不良生活習(xí)慣，如睡前引用咖啡、濃茶、劇烈運(yùn)動(dòng)等1.CrowleyKetal.NeuropsycholRev.2011Mar;21(1):41-53.2.Siddiquietal.Agingandlungdiseaserespiratorymedcine2012,pp173-188.3.陳果果等.全科護(hù)理.2011;9(3):747.疾病藥物生活生理第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人日間過(guò)度睡眠可能是認(rèn)知功能下降(xiàjiàng)的

一個(gè)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素JaussentIetal.Sleep.2012Sep1;35(9):1201-7.15一項(xiàng)1999-2001年開(kāi)始的法國(guó)三城市4896名65歲及以上老年人長(zhǎng)達(dá)八年的探究睡眠問(wèn)題與認(rèn)知(rènzhī)功能下降相關(guān)性的研究。研究排除了癡呆患者。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)MMSE評(píng)價(jià)認(rèn)知能力(≥24為認(rèn)知功能正常)。對(duì)應(yīng)睡眠問(wèn)題主要包括日間睡眠過(guò)度(EDS)、難以入睡(DIS)、起夜(DMS)、早醒(EMA)。矯正MMSE基線值、性別、年齡、教育程度等基線特征及BMI、慢性疾病、抑郁、服用催眠藥物等混雜因素，OR=1.26(1.02-1.56，CI=95%，p=0.03)。EDS可能是老年人認(rèn)知功能下降的獨(dú)立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短的睡眠均可能伴隨

多種心血管疾病(jíbìng)風(fēng)險(xiǎn)AggarwalSetal.ClinCardiol.2013Nov;36(11):671-6.16一項(xiàng)橫斷面研究睡眠時(shí)長(zhǎng)和心腦血管疾病關(guān)系的研究，樣本來(lái)源自2007年至2008年間美國(guó)國(guó)家(guójiā)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的6538例報(bào)告睡眠時(shí)長(zhǎng)的調(diào)查。平均年齡60以上，睡眠平均時(shí)間6.85小時(shí)。以每日睡眠6-8小時(shí)為基準(zhǔn)，計(jì)算<6h(n=599)和>8h(n=138)時(shí)心血管疾病發(fā)生的OR值，矯正性別、年齡、BMI、總膽固醇水平、高密度脂蛋白、吸煙、收縮壓、睡眠呼吸暫停病史、家族心臟病史等因素。睡眠<6h組卒中、心肌梗死(MI)、充血性心力衰竭(CHF)風(fēng)險(xiǎn)增加；>8h組冠脈疾病(CAD)和心絞痛高發(fā)。各睡眠時(shí)間的心血管事件(shìjiàn)風(fēng)險(xiǎn)OR

95%CI******：p<0.05第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治睡眠障礙(zhàngài)的治療治療原則1、尋找(xúnzhǎo)可能的致病原因2、可以非藥物治療3、藥物治療——單一用藥4、中西醫(yī)結(jié)合治療5、合適的藥物、合適的劑量、充足的治療時(shí)間6、耐心、細(xì)致的解釋7、心理治療8、慎用安眠藥、抗焦慮藥第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治失眠治療(zhìliáo)藥物的合理選擇和合理使用合理選擇(xuǎnzé)1較短的起效時(shí)間治療入睡困難適宜的作用時(shí)長(zhǎng)治療睡眠維持困難&避免宿醉效應(yīng)重視安全性減少摔倒、呼吸抑制、認(rèn)知損傷、藥物依賴的發(fā)生合理使用2,3注意使用劑量注意使用方法重視共病治療重視藥物相互作用1.DolderCetal.CNSDrugs.2007;21(5):389-405.2.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.18第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治2013年中國(guó)(zhōnɡɡuó)失眠患者中

使用BZDs(苯二氮?)的患者比例高達(dá)92.5%1.USIMSData2013.2.IMSDatainChina(MAT2013.Jun.)19來(lái)自(láizì)于IMS市場(chǎng)調(diào)研結(jié)果。與美國(guó)不同，中國(guó)使用BZDs的患者比例高達(dá)92.5%，也與中國(guó)失眠管理指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)用藥具有極大的差異。non-BZDs：唑吡坦、佐匹克隆(kèlónɡ)、扎來(lái)普隆BZDs17.5%non-BZDs82.5%non-BZDs7.5%BZDs92.5%第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治BZDs多起效慢、半衰期較長(zhǎng)，

睡眠潛伏期縮短(suōduǎn)不顯著艾司唑侖1阿普唑侖氯硝西泮勞拉西泮奧沙西泮2達(dá)峰時(shí)間(h)31-20.4-42-42-4半衰期(h)10-246-2718-5010-205-201.艾司唑侖說(shuō)明書(shū)2.PaquinAMetal.ExpertOpinDrugSaf.2014Jul;13(7):919-34.3.HolbrookAMetal.CMAJ.2000Jan25;162(2):225-33.20起效慢可能導(dǎo)致縮短睡眠潛伏期不顯著，而在快速起效的BZDs中，這一問(wèn)題同樣顯著。一項(xiàng)早期納入8項(xiàng)臨床研究的薈萃分析針對(duì)(zhēnduì)BZDs的使用和睡眠潛伏期進(jìn)行了分析，使用藥品包括氟西泮、三唑侖和咪達(dá)唑侖(達(dá)峰時(shí)間均小于1h)。相比安慰劑，BZDs平均減少4.2分鐘(-0.7-9.2，CI=95%)的睡眠潛伏期，且效果并不顯著3。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治BZDs多起效慢、半衰期較長(zhǎng)，

影響次日日間(rìjiān)功能1.DassanayakeTetal.DrugSaf.2011Feb1;34(2):125-56.

2.HemmelgarnBetal.JAMA.1997Jul2;278(1):27-31.21一項(xiàng)納入224,734名67-84歲老年人的成組病例對(duì)照研究，樣本來(lái)源自1990年至1993年間加拿大魁北克的駕駛記錄和健康保險(xiǎn)。BZDs按照半衰期時(shí)間分為兩組，記錄藥物暴露時(shí)間和駕駛事故發(fā)生率。矯正年齡、性別、慢性疾病(jíbìng)及其他藥物影響。半衰期>24h的BZDs帶來(lái)更高的事故風(fēng)險(xiǎn)，且在使用一個(gè)月后，事故風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。以駕駛情況為例。根據(jù)薈萃(huìcuì)分析BZDs的使用可能帶來(lái)60%(OR=1.59，95%CI1.10-2.31)至80%(OR=1.81，95%CI1.35-2.43)的交通事故增加1。這一問(wèn)題在半衰期較長(zhǎng)的BZDs更為顯著2。駕駛事故風(fēng)險(xiǎn)(RR)第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人使用BZDs伴隨(bànsuí)更多的跌倒致骨裂XingDetal.OsteoporosInt.2014Jan;25(1):105-20.22一項(xiàng)納入2013年1月前發(fā)表的25項(xiàng)針對(duì)BZDs與跌倒致骨裂的研究(含19項(xiàng)病例對(duì)照研究和6項(xiàng)隊(duì)列研究)的薈萃分析。涵蓋BZDs包括地西泮、氯硝西泮、氯氮?、美達(dá)西泮、硝西泮等。排除僅以跌倒，而為統(tǒng)計(jì)骨裂的研究。其中有共計(jì)18項(xiàng)研究?jī)H針對(duì)65歲及以上老人。使用BZDs伴隨更高的骨裂風(fēng)險(xiǎn)RR=1.25(1.17-1.34，95%CI，p<0.001)。針對(duì)65歲及以上老人，使用BZD同樣可能伴隨更高的骨裂風(fēng)險(xiǎn)RR=1.26(1.15-1.38，95%CI，p<0.001)。根據(jù)已有文獻(xiàn)(wénxiàn)，跌倒與BZDs的鎮(zhèn)靜及肌松作用相關(guān)。據(jù)推測(cè)，BZDs可能導(dǎo)致的知覺(jué)、步態(tài)、視覺(jué)和平衡損害有關(guān)。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治BZDs加重呼吸系統(tǒng)疾病(jíbìng)老年患者癥狀VozorisNTetal.2014Aug;44(2):332-40.23一項(xiàng)新納入2003-2009年177,355名66歲及以上患有COPD(慢性阻塞性肺病)的老年患者的隊(duì)列研究，最終分別選取48,915名使用BZDs和不使用BZDs的患者。記錄上圖中各項(xiàng)終點(diǎn)。使用BZDs可能伴隨(bànsuí)COPD老年患者的呼吸功能惡化。BZDs使用老年(lǎonián)患者COPD惡化風(fēng)險(xiǎn)OR95%CI第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人長(zhǎng)期使用BZDs可能(kěnéng)引發(fā)癡呆矯正ORa95%CIp長(zhǎng)期使用BZDsb1.241.01-1.530.043累積劑量(DDDc)0.017<90DDD1.00Ref.90-180DDD1.070.80-1.42≥180DDD1.321.05-1.64總使用時(shí)長(zhǎng)(D)<0.001<90D1.00Ref.90-180D1.250.93-1.67≥180D1.431.16-1.77WuCSetal.AmJGeriatrPsychiatry.2009Jul;17(7):614-20.24一項(xiàng)基于臺(tái)灣健康(jiànkāng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的隊(duì)列研究。納入779名癡呆患者及4626名對(duì)照者。平均年齡75.6歲(SD=9.1)。使用至少滿足兩項(xiàng)ICD-9-CM定義的癡呆診斷項(xiàng)定義癡呆，作為研究結(jié)局。BZDs使用情況分為兩個(gè)亞組，即使用BZDs、佐匹克隆、唑吡坦組和僅使用BZDs組。并依據(jù)累積劑量和總使用時(shí)長(zhǎng)分別劃分3個(gè)亞組。定義使用超過(guò)180天為長(zhǎng)期使用。長(zhǎng)期使用BZDs伴隨著更高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.24)，且累積使用劑量越高，使用時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高。a：矯正包括情緒障礙、焦慮、精神障礙、酗酒、高血壓、糖尿病、血脂異常和腦血管疾病b：僅為使用長(zhǎng)期(≥180D)使用BZDs者，排除使用佐匹克隆和唑吡坦c：DDD即每日標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)使用劑量，累積劑量至使用周期內(nèi)總使用劑量第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人使用(shǐyòng)BZDs多自察出現(xiàn)耐受性及依賴性VoyerPetal.CanJAging.2010Jun;29(2):205-13.25肯定(kěndìng)回答率一項(xiàng)包含2785名65歲以上加拿大魁北克省老年人健康問(wèn)卷調(diào)查，其中707名為BZDs使用者，涉及的BZDs包括勞拉西泮(42.3%)、奧沙西泮(21.3%)、氯硝西泮(9.9%)和替馬西泮(8.3%)等。使用DSM-IV-TR量表衡量(héngliáng)是否存在依賴性。根據(jù)DSM-IV-TR量表，9.5%(67名)的老年人存在依賴性。然而43%(304名)的患者認(rèn)同自己存在依賴性。同時(shí)還存在大量的老年人認(rèn)同自己出現(xiàn)耐受性及成癮性，且藥效出現(xiàn)下降。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治BZDs類藥物的非選擇性可能(kěnéng)導(dǎo)致其多種不良反應(yīng)DolderCRetal.CNSDrugs.2008;22(12):1021-36.26α1鎮(zhèn)靜(zhènjìng)安眠α2抗焦慮(jiāolǜ)α3肌肉松弛α5認(rèn)知記憶障礙唑吡坦，扎來(lái)普隆：選擇性作用于α1，不良反應(yīng)相對(duì)少佐匹克隆、BZDs：作用于所有GABA受體亞型與BZRAs結(jié)合的GABAA受體α亞基主要分為α1、α2、α3、α5四種亞型以唑吡坦為代表的non-BZDs選擇性作用于α1，不良反應(yīng)相對(duì)較少第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治老年人失眠指南(zhǐnán)推薦以唑吡坦為代表的

non-BZDs/短-中效BZRAs27藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性唑吡坦0+00佐匹克隆+++++++氯硝西泮+~++++~+++++~+++++勞拉西泮0+++阿普唑侖+++艾司唑侖+++2008美國(guó)《成人慢性失眠評(píng)估及管理指南》建議使用短-中效BZRAs，包括唑吡坦、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆及替馬西泮，或使用雷米爾通；老年患者用藥策略與年輕患者大體相似，但是使用劑量更低(雷米爾通除外)，需更慎重考慮藥物相互作用和副作用。2012中國(guó)《成人失眠診斷與治療指南》建議老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑(雷米爾通，不包括褪黑素)；呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病患者BZDs慎用。共病精神障礙患者應(yīng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照?？浦委熢瓌t和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀。0：無(wú)影響(yǐngxiǎng)；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果。1.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.常見(jiàn)BZRAs的安全性評(píng)價(jià)第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治調(diào)查表明，Non-BZDs鎮(zhèn)靜安眠(ānmián)效果確切HoffmannFetal.GerMedSci.2013Jul18;11:Doc10.28GPs回答(huídá)為強(qiáng)非常強(qiáng)的比例一項(xiàng)包括458名全科醫(yī)師(GPs)和202名社區(qū)藥師(CPs)的問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查圍繞BZDs和Z-drug(Non-BZDs)的療效及安全性進(jìn)行討論，并按照GPs和CPs分開(kāi)統(tǒng)計(jì)。療效方面針對(duì)減少睡眠時(shí)間、減少起夜次數(shù)(cìshù)、增加總睡眠時(shí)長(zhǎng)、醒后有恢復(fù)感和改善日漸功能的效果分為缺乏/很小/小、中等、強(qiáng)/非常強(qiáng)三類。以GPs為例，認(rèn)為使用non-BZDs具有較強(qiáng)療效的GPs多于BZDs的。這在CPs組也有類似的看法。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治調(diào)查表明(biǎomíng)，Non-BZDs總體被認(rèn)為獲益大于風(fēng)險(xiǎn)HoffmannFetal.GerMedSci.2013Jul18;11:Doc10.29一項(xiàng)包括458名全科醫(yī)師(GPs)和202名社區(qū)藥師(CPs)的問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查圍繞BZDs和Z-drug(Non-BZDs)的療效及安全性進(jìn)行討論，并按照GPs和CPs分開(kāi)統(tǒng)計(jì)。安全性方面針對(duì)(zhēnduì)耐受性、停藥反應(yīng)、成癮(渴求藥物)、混亂和跌倒發(fā)生頻率分為從不/很少/少見(jiàn)、有時(shí)、經(jīng)常/非常頻繁三類。以GPs為例，認(rèn)為使用non-BZDs經(jīng)常出現(xiàn)以上不良反應(yīng)的GPs少于BZDs的。這在CPs組也有類似看法。針對(duì)老年人，GPs認(rèn)為使用BZDs和non-BZDs利大于弊的比例分別為14.0%和46.5%，CPs組則為21.3%和41.2%。GPs回答為經(jīng)常(jīngcháng)/非常頻繁比例第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治唑吡坦可有效(yǒuxiào)改善老年人失眠問(wèn)題王雪芹等.中華(Zhōnghuá)精神科雜志.2010:43(2):106-110.30一項(xiàng)中國(guó)納入115名≥65歲的老年原發(fā)性失眠患者的多中心自身對(duì)照試驗(yàn)。每晚睡前服用5mg唑吡坦，治療3周。分別記錄基線及治療后第一周周末和第三周周末的總睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠潛伏期，并使用PSQI評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。使用唑吡坦，顯著增加睡眠時(shí)長(zhǎng)，減少(jiǎnshǎo)睡眠潛伏期，改善日間功能。總睡眠時(shí)間(h)睡眠潛伏期(min)*與基線比較p<0.01第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治唑吡坦達(dá)峰時(shí)間(shíjiān)短、半衰期適中1.思諾思(唑吡坦)說(shuō)明書(shū).2,三辰(sānchén)(佐匹克隆)說(shuō)明書(shū).3.百介民(扎來(lái)普隆)說(shuō)明書(shū).4.TsutsuiSetal.JIntMedRes.2001May-Jun;29(3):163-77.

5.王雪芹等.中華精神科雜志.2010:43(2):106-110.6.RogerMetal.ClinTher.1993Jan-Feb;15(1):127-36.

31藥代性質(zhì)唑吡坦(10mg)1佐匹克隆(7.5mg)2扎來(lái)普隆(10mg)3達(dá)峰時(shí)間(h)0.5-3.01.5-2.01半衰期(h)2.45.01以唑吡坦為代表的non-BZDs多能較快達(dá)峰，且半衰期較短。唑吡坦較佐匹克隆可顯著減少睡眠潛伏期4。針對(duì)于老年人，相比基線唑吡坦可縮短40min睡眠潛伏期5。因老年人肝臟清除率降低，平均半衰期平均可達(dá)3小時(shí)。根據(jù)(gēnjù)已有的臨床研究，5mg和10mg的唑吡坦可分別維持平均6.8和7.1小時(shí)的睡眠時(shí)長(zhǎng)6。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治唑吡坦日間功能(gōngnéng)損傷相對(duì)較少ZammitG.DrugSaf.2009;32(9):735-48.32數(shù)字符號(hào)替代測(cè)試存在3項(xiàng)成人和1項(xiàng)老年人的DSST(數(shù)字符號(hào)替代測(cè)試)得分可能受唑吡坦的影響。但大多數(shù)(9篇相關(guān)文獻(xiàn))臨床研究的藥效評(píng)估并未顯示具有唑吡坦的使用具有顯著影響。精神-運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)相關(guān)日間行為研究顯示，唑吡坦的精神-運(yùn)動(dòng)作用取決于時(shí)間和劑量。如20mg的唑吡坦使用可能損害3-6小時(shí)內(nèi)的精神-運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，而大劑量在老年人中與跌倒有關(guān)。駕駛表現(xiàn)針對(duì)駕駛表現(xiàn)，夜間(上床時(shí)間及半夜)服用10mg唑吡坦未顯示相關(guān)的駕駛能力減退問(wèn)題，20mg時(shí)則可能帶來(lái)負(fù)面作用。需強(qiáng)調(diào)安眠藥的使用(shǐyòng)劑量和使用(shǐyòng)時(shí)間，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，而這一點(diǎn)在老年人中尤為重要第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治使用唑吡坦不顯著增加(zēngjiā)跌倒風(fēng)險(xiǎn)ObayashiKetal.DrugsRD.2013Jun;13(2):159-64.33變量樣本量跌倒數(shù)未跌倒數(shù)OR95%CIp年齡1.021.01-1.040.002鎮(zhèn)靜安眠171.44-3.28<0.001唑吡坦382113710.6980.35-1.410.315溴替唑侖696526442.4361.61-3.68<0.001佐匹克隆408323.7731.36-10.40.011三唑侖827751.4660.58-3.680.416艾司唑侖315264.0271.35-12.10.013一項(xiàng)回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)住院病人服用鎮(zhèn)靜安眠藥后的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。樣本來(lái)自于2007年10月至12月三個(gè)月間的3683名患者，其中(qízhōng)跌倒病人共計(jì)92例，平均年齡為64.7歲(SD=19.5)，人群平均年齡56.5(SD=18.6)。針對(duì)安眠藥單藥，矯正利尿劑及抗凝劑等可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素。年齡的增加及鎮(zhèn)靜安眠藥的使用均顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.02/2.17)。其中，溴替唑侖、佐匹克隆、艾司唑侖的使用均可能顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；唑吡坦及三唑侖的使用不顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(p=NS)。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治唑吡坦不顯著增加呼吸暫停(zàntínɡ)或低氣流事件QuadriSetal.JClinSleepMed.2009Apr15;5(2):122-9.34Index=事件(shìjiàn)數(shù)/總睡眠時(shí)間呼吸(hūxī)暫停/低氣流系數(shù)*中樞性呼吸暫停/低氣流系數(shù)阻塞性呼吸暫停/低氣流系數(shù)晨起事件系數(shù)ESS得分p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p=0.21一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)三年的納入20名特發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停（ICSA）患者的研究，平均年齡55歲(SD=9)。患者每晚臨睡前30min服用10mg的唑吡坦，并于每三周評(píng)估一次藥物治療的副作用，使用ESS評(píng)價(jià)日間思睡程度，并于治療開(kāi)始的6-10周后進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)控來(lái)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果顯示使用唑吡坦ICSA患者中樞性呼吸暫停/低通氣減少發(fā)生率顯著減少(p<0.001)，且不顯著增加阻塞性呼吸暫停/低氣流事件發(fā)生(p=0.21)，顯著改善睡眠連續(xù)性及日間思睡狀況明顯改善。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。睡眠障礙的防治