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冠心病介入診療
冠狀動(dòng)脈造影與臨床
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦浅R?jiàn)病、多發(fā)病,是當(dāng)今社會(huì)危害中老年健康和生命的主要?dú)⑹?,并呈年輕化趨勢(shì),其診斷和治療非常重要。冠狀動(dòng)脈造影(coronaryangiographyCAG)是目前唯一可以顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)的方法,目前已成為冠心病診斷、介入治療以及冠脈旁路手術(shù)前后最基本、最具特異性的評(píng)估指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理解剖學(xué)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展歷史冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥與禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影的基本操作冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果判定冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其處理冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)后護(hù)理冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展歷史1929年,德國(guó)Forssmann在自身上進(jìn)行了人類首例右心導(dǎo)管檢查。1930年,Klein首次經(jīng)右心導(dǎo)管測(cè)量人類心排血量。1950年,Zimmerman首次對(duì)病人實(shí)行左心導(dǎo)管檢查。1953年,Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)。1959年,Sones首次經(jīng)肱動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影。1967年,Judinks采用穿刺股動(dòng)脈行選擇行冠狀動(dòng)脈造影。3.不典型胸痛(1)心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變。(2)懷疑冠脈痙攣。(3)伴有左心功能不全的癥狀或體征。4.急性心肌梗死(1)急性演變中的心肌梗死:發(fā)病6小時(shí)內(nèi)需血管再通治療的患者;溶栓后欲行補(bǔ)救行PTCA的患者。(2)心肌梗死:反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛;懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭;懷疑室壁瘤形成。(3)恢復(fù)期:休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛;左心功能不全,特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常;非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù);非Q波心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥1.不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2.嚴(yán)重肝、腎功能障礙3.發(fā)熱及感染性疾病4.碘制劑過(guò)敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障礙7.低鉀血癥8.預(yù)后不好的心理或軀體疾病股動(dòng)脈和股靜脈走行于腹股溝韌帶之下,股骨頭和恥骨上支之上。股神經(jīng)在外側(cè),股動(dòng)脈居中,股靜脈在內(nèi)側(cè)。穿刺置管的方法和步驟1.穿刺局部麻醉:常用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。2.選擇穿刺點(diǎn):右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),一般為腹股溝韌帶下2~3cm。3.股動(dòng)脈穿刺:針尖斜面向上,與動(dòng)脈約呈45°角。緩慢進(jìn)針至動(dòng)脈血噴出,然后送入J型導(dǎo)絲。4.放置鞘管:導(dǎo)絲到位后可退出穿刺針,再經(jīng)導(dǎo)絲送入鞘管。5.退出鞘管內(nèi)芯,經(jīng)鞘管向動(dòng)脈內(nèi)注射肝素及生理鹽水,注意不可將氣泡帶入。(2)經(jīng)橈動(dòng)脈法優(yōu)點(diǎn):出血并發(fā)癥少,術(shù)后無(wú)需臥床休息,方便了病人而且縮短了住院時(shí)間。
手掌為雙重血供,橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間之間存在豐富的側(cè)支循環(huán),因此即使橈動(dòng)脈閉塞也不容易發(fā)生手部缺血。正常冠狀動(dòng)脈的解剖(前面)正常冠狀動(dòng)脈的解剖(后面)冠狀動(dòng)脈解剖示意圖冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果判定1.冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常是指在多個(gè)投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干,主要分支和分叉部位,顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如,管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì),管壁光滑而柔軟,無(wú)狹窄,血流TIMIⅢ級(jí)。注:造影正常并不表明冠狀動(dòng)脈在病理解剖意義上也完全正常。因?yàn)榻?jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn),造影正常的冠狀動(dòng)脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂質(zhì)沉積。左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈2.冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法目測(cè)直徑法、計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法、冠脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法50%以上的血管狹窄通常認(rèn)為可以引起運(yùn)動(dòng)中血流減少85%以上的狹窄則可以導(dǎo)致休息時(shí)血流下降。同一條血管有多個(gè)不同程度的狹窄,應(yīng)以最重的為準(zhǔn)一條血管上有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄對(duì)血流的影響具有累加效應(yīng)較長(zhǎng)病變的影響大于較短的病變3.冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征(1)向心性狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以冠狀動(dòng)脈管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄,造影顯示,在不同的投照角度其狹窄程度均相同。但真正的向心性狹窄很少見(jiàn)。(2)偏心性狹窄造影示同一狹窄病變?cè)诓煌耐墩战嵌蕊@示的狹窄程度不同。對(duì)偏心性狹窄至少要采用兩個(gè)互相垂直的投照角度進(jìn)行顯示,狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重的投照角度所做的判斷為準(zhǔn)。(3)局限性狹窄長(zhǎng)度<10mm的狹窄稱為局限性狹窄。單一局限性狹窄如產(chǎn)生休息時(shí)心絞痛,其狹窄程度一般至少在85%以上。(4)管狀狹窄長(zhǎng)度介于10~20mm之間的狹窄稱為管狀狹窄。(5)彌漫性狹窄長(zhǎng)度>20mm的狹窄稱為彌漫性狹窄。多發(fā)生在高齡冠心病患者或糖尿病患者。(6)管腔不規(guī)則指管腔狹窄程度<25%的彌漫性狹窄,造影顯示長(zhǎng)段冠狀動(dòng)脈管壁不規(guī)則或不光滑。(7)管腔閉塞造影顯示冠狀動(dòng)脈某處突然截?cái)啵h(yuǎn)段無(wú)造影劑充盈。箭頭所示為局限性病變箭頭所示為一管狀狹窄箭頭所示為彌漫性狹窄近段血管不規(guī)則、中段狹窄完全閉塞病變冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其處理1.腹股溝血腫:正確操作,術(shù)后充分壓迫止血。2.腹膜后血腫:快速補(bǔ)液并輸血。3.血栓栓塞:術(shù)中注意抗凝。4.假性動(dòng)脈瘤:壓迫。5.動(dòng)脈夾層形成:操作輕柔。6.冠狀動(dòng)脈痙攣:操作輕柔,痙攣持續(xù)時(shí)可給予硝酸甘油100~200微克。冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)后護(hù)理1.拔出動(dòng)脈鞘管及壓迫止血造影術(shù)中一般只應(yīng)用肝素2000U左右,在完成造影后即可拔除動(dòng)脈鞘管。用左手食指、中指、無(wú)名指壓迫止血約10~15分鐘,加壓包扎后沙袋壓迫6小時(shí),右下肢制動(dòng)24小時(shí)。2.術(shù)后觀察心率、血壓及心電圖變化,穿刺部位有無(wú)出血、血腫,足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,有無(wú)下肢深靜脈血栓形成。3.術(shù)后飲食鼓勵(lì)患者術(shù)后適量飲水,以利造影劑迅速排除,術(shù)后即可進(jìn)食。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)
(PTCA)與支架植入術(shù)自從1977年AndreasGruentzig第一次應(yīng)用以來(lái),PTCA(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty)技術(shù)已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展及廣泛的普及。由于器械的改進(jìn),手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累,X線影像設(shè)備的更新?lián)Q代,PTCA手術(shù)成功率已達(dá)到90%-95%。尤其是針對(duì)急性心肌梗死的急診PTCA,降低了心肌梗死的死亡率,改善了遠(yuǎn)期預(yù)后,提高了生命質(zhì)量。
PTCA術(shù)的開(kāi)展已被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的一次革命,但PTCA仍存在一些沒(méi)有解決的問(wèn)題,特別是擴(kuò)張部位的再狹窄仍高達(dá)25%-35%。再狹窄發(fā)生的機(jī)制:1.彈性回縮2.內(nèi)膜增厚3.血管重構(gòu)1986年Sigwart及其同事使用網(wǎng)狀管形金屬絲植入冠狀動(dòng)脈內(nèi),旨在減少PTCA術(shù)后管腔的彈性回縮。在此之后,冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)得到迅猛的發(fā)展。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的作用:降低血管成形術(shù)后的彈性回縮,封固血管內(nèi)膜撕裂片,減少PTCA時(shí)急性冠狀動(dòng)脈閉塞的發(fā)生,降低再狹窄的發(fā)生率。切割球囊血管成形術(shù)切割球囊血管成形術(shù)(cuttingballoonangioplastyCBA)是一種依靠帶有金屬刀片的球囊導(dǎo)管,擴(kuò)張狹窄冠脈的介入心導(dǎo)管治療技術(shù)。1991年美國(guó)醫(yī)師Barath首次設(shè)計(jì)制作了切割球囊。切割球囊的作用機(jī)制:金屬刀片對(duì)管壁內(nèi)膜的顯微外科切割作用使得球囊能夠更光滑平穩(wěn)地?cái)U(kuò)張狹窄血管,并能防止血管彈性回縮,減少內(nèi)膜增生。在行球囊擴(kuò)張時(shí),充盈球囊將刀片縱行切割入血管壁中層,從而減少球囊對(duì)血管壁的嚴(yán)重撕裂,因而術(shù)后導(dǎo)致的內(nèi)膜增生也明顯減少,從而使再狹窄率降低。冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈支架的廣泛應(yīng)用,使冠心病介入治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,并發(fā)癥明顯減少,術(shù)后再狹窄率顯著降低。但一些嚴(yán)重狹窄,尤其是伴有重度鈣化的病變,球囊可能無(wú)法通過(guò)或病變難以擴(kuò)張開(kāi),冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)(rotablator)是臨床上應(yīng)用較多的一種去除粥樣硬化斑塊的手段。旋磨導(dǎo)管的組成旋磨示意圖冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療在征服再狹窄的道路上,研究人員做了大量的工作,近年來(lái)放射治療技術(shù)的應(yīng)用,為再狹窄的防治帶來(lái)了新的希望。1995年Condadao首次將該技術(shù)應(yīng)用于冠脈內(nèi)再狹窄的預(yù)防,并取得了令人驚喜的結(jié)果。冠脈內(nèi)放射治療的機(jī)制:冠脈內(nèi)放射治療技術(shù)源于放射治療技術(shù)在腫瘤治療中的應(yīng)用。原子核在衰變的過(guò)程中所釋放的能量,即γ和β射線,可有效地抑制某些腫瘤細(xì)胞的增殖,而不影響組織的正常修復(fù)過(guò)程。藥物洗脫支架在支架技術(shù)明顯降低PTCA再狹窄的同時(shí),支架內(nèi)再狹窄的防治又成為一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。盡管采用了切割球囊、血管內(nèi)放射治療和旋磨等措施,仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。藥物洗脫支架的出現(xiàn)是介入心臟病學(xué)繼PTCA和支架植入術(shù)后的又一次革命。藥物洗脫支架的作用機(jī)制:選用直接影響細(xì)胞循環(huán)、增殖過(guò)程的藥物結(jié)合在支架上,由此能夠調(diào)整平滑肌細(xì)胞的增生,減少因血管損傷反應(yīng)而引起的內(nèi)膜增生。選用的藥物:
雷帕霉素-是一種大環(huán)內(nèi)酯抗生素,可以抑制平滑肌細(xì)胞和其他細(xì)胞從增殖周期可G1期向S期轉(zhuǎn)化,使細(xì)胞分裂處于靜止?fàn)顟B(tài)。
紫杉醇-是從紫杉樹皮中提取的一種抗腫瘤藥物。它可作用于微管蛋白/微管系統(tǒng),促進(jìn)微管聚合、抑制微管降解,使細(xì)胞分裂停滯在G2/M期,直至細(xì)胞死亡??寡“?抗凝治療:阿司匹林:無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者,阿司匹林100mg/d,長(zhǎng)期服用(I類推薦,證據(jù)水平B)。氯吡格雷:置入DES者,無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75mg/d至術(shù)后至少12個(gè)月。置入BMS者,75mg/d至少1個(gè)月,最好12個(gè)月(出血風(fēng)險(xiǎn)增高者最少2周)(I類推薦,證據(jù)水平B)。所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者,氯吡格雷應(yīng)至少持續(xù)14d(I類推薦,證據(jù)水平B)。。阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代(I類推薦,證據(jù)水平A)PCI后二級(jí)預(yù)防藥物治療
抗高血壓治療:初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI,必
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