進(jìn)展性卒中內(nèi)科治療

主要內(nèi)容卒中進(jìn)展的相關(guān)因素SIP概念病理生理學(xué)機(jī)制卒中進(jìn)展的處理原則第一頁，共39頁。SIP名稱中文：進(jìn)展性缺血性卒中惡化性卒中進(jìn)展性腦梗死……英文：”strokeinprogression””advancingstroke””progressivestroke””progressivecerebralstroke”……第二頁，共39頁。定義廣義：腦卒中患者神經(jīng)功能缺失癥狀在一定時(shí)間段逐漸進(jìn)展或階梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中strokeinprogression（SIP）狹義：缺血性進(jìn)展性腦卒中（PIS）Progressiveischemicstroke排除出血轉(zhuǎn)化及新發(fā)卒中爭議1：進(jìn)展時(shí)限？2：進(jìn)展程度？第三頁，共39頁。定義：MERRITT’S（2000）：神經(jīng)功能缺失在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸和階梯進(jìn)展時(shí)限程度不明確？8年制第二版（2011）：發(fā)病后6小時(shí)至數(shù)天內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展時(shí)限程度不明確？……神經(jīng)病學(xué)教科書第四頁，共39頁。國際研究組織定義歐洲卒中研究組：1天內(nèi)(早發(fā)性)；1~7天內(nèi)（晚發(fā)性）SSS評分評分下降2分及以上牛津卒中研究組：24小時(shí)~7天CNS下降1分以上德國卒中研究協(xié)會(huì)：48-72小時(shí)NIHSS評分下降4分及以上……Stroke

1999;30:2631.Stroke

2000;31:2049.ArchNeurol2005;62:393.第五頁，共39頁。SIP流行病學(xué)：百家爭鳴國內(nèi)13.3~32%醫(yī)學(xué)與哲學(xué)2008;29:50國外7%~54%IntJStroke2012;7:321發(fā)病率變異原因納入腦梗死患者類型不同采用時(shí)間、程度標(biāo)準(zhǔn)不同我們能做什么？？？第六頁，共39頁。缺乏SIP相對統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)不利于交流與研究近年的研究顯示，END和歐洲進(jìn)展性卒中研究組采用72h時(shí)間窗和SNOBS評分標(biāo)準(zhǔn)有較好的可信度?第七頁，共39頁。定義END（earlyneurologicdeterioration）：24小時(shí)內(nèi)NIHSS評分下降超過4分歐洲進(jìn)展性卒中研究組：發(fā)病72小時(shí)與基線評分相比，SSS評分中的意識(shí)水平、上肢、眼球運(yùn)動(dòng)降低≥2分，和或語言功能降低≥3分，或死亡。第八頁，共39頁。定義：新世紀(jì)展望參照TOAST病因分型進(jìn)行分類研究多原因、多機(jī)制所產(chǎn)生的疾病狀態(tài)統(tǒng)一度量衡（時(shí)間與程度）國際卒中組織（Worldstrokeorgnisation）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組第九頁，共39頁。病理生理學(xué)機(jī)制血栓延長擴(kuò)大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高……原有缺血病灶擴(kuò)大第十頁，共39頁。卒中進(jìn)展的相關(guān)因素腦局部危險(xiǎn)因素全身性危險(xiǎn)因素醫(yī)源性危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀：初始研究階段，缺乏大樣本、前瞻性研究IntJStroke2012;7:321.EurNeurol2008;59:229.ArchNeurol.2005;62:393.Stroke2002;33:1510.中國缺血性腦卒中指南.

第十一頁，共39頁。腦局部危險(xiǎn)因素顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化低灌注、低清除(CT/MRI顯示CBF、MTT異常)腦損傷嚴(yán)重大面積梗死(>1/3MCA)、NIHSS高分(>7)腦水腫某些腦梗死類型非心源性、腔隙性、后循環(huán)第十二頁，共39頁。全身性危險(xiǎn)因素高齡高血壓及血壓波動(dòng)糖尿病高血脂（LDL-C）高HCY高h(yuǎn)-CRP高纖維蛋白原高D二聚體感染發(fā)熱電解質(zhì)紊亂……EuroNeuro2004;51:125.IntJStroke2012;7:321.

第十三頁，共39頁。

醫(yī)源性危險(xiǎn)因素抗血栓治療不當(dāng)血管擴(kuò)張劑、降壓劑使用不當(dāng)血糖監(jiān)控不當(dāng)甘露醇使用不當(dāng)營養(yǎng)支持不當(dāng)并發(fā)癥控制不當(dāng)?shù)谑捻?，?9頁?？寡ㄖ委煵划?dāng)延遲使用抗血小板藥物不溶栓和抗凝患者盡早使用溶栓患者及時(shí)使用急性期藥物劑量不充分阿司匹林100mgVS300mg氯吡格雷75mgVS300mg第十五頁，共39頁。血管擴(kuò)張劑、降壓劑使用不當(dāng)血管擴(kuò)張劑使用不當(dāng)急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過度灌流，血管擴(kuò)張劑引起腦內(nèi)盜血，加重缺血及腦水腫，如鈣離子拮抗劑尼膜同降壓劑使用不當(dāng)醫(yī)師選擇口服短效藥物而非靜脈短效藥物醫(yī)師對降壓指標(biāo)認(rèn)識(shí)落后200/110mmHg；180/100mmHg第十六頁，共39頁。

血糖監(jiān)控不當(dāng)血糖監(jiān)測不足未認(rèn)識(shí)糖尿病的危害，未及時(shí)診斷血糖控制不足未重視高血糖的危害，未嚴(yán)格控制首選口服降糖藥、延遲胰島素應(yīng)用隨機(jī)血糖≥11.1mmmol/L使用胰島素第十七頁，共39頁。甘露醇使用不當(dāng)過早、過度使用腦水腫多始于缺血后6h，24h后比較明顯腔梗及無嚴(yán)重腦水腫梗死不需要使用用藥過多、過久可加重腦損害用量過多，引起血容量減少，致低灌注，且血黏度增加使用過久，引起腦水腫加重第十八頁，共39頁。

營養(yǎng)支持不當(dāng)營養(yǎng)狀況監(jiān)測不足未認(rèn)識(shí)營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)支持不足脫水、電解質(zhì)紊亂，加重低灌注第十九頁，共39頁。并發(fā)癥控制不當(dāng)感染消化道出血心肺腎功能不全電解質(zhì)紊亂……第二十頁，共39頁。卒中進(jìn)展的處理原則

低灌注血栓延長擴(kuò)大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高……腦局部危險(xiǎn)因素全身性危險(xiǎn)因素醫(yī)源性危險(xiǎn)因素缺血病灶擴(kuò)大，卒中進(jìn)展對癥治療：控制血壓、血糖、感染、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)腦血流、改善低灌注：溶栓、血管重建細(xì)胞保護(hù)；抗炎抗血小板、抗凝：減少進(jìn)展、復(fù)發(fā)穩(wěn)定斑塊：他汀改善缺血區(qū)：第二十一頁，共39頁。防治現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的窘境目前尚無SIP防治的循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)目前尚無針對SIP防治的RCT4篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP的預(yù)防SIP的預(yù)防防治危險(xiǎn)因素?fù)?jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療SIP的治療據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和發(fā)病機(jī)制CNKI610條文獻(xiàn)PUBMED105條文獻(xiàn)第二十二頁，共39頁。SIP的預(yù)防防治腦局部危險(xiǎn)因素防治全身性危險(xiǎn)因素防治醫(yī)源性危險(xiǎn)因素?fù)?jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療第二十三頁，共39頁。SIP的治療—抗血小板治療1篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預(yù)防的RCT阿司匹林無獲益多個(gè)對照研究顯示抗血小板治療有效阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗興奮性氨基酸糖蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑西洛他唑SIP治療的基石，尚需RCT研究證實(shí)JInternMed2003;254:584.IntJStroke2012;7:321.第二十四頁，共39頁。雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林+西洛他唑降低卒中進(jìn)展發(fā)生率TomomiN.2012第二十五頁，共39頁。SIP的治療—抗凝治療3篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預(yù)防的RCT尚無針對SIP肝素治療的RCT有限的研究證據(jù)，不一致的結(jié)果普通肝素?zé)o獲益低分子肝素優(yōu)于普通肝素低分子肝素優(yōu)于阿司匹林血栓延伸性SIP可應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究AnnInternMed1986;105(6):825.Stroke2009;40:3532.ArchNeurol.Publishedonline,2012.第二十六頁，共39頁。SIP的治療—溶栓治療理論上溶栓治療可使SIP獲益SIP多已錯(cuò)過溶栓治療時(shí)間窗目前尚無針對SIP溶栓治療的RCT影像學(xué)指導(dǎo)下的SIP溶栓治療值得探索IntJStroke2012;7:321.ArchNeurol2008;65:1041.第二十七頁，共39頁。小卒中與溶栓磁共振指導(dǎo)下溶栓治療JeanPD.2011第二十八頁，共39頁。小卒中與溶栓小卒中患者“非規(guī)范溶栓”有效LBreuer.2011第二十九頁，共39頁。溶栓后神經(jīng)功能惡化9.9%的溶栓患者出現(xiàn)ENDEND合并遠(yuǎn)期不良預(yù)后高血糖、低NIHSS評分、大腦中動(dòng)脈閉塞均與END相關(guān)MayumiM.2012第三十頁，共39頁。SIP的治療—腦保護(hù)治療自由基、興奮性氨基酸損傷存在于SIP自由基清除及興奮性氨基酸拮抗劑可能有效目前對照研究顯示自由基清除劑可預(yù)防SIP急需開展腦保護(hù)治療SIP的RCTIntJStroke2012;7:321.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2012;34:58.第三十一頁，共39頁。SIP的治療—手術(shù)開放動(dòng)脈包括內(nèi)膜剝脫術(shù)、搭橋術(shù)和支架置入理論上開放動(dòng)脈可以改善腦血流但多數(shù)閉塞腦動(dòng)脈不能開通開通后可產(chǎn)生過度關(guān)注損傷2個(gè)前瞻性隊(duì)列研究顯示CEA安全有效目前尚無前瞻性對照研究證據(jù)JVascSurg2012;55:701.EurJVascEndovascSurg2009;37:279.JSurgEduc

2010;67:196.IntJStroke2012;7:321.第三十二頁，共39頁。SIP的治療—提升血壓提升血壓可以改善全腦灌注困惑：卒中入院時(shí)血壓較高和較低均預(yù)后差小樣本對照研究顯示苯腎上腺素可以改善進(jìn)展性腔梗預(yù)后苯腎上腺素組未增加不良反應(yīng)其它類型進(jìn)展性卒中呢？？？尚需更多臨床研究證實(shí)JNeurolSci2011;308:72第三十三頁，共39頁。SIP的治療—其它治療理論可行，尚無臨床研究證據(jù)可根據(jù)發(fā)病機(jī)制和經(jīng)驗(yàn)選擇擴(kuò)容治療抗炎治療亞低溫治療腦水腫治療中藥治療第三十四頁，共39頁。銀欣可拮抗PAF，抑制血小板聚集對照組：阿司匹林100mgqd治療組：阿司匹林100mgqd+銀杏酮酯分散片0.15gtid

入組患者均予常規(guī)穩(wěn)定斑塊、脫水等對癥支持治療銀杏酮酯分散片治療急性缺血性腦卒中有效性及安全性的臨床研究第三十五頁，共39頁。疏血通注射液治療急性進(jìn)展性腦卒中療效顯著臨床療效比較結(jié)論：2組總有效率采用卡方檢驗(yàn),χ2=4.57,P<0.05治療前后神經(jīng)功能缺損評分結(jié)論：與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.05。劉養(yǎng)鳳，中國人民解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，中國中醫(yī)藥信息雜志,2007，7：73-7