手術(shù)部（室）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范

XX省手術(shù)部（室）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范目錄TOC\o"1-1"\h\u1.范圍 22.規(guī)范性引用文件 23.術(shù)語和定義 34.醫(yī)院感染控制原則 45.環(huán)境控制 56.人員管理要求 87.無菌技術(shù)操作管理 108.預(yù)防性抗菌藥物使用 119.儀器設(shè)備管理 1110.物品管理 1211.手術(shù)器械管理 1312.醫(yī)療廢物管理 1313.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 13附錄A手術(shù)部（室）預(yù)防醫(yī)院感染基本制度 15附錄B 16附錄C手術(shù)部（室）儀器清潔消毒要求 171.范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院手術(shù)部（室）醫(yī)院感染控制原則、環(huán)境控制、人員管理要求、無菌技術(shù)操作管理、預(yù)防性抗菌藥物使用、儀器設(shè)備管理、物品管理、手術(shù)器械管理、醫(yī)療廢物管理、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與調(diào)查。本標準適用于各級各類醫(yī)院，其他設(shè)置手術(shù)部（室）的醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。2.規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB19083醫(yī)用防護口罩技術(shù)要求GB19193疫源地消毒總則GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50591潔凈室施工及驗收規(guī)范WS310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、WS/T638醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范YY/T0469醫(yī)用外科口罩技術(shù)要求3.術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1手術(shù)部（室）operatingsuite由手術(shù)間及其輔助用房組成，集中承擔(dān)醫(yī)院手術(shù)患者服務(wù)的獨立部門。3.2手術(shù)間operatingroom對患者實施手術(shù)操作的房間。3.2.1潔凈手術(shù)間cleanoperatingroom設(shè)置空氣凈化系統(tǒng)，達到GB50333要求的手術(shù)間。3.2.2隔離手術(shù)間isolatedoperatingroom實施污染手術(shù)或為傳染性、感染性疾病患者手術(shù)的房間。3.2.3負壓手術(shù)間negative-pressureoperatingroom設(shè)獨立空氣凈化系統(tǒng)，室內(nèi)空氣靜壓低于相鄰相通環(huán)境空氣靜壓，實施空氣或呼吸道傳播性疾病手術(shù)的房間。3.2.4普通手術(shù)間generaloperatingroom未設(shè)置空氣凈化系統(tǒng)，室內(nèi)空氣采用其它清潔消毒方法，衛(wèi)生指標應(yīng)達到我國GB15982要求的房間。3.3限制區(qū)restrictedarea為維持手術(shù)區(qū)域較高的環(huán)境衛(wèi)生潔凈程度，對人流、物流的進入進行嚴格限制的區(qū)域，包括手術(shù)間、刷手區(qū)和無菌物品存放間等。3.4半限制區(qū)semi-restrictedarea為維持手術(shù)區(qū)域一定的環(huán)境衛(wèi)生潔凈程度，對人流、物流進行限制的區(qū)域，包括術(shù)前準備間、器械間和麻醉恢復(fù)間。3.5非限制區(qū)non-restrictedarea無特殊潔凈度要求的工作區(qū)域，包括辦公區(qū)、休息區(qū)、更衣區(qū)和患者準備區(qū)（間）。3.6外科手消毒surgicalhandwashing外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑常具有持續(xù)抗菌活性。3.7外科手消毒劑surgicalhandantisepticagent用于外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員手部皮膚消毒，以減少手部皮膚常居菌和清除暫居菌的消毒劑，包括沖洗型和免沖洗型。4.醫(yī)院感染控制原則4.1醫(yī)院手術(shù)部（室）應(yīng)集中設(shè)置和管理。4.2醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)部（室）預(yù)防醫(yī)院感染基本制度，具體見附錄A。4.3手術(shù)部（室）建筑布局應(yīng)符合國家的相關(guān)標準，滿足醫(yī)院感染控制的要求。4.4二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)隔離手術(shù)間或負壓手術(shù)間，其他醫(yī)院參照執(zhí)行。4.5根據(jù)手術(shù)部（室）潔凈等級與感染風(fēng)險合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺次。4.6對特殊感染性疾病和急診患者施行手術(shù)前，臨床科室應(yīng)通知手術(shù)部（室）做好相應(yīng)的隔離準備。4.7具備開展關(guān)節(jié)置換和器官移植等手術(shù)的醫(yī)院，手術(shù)應(yīng)在Ⅰ級潔凈手術(shù)間進行。4.8手術(shù)部（室）的建設(shè)應(yīng)納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，使之與本單位的建設(shè)規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)，將手術(shù)部（室）的管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全。5.環(huán)境控制5.1建筑布局要求5.1.1手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)置在獨立區(qū)域，與臨床手術(shù)科室相鄰，與重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、病理科、消毒供應(yīng)中心、血庫等部門間路徑便捷；出入路線應(yīng)符合潔污分開、醫(yī)患分開的原則，醫(yī)護人員、患者、污物通道分別設(shè)置，互不交叉，滿足感染控制的要求。5.1.2根據(jù)醫(yī)院感染控制要求，手術(shù)部（室）應(yīng)分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。5.1.3醫(yī)院應(yīng)根據(jù)規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)需求，設(shè)置普通手術(shù)間或（和）潔凈手術(shù)間。5.1.4普通手術(shù)間墻面應(yīng)平整，應(yīng)采用防潮、防霉、不積塵、不產(chǎn)塵、耐腐蝕、易清潔的材料；地面應(yīng)平整、防水，采用耐磨、耐腐蝕、易清潔、淺色材料，不應(yīng)有開放的地漏；吊頂不應(yīng)采用多縫的石膏板；門窗密閉性好。5.1.5潔凈手術(shù)間的建筑設(shè)施應(yīng)符合GB50333要求。5.1.6隔離手術(shù)間（或負壓手術(shù)間）宜在手術(shù)部（室）的一端，自成區(qū)域，并設(shè)緩沖間。5.1.7非凈化的隔離手術(shù)間與復(fù)蘇室應(yīng)配備人機共存的空氣消毒設(shè)備。5.1.8每個手術(shù)間應(yīng)只設(shè)1張手術(shù)床，凈使用面積應(yīng)符合功能要求≥20m2。5.1.9醫(yī)院手術(shù)間的電腦終端宜使用觸摸屏。5.1.10配備外科洗手設(shè)施，應(yīng)布局合理，至少3個手術(shù)間應(yīng)設(shè)1個外科洗手設(shè)施，滿足醫(yī)護人員工作需要，水龍頭數(shù)量大于等于手術(shù)間，下水管道宜采用密封U型管，其他應(yīng)符合WS/T313要求，洗手設(shè)施不應(yīng)它用。5.2物體表面的清潔消毒5.2.1應(yīng)采取濕式清潔消毒方法。5.2.2清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域應(yīng)分開使用、顏色標記，用后清洗消毒干燥存放。5.2.3每天手術(shù)開始前30min宜對手術(shù)間所有物體表面、環(huán)境進行清潔。手術(shù)中發(fā)生可見污染或疑似污染時應(yīng)立即進行清潔與消毒。需連臺手術(shù)時應(yīng)對手術(shù)臺及周邊至少1m～1.5m范圍的物體表面進行清潔消毒。5.2.4手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對手術(shù)間所有物體表面、環(huán)境進行終末清潔消毒。（可除外2米以上的墻面、天花板）5.2.5每周應(yīng)對手術(shù)間的物面和設(shè)施進行全面的清潔消毒。手術(shù)部（室）的清潔與消毒基本要求具體見附錄B。5.2.6突發(fā)原因不明的傳染性及特殊感染性疾病患者手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)進行終末消毒，普通手術(shù)間消毒后通風(fēng)時間≥30min；潔凈手術(shù)間自凈時間≥30min。5.3空氣污染控制5.3.1手術(shù)進行中手術(shù)間的門應(yīng)保持關(guān)閉。5.3.2普通手術(shù)間空調(diào)系統(tǒng)的新風(fēng)口與回風(fēng)口應(yīng)采取防止管道污染的有效措施。對有外窗的普通手術(shù)間每天手術(shù)結(jié)束后，可采用自然通風(fēng)換氣，通風(fēng)后進行物體表面清潔消毒。5.3.3潔凈手術(shù)部（室）各功能區(qū)域的空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)獨立設(shè)置，潔凈手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)符合GB50333的要求，負壓手術(shù)間應(yīng)采用獨立空氣凈化系統(tǒng)。5.3.4潔凈手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)的日常管理和維護應(yīng)由專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)，遵循設(shè)備的使用說明進行保養(yǎng)與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。5.3.4.1空氣處理機組、新風(fēng)機組應(yīng)定期檢查，保持清潔。5.3.4.2新風(fēng)機組粗效濾網(wǎng)宜每2天清潔一次；粗效過濾器宜1月～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。5.3.4.3末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設(shè)計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。5.3.4.4排風(fēng)機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。5.3.4.5定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，應(yīng)每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。5.3.4.6應(yīng)于每天第1臺手術(shù)前30min正常開啟空氣凈化裝置，環(huán)境參數(shù)應(yīng)達到GB50333要求；每天術(shù)前應(yīng)記錄潔凈手術(shù)間的靜壓差、溫度、濕度；連臺手術(shù)按5.2.3的要求進行物體表面清潔消毒后自凈，自凈時間：Ⅰ級潔凈手術(shù)間≥10min，Ⅱ、Ⅲ級潔凈手術(shù)間≥20min，Ⅳ級潔凈手術(shù)間≥30min；每天手術(shù)結(jié)束清潔消毒后，空氣凈化系統(tǒng)需繼續(xù)運行30min。6.人員管理要求6.1人員管理要求6.1.1手術(shù)部（室）人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。6.1.2醫(yī)護人員、工勤人員應(yīng)定期接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)并進行考核。6.1.3手術(shù)部（室）應(yīng)當嚴格限制非手術(shù)人員的進入。宜在滿足手術(shù)基本需要的情況下控制手術(shù)間人數(shù)，每個手術(shù)間觀摩人員≦3人。手術(shù)中應(yīng)避免人員頻繁走動和隨意出入手術(shù)間。6.2著裝要求6.2.1工作人員不應(yīng)佩戴手表、手機等飾品和物品進入手術(shù)間，應(yīng)規(guī)范著裝。進入手術(shù)間的工作人員應(yīng)佩戴一次性醫(yī)用外科口罩、帽子或無菌帽子。6.2.2離開手術(shù)部（室）時應(yīng)將刷手服、鞋、帽等專用物品脫下并置于指定位置。及時清洗、消毒或滅菌。6.2.3手術(shù)部（室）人員臨時外出時應(yīng)更換鞋和外出衣。6.3醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護6.3.1手術(shù)部（室）應(yīng)當加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。防護用品符合YY/T0506.2的要求。6.3.2手術(shù)人員使用的醫(yī)用外科口罩，應(yīng)符合YY/T0469的要求。進行空氣傳播性疾病患者的手術(shù)，如開放性肺結(jié)核或產(chǎn)生氣溶膠及大量煙霧的手術(shù)時，應(yīng)佩戴一次性醫(yī)用防護口罩并符合GB19083的要，必要時戴防護眼鏡或防護面罩。6.3.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期體檢及進行相應(yīng)的免疫接種。6.3.4醫(yī)務(wù)人員參加特殊感染性疾病患者手術(shù)后或刷手服被血液體液污染時，應(yīng)及時沐浴并重新更換刷手服，方可進行下1臺手術(shù)。6.3.5手術(shù)部（室）宜使用有安全防護裝置的手術(shù)器械、注射器具及其它安全輔助工具。6.3.6醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作方法，遵守操作規(guī)程。7.無菌技術(shù)操作管理7.1嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和外科手消毒規(guī)范。7.2無菌區(qū)范圍及無菌器械臺的鋪設(shè)符合要求。手術(shù)中如懷疑無菌區(qū)有污染應(yīng)加蓋無菌單。鋪設(shè)無菌器械臺超過4h未用應(yīng)視為污染需重新更換。7.3手術(shù)器械、器具與用品應(yīng)一人一用一滅菌，其中無菌持物鉗及容器使用超過4h應(yīng)視為污染應(yīng)重新更換。7.4麻醉給藥時，應(yīng)將藥品盛放于治療盤內(nèi)，治療盤應(yīng)固定手術(shù)間使用，定期清潔、消毒或滅菌。7.5操作管理要求如下：7.5.1手術(shù)區(qū)皮膚消毒應(yīng)以清潔手術(shù)切口為中心由內(nèi)向外15cm～20cm，感染切口應(yīng)由外向內(nèi)。7.5.2手術(shù)過程中需更換手術(shù)衣時，應(yīng)先脫手術(shù)衣再脫手套，更換手套前，宜先進行手消毒；疑手套破損時，應(yīng)及時更換，手套破損浸入體液時，應(yīng)先進行手消毒后再更換。7.5.3手術(shù)中對無菌物品的安全性有疑問時，應(yīng)及時進行更換；使用的無菌溶液，應(yīng)一人一用。7.5.4術(shù)中應(yīng)保持器械臺干燥，傳遞無菌器械時應(yīng)避開術(shù)野，術(shù)者不應(yīng)自行拿取或從背后傳遞。7.5.5手術(shù)臺上接觸過與外界相通的空腔臟器或其他污染部位的器械、物品視為污染，應(yīng)單獨放置。8.預(yù)防性抗菌藥物使用8.1預(yù)防手術(shù)切口感染的抗菌藥物應(yīng)按手術(shù)類別、指征及可能引起手術(shù)部位感染的致病菌選擇使用，符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）8.2常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時間不應(yīng)超過24h。8.3清潔手術(shù)宜在術(shù)前0.5h～1h或麻醉開始前給藥，如果手術(shù)時間＞3h，或失血量＞1500mL，可在術(shù)中給予第2劑。9.儀器設(shè)備管理9.1手術(shù)部（室）使用的儀器設(shè)備清洗、消毒、滅菌方法應(yīng)參照產(chǎn)品使用說明。9.2儀器設(shè)備應(yīng)去除外包裝、徹底清潔后方可進入手術(shù)部（室），每次使用后應(yīng)檢查調(diào)試并徹底清潔擦拭或消毒，具體操作見附錄C。9.3C型臂主機及顯示器均應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)。C型臂、顯微鏡等設(shè)備跨越無菌區(qū)部分應(yīng)使用無菌罩，術(shù)中污染時應(yīng)及時清潔消毒并覆以無菌巾。9.4直接與患者接觸的設(shè)備管路及附件的清洗、消毒應(yīng)遵循WS310.2的規(guī)定。9.5喉鏡、硬鏡、可視軟鏡、光棒、纖維支氣管鏡的清潔消毒處理，應(yīng)參照生產(chǎn)廠家提供的方法，至少應(yīng)達到高水平消毒。儲存應(yīng)符合國家的相關(guān)標準。9.6有條件的醫(yī)院麻醉機應(yīng)采用麻醉機內(nèi)部回路消毒機消毒，具體方法應(yīng)按廠家提供的說明書進行消毒。對于急診，特殊傳染性疾病的患者用后應(yīng)及時消毒。10.物品管理10.1手術(shù)部（室）應(yīng)嚴格管理所用物品。10.2滅菌物品應(yīng)存放及有效期應(yīng)符合WS310.2的規(guī)定，滅菌物品與其它物品應(yīng)分開放置，按照消毒滅菌有效期的先后順序依次擺放和使用，應(yīng)專人管理。10.3一次性使用物品應(yīng)在限制區(qū)外去除外層包裝。10.4一次性使用的無菌醫(yī)療物品（含植入物）應(yīng)一次性使用。10.5無菌物品一人一用，手術(shù)開始后，擺放到各手術(shù)臺上的無菌物品不應(yīng)與其他手術(shù)交叉使用。10.6重復(fù)使用物品的清洗消毒和滅菌應(yīng)執(zhí)行消毒供應(yīng)管理的規(guī)定。10.7重復(fù)使用的布類物品，使用后應(yīng)裝入防滲漏的污衣袋中送洗衣部清洗與消毒。10.8手術(shù)部（室）所使用的消毒劑應(yīng)合法有效，并在有效期內(nèi)使用。使用方法應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品說明書，專人配置管理，并于其他藥品分開放置。使用中的消毒劑依據(jù)WS/T367中的要求進行有效濃度的監(jiān)測并記錄。10.9體位用品，直接接觸病人的應(yīng)一人一用一清潔消毒，不直接接觸病人的應(yīng)一天一用一清潔消毒11.手術(shù)器械管理11.1手術(shù)器械應(yīng)分類進行管理。11.2重復(fù)使用的手術(shù)器械（含外來器械）、器具及物品的清洗消毒執(zhí)行WS310.1、WS310.2、WS310.3的規(guī)定。12.醫(yī)療廢物管理12.1醫(yī)療廢物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。12.2醫(yī)療廢物應(yīng)由專用通道或其它封閉隔離方式運送。12.3病理廢物應(yīng)裝入防滲透的醫(yī)療廢物袋，并按要求標識。12.4醫(yī)院具備污水集中處理系統(tǒng)，液體廢物可直接排放；無污水集中處理系統(tǒng)的醫(yī)院，應(yīng)參照GB19193進行處理。13.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測13.1常規(guī)監(jiān)測13.1.1每日晨間由專人監(jiān)測手術(shù)間溫度、相對濕度等（潔凈手術(shù)間靜壓差）并記錄。13.1.2術(shù)前（包括接臺手術(shù)）由專人檢查手術(shù)間、輔助間、內(nèi)走廊環(huán)境，包括地面、臺面、墻壁是否清潔，物品設(shè)備是否有序。13.1.3每季度對手術(shù)間、空氣、物表、工作人員的手進行衛(wèi)生學(xué)效果監(jiān)測，1年內(nèi)至少對所有術(shù)間抽查監(jiān)測一次，若衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不符合國家標準或懷疑術(shù)后患者感染與手術(shù)室環(huán)境相關(guān)應(yīng)及時監(jiān)測。13.2普通手術(shù)間監(jiān)測每周由專人監(jiān)測空調(diào)裝置的進風(fēng)口、回風(fēng)口的清潔狀態(tài)并記錄。13.3潔凈手術(shù)部（室）監(jiān)測13.3.1潔凈手術(shù)部（室）在建設(shè)竣工后應(yīng)按照GB50333（2013）標準進行工程驗收。13.3.2潔凈手術(shù)部（室）的空氣凈化系統(tǒng)除常規(guī)監(jiān)測外，高效過濾器更換后應(yīng)由有資質(zhì)的質(zhì)檢部門對相關(guān)指標性能評價，并出具檢測報告。13.3.3空氣凈化系統(tǒng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標監(jiān)測應(yīng)在物體表面擦拭清潔消毒后進行，不應(yīng)對室內(nèi)空氣消毒。

附錄A

手術(shù)部（室）預(yù)防醫(yī)院感染基本制度A.1手術(shù)部（室）醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度。A.2手術(shù)部（室）無菌技術(shù)操作制度。A.3手術(shù)人員手衛(wèi)生制度。A.4手術(shù)人員感染控制基本知識培訓(xùn)制度。A.5手術(shù)部（室）醫(yī)院預(yù)防感染相關(guān)制度，包括參觀與外來人員管理制度；更衣制度；醫(yī)護人員職業(yè)安全制度；手術(shù)部（室）清潔消毒與隔離制度；手術(shù)室儀器設(shè)備管理制度；手術(shù)器械管理制度；外來器械管理制度；感染手術(shù)的管理制度；手術(shù)室日常清潔管理制度；手術(shù)室環(huán)境清潔消毒效果監(jiān)測制度；手術(shù)敷料管理制度；接送手術(shù)患者制度；手術(shù)室無菌物品管理制度；一次性物品管理制度；病理標本送檢制度；醫(yī)療廢物管理制度；腔鏡器械管理制度等。A.6潔凈系統(tǒng)管理制度和空調(diào)凈化設(shè)備過濾器阻力和空調(diào)器積水盤清潔度的日常監(jiān)測記錄制度等。A.7麻醉科預(yù)防醫(yī)院感染基本制度，包括醫(yī)院感染控制基本知識培訓(xùn)制度；清潔消毒制度；無菌物品的使用管理制度；可重復(fù)使用物品管理制度；PACU消毒隔離制度；醫(yī)療廢物管理制度；麻醉機的