各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院血液透析技術(shù)管理規(guī)范

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院血液透析技術(shù)管理規(guī)范為了規(guī)范本省血液透析技術(shù)的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展血液透析治療的最低要求。血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流等技術(shù)參照本規(guī)范執(zhí)行。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展血液透析技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)。（二）有衛(wèi)健行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的腎內(nèi)科、檢驗(yàn)科、放射科等（也可委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)檢查檢驗(yàn)任務(wù)）。（三）血液透析室（中心）應(yīng)具備透析治療間、水處理間、治療室、候診室、庫(kù)房、污染處理區(qū)等基本功能區(qū)域；應(yīng)有符合規(guī)格的透析機(jī)、水處理裝置及搶救的基本設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等）。（四）血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開(kāi)展血液透析質(zhì)量管理相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴(yán)格的接診制度，實(shí)行患者實(shí)名制管理，建立并執(zhí)行感染控制措施、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測(cè)制度、設(shè)備檢查及維修制度及病歷檔案管理等制度。定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二、人員基本要求血液透析室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過(guò)血透專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。（一）醫(yī)師1.血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng)設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，應(yīng)由腎臟病專業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人員負(fù)責(zé)，由具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師從事血液凈化室（中心）的日常醫(yī)療工作。三級(jí)醫(yī)院血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。血液透析室負(fù)責(zé)人必須具備透析專業(yè)知識(shí)和血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。2.從事長(zhǎng)期血管通路建立手術(shù)必須由二級(jí)與以上醫(yī)院，具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行。（二）護(hù)士血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng)配備護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士組長(zhǎng)）和護(hù)士。護(hù)士的配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和病人的數(shù)量及透析環(huán)境等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及感染控制措施；執(zhí)行透析醫(yī)囑；熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視病人，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，認(rèn)真做好透析記錄。（三）工程技術(shù)人員1.20臺(tái)透析機(jī)以上的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員1名。20臺(tái)透析機(jī)以下的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。2.工程技術(shù)人員需要具有中專及以上學(xué)歷。3.技師應(yīng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)和保養(yǎng)；負(fù)責(zé)定期進(jìn)行透析用水及透析液相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。（四）血透室的工勤人員需經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，并記錄培訓(xùn)資料檔案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室負(fù)責(zé)人對(duì)血透室工勤人員的培訓(xùn)和資格負(fù)責(zé)。三、技術(shù)管理基本要求（一）血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守血液透析技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握血液透析技術(shù)的適應(yīng)癥與相對(duì)禁忌癥。（二）血液透析治療的質(zhì)量要求1.血液透析規(guī)范操作：血液透析治療應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，以及《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。2.血液透析室醫(yī)師負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者透析治療方案，評(píng)估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。3.血液透析室護(hù)士協(xié)助醫(yī)師實(shí)施患者透析治療方案，觀察患者情況及機(jī)器運(yùn)行狀況，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度、消毒隔離制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。4.血液透析室技師負(fù)責(zé)透析設(shè)備日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期進(jìn)行透析用水及透析液的監(jiān)測(cè)，確保其符合質(zhì)量要求。5.制訂嚴(yán)格的接診制度，血液透析患者應(yīng)實(shí)行實(shí)名制管理，建立完整的病歷記錄，加強(qiáng)血液透析患者的信息化管理。（三）設(shè)備耗材基本要求透析室（中心）使用的水處理裝置、血液透析機(jī)、透析器、血液灌流器、血漿分離器、透析管路、動(dòng)脈XX脈穿刺針等應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的關(guān)于《心血管植入物和人工器官血液透析器、血液透析濾過(guò)器、血液濾過(guò)器和血液濃縮器》行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。應(yīng)為透析設(shè)備建立檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。（四）透析用水和透析液的管理要求透析室（中心）使用的透析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析和相關(guān)治療用水》的要求，透析液和透析粉按照中華人民共和國(guó)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析濃縮液/干粉》的要求進(jìn)行管理。建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全（五）血液透析器復(fù)用的管理要求經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。乙肝、丙肝、艾滋病病毒感染病人不得復(fù)用透析器。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器應(yīng)當(dāng)遵照衛(wèi)健委委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的“血液透析器復(fù)用操作規(guī)范”進(jìn)行操作。（六）血液透析室（中心）感染控制的管理要求血液透析工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室（中心）感染控制制度和規(guī)范，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范的要求。1.血液透析室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本要求。2.每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。3.定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。4.對(duì)乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染病人應(yīng)當(dāng)分區(qū)、分機(jī)器進(jìn)行隔離透析，配備專門(mén)的透析操作用品車(chē)，護(hù)理人員相對(duì)固定。制定嚴(yán)格的接診制度。新血液透析患者要認(rèn)真詢問(wèn)病史，進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。每半年復(fù)查一次。對(duì)于HbsAg、HbsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。5.醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。6.透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。廢棄的一次性物品應(yīng)進(jìn)行登記、毀形及焚燒處理。7.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析原因并進(jìn)行改進(jìn)；存在嚴(yán)重隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進(jìn)行整改。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。四、培訓(xùn)管理要求（一）擬開(kāi)展血液透析技術(shù)的人員1.擬開(kāi)展血液透析技術(shù)的醫(yī)師（1）應(yīng)當(dāng)具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》。（2）應(yīng)當(dāng)接受至少6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于30例腎臟疾病和50例尿毒癥病例的臨床管理，并參與不少于20例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格。（3）擬從事長(zhǎng)期性中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于60例的中心靜脈置管術(shù)的助手工作（其中長(zhǎng)期性中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)不少于10例），與不少于30例動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格。2.擬開(kāi)展血液透析技術(shù)的護(hù)士（1）應(yīng)當(dāng)具有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》。（2）應(yīng)當(dāng)接受至少3個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于100例次血透的管理和不少于300例次血透的獨(dú)立管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于100例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于50例次。（二）培訓(xùn)基地要求1.培訓(xùn)基地條件（1）綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，具備衛(wèi)健行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的腎臟內(nèi)科診療科目，符合血液透析技術(shù)管理規(guī)范要求。（2）腎臟內(nèi)科床位不少于40張，具備血液透析技術(shù)臨床應(yīng)用能力，血液透析機(jī)不少于30臺(tái)，每年維持血透患者不少于100例，血透例次不少于15000例次，建立血液透析導(dǎo)管不少于60例，建立動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺不少于50例。（3）至少3名具有血液透析技術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中至少1名為主任醫(yī)師。（4）具備開(kāi)展血液透析培訓(xùn)工作相適應(yīng)