1例EcmO聯(lián)合CRRT治療心臟移植術后患者的護理

1例EcmO結合CRRT治療心臟移植術后患者的護理〔〕:

摘要：心臟移植是唯一被證實對終末期心力衰竭有效的外科治療方法【1】，本文通過報道一例EcmO結合CRRT治療心臟移植術后患者的護理經(jīng)歷，為今后的EcmO結合CRRT技術在治療急危重癥患者應用中提供護理方法及思路。

關鍵詞：EcmO；CRRT；心臟移植；護理

本文引用格式：曾瑩瑩.1例EcmO結合CRRT治療心臟移植術后患者的護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(88):221+236.

0引言

體外膜肺氧合〔extracorporealmembraneoxygenation，ECMO〕是一種呼吸循環(huán)支持技術，將靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺〔氧合器〕氧合后再經(jīng)動脈或靜脈輸回，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間【2】。連續(xù)腎臟替代療法〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕即為每日持續(xù)24小時開展的一種體外血液凈化措施，以便于將受損腎功能取代【3】。2022年2月本科室收治的一例心臟移植術后患者，應用EcmO結合CRRT輔助治療病情逐漸好轉，患者成功轉出，現(xiàn)將護理總結如下。

1病例介紹

患者男性，64歲，在全麻下行"體外循環(huán)下心臟移植術";，術中給予患者建立VA-EcmO支持，術后轉入ICU。患者意識為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，HR:90次/分，SPO2:100%，RR：12次/分，ABP：80/75mmHg，相關檢查指標，血常規(guī)：WBC:19.12x109/L，PLT:56x109/L，凝血四項：凝血酶原時間：14.5秒，凝血酶原標準化值：1.32，凝血酶原時間活動度：69%，活化局部凝血活酶時間：47.3秒，心功能檢查：高敏肌鈣蛋白I：12957.1pg/mL，肌酸激酶同工酶：13.4ng/mL，心肌紅蛋白：1194.6ng/mL，術后10h后傷口引流管引流量增多，血壓維持在77/70mmHg，去甲腎上腺素34-56g/min維持血壓?；颊咭蛐g后第1天尿量少為90mL，同時合并代謝性酸中毒，給予CRRT治療。術后第2天床邊心臟彩超示右心房未顯示，同日行CT檢查及食道鏡檢查，術后第3天因右心房填塞，行胸部傷口清創(chuàng)術后并擺放引流管，術后第9天拔出氣管插管，拔管后2日因氧飽和度持續(xù)下降予以氣管插管，行纖支鏡治療，術后第12天撤除VA-EcmO支持，術后第14天行經(jīng)皮氣管切開術機械通氣，術后第16天，脫離呼吸機，自主呼吸，連續(xù)CRRT治療，術后第25天后，患者轉回病房。

2護理方法

2.1EcmO的護理

2.1.1抗凝的管理：EcmO患者采用的是全身肝素抗凝，肝素12500IU+0.9%NS50mL配泵使用，每兩小時復查ACT，每四個小時復查APTT，在EcmO治療期間維持ACT在140-160s，盡量減少有創(chuàng)的穿刺操作，減少患者出血的風險。

2.1.2管路的管理：我科常規(guī)使用3M膠布采用高舉平臺法的方式固定，管路下給予棉墊減壓，以免造成皮膚的機械性壓瘡，膠布與管路的接觸面積應較大，預留出適宜的活動范圍，對于VA-EcmO的反向灌注管，采用波浪形的方式固定，預留一局部長度，以此方法可以有效的固定管路。

2.1.3EcmO結合CRRT的護理：當EcmO與CRRT相連，CRRT動脈端連接在膜肺之后，而靜脈端連接膜肺之前，泵和膜肺之間存在宏大負壓，易發(fā)生壓力報警。因為CRRT機器使用過程中壓力值完全改變，動脈壓會由負壓改為正壓，靜脈壓也會變高【4】，因此在CRRT準備階段應設置好各參數(shù)，以免壓力報警導致機器停轉從而導致機器凝血下機?；颊咴谶M展CRRT的過程中并不理想，機器運轉時間平均時間不超過24小時，下機原因為靜脈壺或者濾器凝血，CRRT小組組織會診討論，采取全身肝素抗凝與枸櫞酸體外抗凝兩種方式相結合。選用的機型為費森尤斯ci-ca，為防止回輸端的鈣劑隨著血液進入膜肺內導致膜肺凝血，因此鈣劑經(jīng)中心靜脈回輸?shù)交颊唧w內，每兩小時復測患者體內及CRRT濾器后血氣，及時的調節(jié)患者鈣離子濃度，及血液酸堿度。在EcmO結合CRRT治療時要隨時觀察患者機器凝血情況，管路通暢，親密監(jiān)測跨膜壓，每班嚴密交接班。

2.1.4并發(fā)癥的監(jiān)測及護理：EcmO和CRRT常見的并發(fā)癥有空氣栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、低心排綜合征及感染等【5】。在機器連接患者之前，一定要嚴格及充分預充，將氣體排出管路外，機器報警時要嚴格檢查管路是否有氣泡，防止患者空氣栓塞?；颊邽閂A-EcmO形式，下肢出現(xiàn)壞死的風險增大，護理方面要做好下肢保暖工作，反向灌注管要妥善固定，謹防意外脫出，每4小時評估患者雙下肢足背動脈搏動。感染是心臟移植術后最常見的并發(fā)癥之一，術后感染也是心臟移植的重要研究領域之一。預防感染是確保手術成功，減少并發(fā)癥，進步患者生活質量和生存率的重要環(huán)節(jié)【6】，嚴格手衛(wèi)生，做好管路各個接頭及置換液透析液瓶口的消毒，每兩小時給予紫外線空氣消毒，每天至少用消毒濕巾擦拭床邊及周圍環(huán)境，減少感染的風險，加強患者營養(yǎng)支持，開放腸內營養(yǎng)，觀察患者腹脹及腹瀉情況。對患者進展保護性隔離，管理患者及接觸患者的人員必須將隔離衣及口罩帽子穿戴好后進入病室，親密觀察患者體溫、感染指標以及病原學結果變化。

2.2心臟術后常規(guī)護理。每小時記錄患者出入量，根據(jù)患者的出量來調節(jié)入量，以免造成患者循環(huán)負荷過重，定時擠捏心包縱膈引流管，保持通暢，當引流液顏色深時，要防止凝血塊堵塞引流管，引起心包填塞，經(jīng)常檢查接頭有無漏氣，如有異常及時報告醫(yī)生?；颊邆谳o料的觀察，如有滲液滲血及時更換傷口輔料。

2.3呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測及護理?；颊咴贓cmO治療期間給予充分的舒芬太尼鎮(zhèn)痛及咪達唑侖鎮(zhèn)靜，減少患者氧耗，給予呼吸機30%氧濃度，EcmO氧濃度40%-70%，氧流速2-6L/min，給予霧化吸入，做到有效吸痰，動作輕柔，加強翻身拍背的工作。

2.4循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測及護理?；颊咝g后循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，持續(xù)去甲腎上腺素泵入維持血壓，為防止患者血壓過大波動，采用雙通道使用去甲腎上腺素，保證血壓的穩(wěn)定?；颊咴谥委熎陂g，液體的入量及出量極大，容量管理對于心臟術后患者尤為重要，嚴密中心靜脈壓，動脈血壓監(jiān)測，尿量，出入量。

3結論

EcmO可以使得心臟術后重癥患者獲益，是進步心臟術后心肺衰竭生存率的一種有效支持手段。盡早評估，把握時機是EcmO成功的關鍵【7】。EcmO結合CRRT治療是一項操作復雜的技術，嚴密的監(jiān)測與精細化的護理，是患者的預后良好的關鍵，此項治療并發(fā)癥極多，我們要有預見性，隨著EcmO技術的不斷開展，護理人員應不斷總結經(jīng)歷，為患者提供更優(yōu)質的護理，進步患者的存活率與生命質量。

參考文獻

【1】楊亞.冠心病住院患者常用護理診斷、結局和措施的理論研究[D].南京中醫(yī)藥大學,2022:1-97.

【2】簡福霞,梁澤平,商璀,體外膜肺氧合技術結合連續(xù)性腎臟替代治療成功救治一例多器官功能障礙病的護理[J].全科護理2022,14(25):2692-2693.

【3】李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性爆發(fā)性心肌炎患者的護理[J].臨床護理雜志,2022,8(3):21-23.

【4】龔娜,王靜,楊瓊,等,無肝素法體外膜肺氧合結合連續(xù)腎臟替代療法搶救臟器功能衰竭患者的護理[J].護士進修雜志,2022,30(10):915-916.

【5】于小雅,王珊珊,林芳,等,1例EcmO結合CRRT治療慢性心功能不全急性加重患者的護理[J],實用臨床