神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期護(hù)理案例分析案例

神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期護(hù)理案例分析案例錢某某，男，38歲，主訴：頭暈、頭痛伴進(jìn)行性視力下降、肢體無力一月余?，F(xiàn)病史：患者一月前在外地打工無顯然誘因出現(xiàn)連續(xù)性頭暈、頭痛伴雙眼視力下降，同時伴有惡心、嘔吐。無發(fā)熱、四肢抽搐、意識障礙等。于2015年十月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行CT檢查示：鞍區(qū)占位，垂體腺瘤可能，未行相關(guān)治療，為求進(jìn)一步診斷至我院就診?；疾∫詠砘颊呔?、飲食、睡眠、體重可，二便無顯然變化。專科情況；一般狀況可，發(fā)育正常，神志清，查體合作，對答切題，步態(tài)正常，頭顱無增大，腦膜刺激征〔一〕。雙瞳等大等圓，光反射靈敏。角膜反射存在，雙眼視力下降，右眼1米數(shù)指困難，左眼1米數(shù)指正常，右側(cè)顳側(cè)偏盲，雙耳聽力粗測正常，雙側(cè)面部感覺正常對稱，張口無歪斜，伸舌居中，發(fā)音無聲嘶，吞咽無嗆咳，咽反射正常。聳肩轉(zhuǎn)頸有力。四肢活動好，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。診斷；鞍區(qū)占位病變，垂體腺瘤。一、圍手術(shù)期病人評估〔一〕術(shù)前評估患者術(shù)前神清、合作，生命體征平穩(wěn)，飲食、二便正常。已告知患者放松心情，必要時給艾司唑侖口服，以確保睡眠質(zhì)量。患者全身系統(tǒng)狀況優(yōu)良，輔助檢查CT、MRI、垂體激素水平檢查、皮質(zhì)醇激素水平檢查均已完善，患者對手術(shù)耐受程度好?；颊呒凹覍倌軌蚍e極配合治療，已充分了解手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥等，家人能夠積極支持患者。〔二〕 術(shù)中評估患者為擇期手術(shù)，擬定于2015年11月15日早八點(diǎn)，選擇層流手術(shù)間，手術(shù)間環(huán)境適宜，儀器設(shè)備完好?；颊呱袂?、合作，術(shù)前準(zhǔn)備完善，已帶入術(shù)中用藥及所必須器材。患者取仰臥位，切口為鼻中隔直切口，開通左上肢淺靜脈通路及深靜脈通路，皮膚完好。術(shù)中必須要物品均已盤點(diǎn)完畢，物品按必須擺放?；颊咝睦頎顩r優(yōu)良，生命體征平穩(wěn)。〔三〕 術(shù)后評估患者在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)占位切除術(shù)〞，手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房，切口為鼻中隔直切口。患者術(shù)后意識清楚，對答切題，GCS評分15分，四肢肌力5級，傷口位于雙側(cè)鼻腔，未放置引流管，雙側(cè)鼻腔填塞物固定，有少許滲液，患者皮膚完好，無壓紅。患者自訴傷口疼痛，可忍受，無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹及呃逆，術(shù)中留置尿管一根，通暢。術(shù)后患者心理狀況優(yōu)良，家屬能夠配合治療。二、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)〔一〕術(shù)前護(hù)理常規(guī)術(shù)前向患者及其家屬說明盡快完善CT、MRI等關(guān)鍵檢查，以備術(shù)前使用，交代特別抽血事項：皮質(zhì)醇激素檢查必須分三次抽取靜脈血，固按時間為下午四點(diǎn)，子夜零點(diǎn)及早上八點(diǎn)，叮囑病人在此時間內(nèi)留在病房，并取得病人的理解和合作。向患者介紹經(jīng)鼻蝶手術(shù)及其全麻的相關(guān)知識，并給病人及家屬發(fā)放全麻手術(shù)術(shù)前術(shù)后常規(guī)的宣揚(yáng)資料，幫助患者及家屬更好地了解有關(guān)垂體瘤及全麻手術(shù)的相關(guān)知識。向手術(shù)患者說明手術(shù)的重要性，術(shù)后可能會出現(xiàn)體溫升高、嘔吐、尿崩、腦脊液漏、電解質(zhì)失衡等狀況，使患者充分了解并能夠配合治療。術(shù)前一天做好患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，堅持個人衛(wèi)生，腹股溝區(qū)備皮，剃鼻毛，囑患者進(jìn)行床上便器訓(xùn)練。術(shù)前一天再次核對病人及其術(shù)中帶藥的內(nèi)容及信息，重新填寫患者手腕帶，以利于病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對。術(shù)后必須要填塞雙側(cè)鼻腔，因此雙側(cè)鼻腔不通暢，所以必須要術(shù)前進(jìn)行張口呼吸訓(xùn)練。教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化?；颊呤中g(shù)前一天清淡飲食，晚上十點(diǎn)以后不再進(jìn)食進(jìn)水?；颊吣軌驈?fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點(diǎn)，會正確進(jìn)行功能訓(xùn)練，情緒穩(wěn)定，術(shù)前一天晚上可入睡?！捕承g(shù)中護(hù)理常規(guī)常規(guī)檢查手術(shù)室環(huán)境、溫度均適宜，所有電源、儀器、接線板、吸引器等均處于工作狀態(tài)，儀器設(shè)備按規(guī)范化布局放置到位。使用兩種以上方法核對患者信息；手腕帶、病歷、病號服標(biāo)簽并詢問患者，評估患者意識清楚、合作，術(shù)前準(zhǔn)備充分，進(jìn)行記錄，通過交談緩解患者的緊張情緒。連接各種儀器，使其處于功能狀態(tài)，建立左上肢淺靜脈通路，留置尿管，并確保電刀負(fù)極板的安全放置。手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方核對手術(shù)病人身份。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成患者手術(shù)體位安置，取仰臥位，注意保護(hù)患者隱私。手術(shù)過程中給予手術(shù)患者必要的保溫措施。術(shù)中用藥由手術(shù)醫(yī)師依據(jù)必須要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，留下必要的人員共6人。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)病人的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)不適，配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師做好各種麻醉并發(fā)癥及緊急狀況的處置搶救工作。巡回護(hù)士與洗手護(hù)士按照物品盤點(diǎn)制度要求，在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢共同查對手術(shù)器械、敷料、縫針等物品數(shù)目，確保無誤并準(zhǔn)確記錄。術(shù)中添加及時如實記錄?；颊唠x開手術(shù)室前再次評估，確保其尿管通暢、固定，檢查傷口有無滲血，雙鼻腔填塞物是否固定，受壓皮膚完好?！踩承g(shù)后常規(guī)護(hù)理一般護(hù)理?！?〕病房護(hù)士與麻醉師及手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接，連接各種治療性管路，妥善固定尿管，堅持通暢。囑患者家屬拉起雙側(cè)床欄，防止患者墜床。囑患者取去枕平臥位，堅持6至8小時。觀察患者生命體征及病情變化并記錄，觀察患者是否出現(xiàn)舌后墜、痰液堵塞氣道等狀況，術(shù)后患者為一級護(hù)理，告病重，記錄每小時尿量及24小時出入量。落實患者基礎(chǔ)護(hù)理。飲食護(hù)理?；颊邽榉歉共渴中g(shù)，術(shù)后6到8小時后無惡心、嘔吐可先飲少量水，術(shù)后第一天可進(jìn)食流質(zhì)，以后逐步過渡到半流質(zhì)或普食，少食多餐，避免產(chǎn)氣食物。確?；颊咝g(shù)后寧靜休息及充足睡眠，指導(dǎo)患者早期活動利于增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。堅持尿管通暢，做好標(biāo)記并妥善固定，記錄每小時尿量，如每小時尿量大于250ml通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。觀察雙鼻腔填塞物有無滲血，假設(shè)發(fā)現(xiàn)鮮紅色血液，量多，提示可能有新鮮出血，馬上告知醫(yī)生處理。術(shù)后不適的護(hù)理。切口疼痛；患者術(shù)后自訴切口疼痛，可忍受，強(qiáng)化心理護(hù)理，堅持環(huán)境舒適、寧靜。必要時遵醫(yī)囑給復(fù)方氨林巴比妥一支肌肉注射。監(jiān)測患者體溫及伴隨癥狀，術(shù)后體溫在36.5到37攝氏度之間，無必須特別處理。術(shù)后患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆，囑患者假設(shè)有嘔吐應(yīng)頭偏向一側(cè)，堅持呼吸道通暢。觀察患者未出現(xiàn)腹脹等不適。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。切口出血：嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察患者雙側(cè)鼻腔填塞物有無繼續(xù)性滲血、滲液，注意填塞物是否固定，有無脫垂，囑患者不可操鼻，不可自行拔出或剪斷鼻腔填塞物。切口感染：術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)密止血、防止異物殘留，堅持傷口清潔，強(qiáng)化營養(yǎng)支持，加強(qiáng)患者抗感染能力，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。肺部感染：堅持病室適宜溫濕度，維持每日液體攝入量，給予霧化吸入TID。深靜脈血栓：激勵患者術(shù)后早期下床活動，臥床期間進(jìn)行肢體的主動和被動運(yùn)動。健康教育。告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，嚴(yán)格記錄每小時尿量及飲食、飲水量等，有異常及時通知。飲水可少量多次，血鈉偏低的患者可飲用部分淡鹽水，激勵相鄰?fù)±颊呓涣鞣窒斫?jīng)驗，如有疑問及時聯(lián)系主管醫(yī)生。三、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價術(shù)前護(hù)理質(zhì)量評價評估和觀察到位：患者病情，生活可以自理，神清，合作，飲食、睡眠、排便正常，無原發(fā)病。術(shù)前心理護(hù)理有效，患者焦慮減輕。向患者及家屬說明術(shù)前檢查的目的和注意事項，做好術(shù)前常規(guī)，如個人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域備皮、體位訓(xùn)練等。幫助患者了解了手術(shù)、麻醉相關(guān)知識，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況及配合方法，患者能正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點(diǎn)。依據(jù)手術(shù)必須要，做好身份識別標(biāo)記。在正確時間使用預(yù)防性抗生素?！捕?術(shù)中護(hù)理質(zhì)量評價手術(shù)間安排合適，手術(shù)輔助設(shè)備，如顯微鏡等器械。輔料準(zhǔn)備合適手術(shù)必須求，各類儀器擺放規(guī)范化。手術(shù)室人員數(shù)量已限制6人。運(yùn)用兩種以上方法〔手腕帶、病例、反問患者〕三方核對確認(rèn)患者身份，進(jìn)行患者手術(shù)信息核對。有效評估患者病情，患者能夠配合手術(shù)，情緒穩(wěn)定，患者帶入物品核對無誤。手術(shù)體位安排妥當(dāng)，靜脈通路、尿管通暢，負(fù)極板放置安全。巡回護(hù)士和洗手護(hù)士按照物品盤點(diǎn)制度落實到位。巡回護(hù)士密切觀察患者反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)不適，配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師做好各種工作，術(shù)中用藥、輸血核查到位。手術(shù)過程中給予患者必要的保暖措施，注意保護(hù)其隱私?！踩?術(shù)后護(hù)理質(zhì)量評價手術(shù)患者