血液透析患者高血壓的治療探討

血液透析患者高血壓的治療探討內(nèi)容透析患者高血壓的發(fā)生機制透析患者高血壓治療方法臨床診治體會1234透析患者高血壓流行病學調(diào)查透析患者高血壓流行病學調(diào)查國外資料，超過80%的血液透析患者合并高血壓,其中2/3以上的患者血壓沒有得到控制[1]。國內(nèi)44家醫(yī)院，血液透析患者中高血壓的比率達85%以上[2]。普通人群高血壓的患病率大約10%。

心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因中國透析患者死于心腦血管事件的比例達51%美國透析患者死于心腦血管事件的比例達48%全國透析移植登記報告(1999)USRDS2005在透析患者的主要死亡原因當中，心腦血管疾病排在第一位，占半數(shù)以上，不論是透析患者還是正常人群，高血壓是發(fā)生心腦血管疾病的重要因素。降壓治療，可能是減少心腦血管疾病的重要措施。2009Lancet薈萃分析：降壓治療顯著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡治療組對照組RR(95%CI)有利于對照心血管事件208/841287/838有利活性藥物治療1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)RR(95%CI)事件數(shù)/患者數(shù)0.5P值0.0090.0440.014對8項RCT、1679例患者、495例心血管事件進行薈萃分析，活性藥物治療組較對照組顯著降低血壓4.5/2.3mmHg我們來看一項于2009發(fā)表在柳葉刀上的大型薈萃分析，該分析對8項RCT、1679例患者、495例心血管事件進行薈萃分析，分析結果發(fā)現(xiàn)活性藥物治療組較對照組顯著降低血壓4.5/2.3mmHg，從而導致活性藥物治療組CV事件、CV死亡和全因死亡均顯著少于對照租。由此可知，降壓治療顯著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡。目前透析現(xiàn)狀全球透析患者逐年增加透析患者合并高血壓比例高心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件發(fā)生率和死亡率是普通人群的10~20倍透析患者新的治療需求控制高血壓保護心臟預防腦卒中血液透析患者控制血壓的重要性因此，根據(jù)上述流行病學研究數(shù)據(jù)，我們可以將目前透析現(xiàn)狀歸納出下面三個特點：首先，透析患者合并高血壓比例高；其次，透析患者合并心腦血管病比例高；每年大約有10%~20%透析患者死亡，心腦血管事件是透析患者主要死亡原因40%~50%。這就提出了透析患者新的治療需求：即控制高血壓、防治心臟及腦血管并發(fā)癥。因此，控制透析患者血壓=延長患者生存時間、降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量。透析患者高血壓發(fā)生機制水鈉潴留/容量負荷RAAS紊亂交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強血管活性物質(zhì)(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進-血管鈣化透析液中鈉離子/鈣離子濃度腎血管疾病和腎動脈狹窄EPO的副作用降壓藥物的清除降壓目標KDOQI&KDIGO:透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg(C)降壓達標率???透析患者高血壓治療策略透析患者血壓如何達標?透析患者干體重的限定很難確定，細胞外液的測量？限制鹽的攝入不容易掌握，長期間緩慢超濾不現(xiàn)實？降壓藥物的聯(lián)合應用噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑如圖所示常用的降壓藥組合有比如。其中鈣離子拮抗劑未必是效果最強的降壓藥，但他可以與大多數(shù)的降壓藥聯(lián)合使用，因此是透析患者最常用的降壓藥循證醫(yī)學資料強調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標慢性腎病高血壓患者，為了達到目標血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物需要聯(lián)合用藥方案2007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI

慢性腎病高血壓和降壓藥物指南常用降壓藥物CCBACEI/ARBβ-blockersα-blockers透析過程中藥物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisBBCAmolodipine2.5-10mgqdNoneNoneNifedipine30-90mgqdNoneNoneFelodipine5-10mgqdNoneNoneVerapamil180-360mgqdNoneNoneβ-blockersMetoprolol50-100mgbidNoneNoneAtenolol50-100mgqd50%25-50mgBisoprolol2.5-20mgqdNoneNoneα-blockersTerazosin1-20mgqdNoneNonePrazosin1-15mgbidNoneNone透析過程中藥物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisACEIBenazapril5-40mgqdNegligible5-10mgCaptopril12.5-50mgtid50%12.5-50mgEnalapril2.5-10mgq12h50%2.5-5mgFosinopril10mgqdNoneNoneARBValsartan80-320mgqdNoneNoneLosartan50-100mgqdNoneNoneTelmisartan40-80mgqdNoneNoneVasodilatorsNitroprusside0.25-0.8mg/kg/minivNoneNone此外，我們需要關注的另一個問題，這里列舉幾種常用降壓藥物的透析清除率。ACEI和BB都會不同程度的被透析清除，而鈣離子拮抗劑如氨氯地平等幾乎不被透析清除。因此當患者在治療期間出現(xiàn)明顯的血壓升高的時候，我們就必須考慮到透析對降壓藥物清除清除這個因素，并相應的調(diào)整他的降壓藥物臨床診治體會生活方式的調(diào)整：限鹽（鈉攝入量2-3g/d）、限水，限制透析間期體重增長<1kg/d透析充分，達到干體重：超濾量/透析頻率/透析時間/血容量監(jiān)測聯(lián)合用藥：CCB+BB+αB+AC