眩暈專(zhuān)家共識(shí)

眩暈專(zhuān)家共識(shí)眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)眩暈的病因診斷對(duì)眾多醫(yī)生而言，一直是個(gè)臨床難題。近年來(lái)，隨著理論普及和輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)眩暈已能確診神經(jīng)科、耳鼻喉科和內(nèi)科等眾多領(lǐng)域，有些病理生理等基礎(chǔ)問(wèn)題至今仍未能明確，部分眩暈的病因在理論上尚難明確，因此給臨床實(shí)踐帶來(lái)困難。此篇專(zhuān)家共識(shí)著眼于常見(jiàn)眩暈的規(guī)范化診療，同時(shí)盡可能地全面概括少見(jiàn)眩暈的臨床特點(diǎn)，此外，本文也將涉及部分頭暈的內(nèi)容。一、眩暈的概念和病因分類(lèi)眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)；頭暈指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感[2-3]。眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時(shí)兩者是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)。根據(jù)疾病發(fā)生的部位，眩暈往往分為周?chē)院椭袠行?，相?duì)而言，前者的發(fā)生率更高；頭暈既可以是上述疾病恢復(fù)期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周?chē)匝炚?30%～50%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎；中樞性眩暈占20%～30%；精神疾病和全身疾病相關(guān)性頭暈分別占15%～50%和5%～30%；尚有15%～25%暈原因不明[4-8。兒童眩暈與成人有一定的區(qū)別，但總體趨勢(shì)是：中樞性眩暈主要是外傷后眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈19%～49%；單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關(guān)性眩暈[9-12]。二、國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問(wèn)題目前的主要問(wèn)題是理論知識(shí)不足。首先表現(xiàn)在診斷方面，詢(xún)問(wèn)病史時(shí)缺乏針對(duì)性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等[13-14]，而70%～80%的眩暈是可以通過(guò)有效問(wèn)診而確診或明確方向的。針對(duì)眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評(píng)判水平等有待提高，如眼震電圖的檢查過(guò)程不夠規(guī)范；MRI檢查部位的針對(duì)性不強(qiáng)；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診。在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個(gè)本來(lái)認(rèn)識(shí)就模糊的疾病，例如：椎 -基底脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)地稱(chēng)之為“眩暈綜合征”。其次表現(xiàn)在治療方面。由于不了解前庭康復(fù)的重要性，長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)[15-16]；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過(guò)低等。三、常見(jiàn)眩暈的病因及診療建議后等完全不同。鑒于此，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變所造成的眩暈稱(chēng)為中樞性眩暈，反之，則稱(chēng)為周?chē)匝瀃17-18]。一中樞性眩暈大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。臨床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。需要強(qiáng)調(diào)的是，垂直性眼震、非共軛性眼震僅見(jiàn)于中樞性病變，無(wú)疲勞的位置性眼震常提示中樞性病變[13-14]。治療均需遵照腦血管病診治指南。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，磁共振彌散加權(quán)像 )描無(wú)新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT血管成像、磁共振血管威像(MRA)和數(shù)字減影血管造影椎基底動(dòng)脈有無(wú)狹窄。椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)VBI診斷過(guò)于泛濫，這已是大家的共識(shí)。但是否因此就能完全否定VBI這一名稱(chēng)，尚存在爭(zhēng)論[22-26]。有些學(xué)者否認(rèn)后顱窩腦組織的缺血狀態(tài)并主張取消VBI都缺少證據(jù)。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征：臨床表現(xiàn)往往為兩種情況。一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)，另一種為患側(cè)上肢無(wú)力、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和收縮壓較健側(cè)下降20mmHg(1mmHg=0.133kPa) 以上。超聲、TCD、CTA、MRA和DSA明確診斷。治療主要是介入或手術(shù)重建鎖骨下動(dòng)脈的正常血流。小腦或腦干梗死[8，13-14]：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺(jué)障礙等腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)，有時(shí)合并霍納征。影像學(xué)檢查，尤其是發(fā)病早期DWI掃描證實(shí)腦組織梗死?？梢?jiàn)于椎重度狹窄或閉塞，包括小腦后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈；有時(shí)也見(jiàn)于基底動(dòng)脈的深穿支病變。需要影像學(xué)檢查確定。小腦或腦干出血：輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈；需顱腦CT主，必要時(shí)需外科手術(shù)。確診斷，治療主要是外科手術(shù)。小腦或腦干腫瘤：主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈或頭暈發(fā)作。橋小腦角腫瘤：常見(jiàn)頭暈發(fā)作，可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)面部感覺(jué)障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。病理上常見(jiàn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤。感染或腹瀉等前驅(qū)感染史。除小腦和腦干損害的臨床表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)眩暈。腦脊液學(xué)檢查是主要的確診依據(jù)；根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，分別應(yīng)用抗病毒劑、抗生素或激素等?？蔀槲恢眯?，可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。診斷和治療參考NICE標(biāo)準(zhǔn)。顱頸交界區(qū)畸形：常見(jiàn)錐體束損害、小腦癥狀、后組腦神經(jīng)和高頸髓損害的表現(xiàn)，有時(shí)合并眩暈；瓦氏呼氣動(dòng)作有時(shí)可誘發(fā)眩暈。影像檢查是確診依據(jù)；需外科手術(shù)治療[13-14]。馬西平能造成可逆性小腦損害，長(zhǎng)期應(yīng)用苯妥英鈉可致小腦變性，長(zhǎng)期接觸汞、鉛、砷等重金屬可損害耳蝸、前庭器和小腦，有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果。常見(jiàn)的耳毒性藥物有：氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、紫霉素和磺胺類(lèi)等抗生素，順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等抗腫瘤藥，奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利尿劑，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。二甲胺四環(huán)素僅損害前庭，慶大霉素和鏈霉素的前庭毒性遠(yuǎn)大于其耳蝸毒性。眼震電圖描記法 (ENG)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前庭功能下降；聽(tīng)力檢查發(fā)現(xiàn)感音性耳聾。診斷建議：病史、體征和相關(guān)輔助檢查并排除其他病因。 (2)前庭功檢查和或)聽(tīng)力檢查可異常、也可正常。治療建議：停藥、脫離環(huán)境；雙側(cè)前庭功能損害者，可行前庭康復(fù)訓(xùn)練。其他少見(jiàn)的中樞性眩暈：包括以下幾種。偏頭痛性眩暈(migrainousvertigoMV)中相關(guān)的名稱(chēng)有前庭偏頭痛、偏頭痛相關(guān)性眩暈、良性復(fù)發(fā)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病等。確定的MV標(biāo)準(zhǔn)包括：①中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀，包括旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈、其他自身運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)和頭動(dòng)耐受不良(由于頭動(dòng)引起的不平衡感或自身、周?chē)矬w運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué))等。前庭癥狀的嚴(yán)重程度分為Ⅲ級(jí)：輕度為不干擾日?；顒?dòng)，中度為干擾但不限制日?；顒?dòng)，重度為限制日?；顒?dòng)。②符合國(guó)際頭痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛。③至少2次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)下列1樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他先兆。④排除其他病因?？赡艿腗V標(biāo)準(zhǔn)是：①中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀。②至少下列1項(xiàng)癥狀：符合HIS標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛，眩暈發(fā)作時(shí)的偏頭痛性伴隨癥狀，偏頭痛特異性的誘發(fā)因素例如特定的食物、睡眠不規(guī)律、內(nèi)分泌失調(diào) )、抗偏頭痛藥物治療有效。③排除其他病因。建議：診斷需依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)。癲癇性眩暈(epilepticvertigo)：臨床少見(jiàn)，國(guó)際分類(lèi)屬于局灶性癲癇，通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，發(fā)作與姿勢(shì)改變無(wú)關(guān)。能產(chǎn)生眩暈性癲癇的部床上以眩暈為主或僅僅表現(xiàn)為眩暈的癲癇實(shí)屬罕見(jiàn)；眩暈可是部分性癲癇、特別是顳葉癲癇的先兆癥狀[33-34]電。診斷建議：眩暈發(fā)作時(shí)，腦電圖上相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的異常放電。 (2)需除外其他原因。治療建議：按部分性癲癇發(fā)作用藥。頸性眩暈(cervicalvertigo)：目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法[35-36]現(xiàn)在頸部活動(dòng)后。③部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性。④頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出等。⑤多有頸部外傷史。⑥排除了其他原因。診斷依據(jù)：診斷需符合上述特征。治療建議：主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢(shì)、理療和局部封閉 外傷后眩暈(post-traumaticvertigo)：頭部外傷后出現(xiàn)的一過(guò)性自身旋轉(zhuǎn)感，有時(shí)為持久性的自身不穩(wěn)感。包括： (1)顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷：部分及顳骨的刀傷、槍傷同時(shí)損傷內(nèi)耳，如果患者能有幸從外傷中恢復(fù)，常遺留聽(tīng)力損害和眩暈。有些患者蘇醒后，可能僅有自身不穩(wěn)感和聽(tīng)力下降而無(wú)眩暈發(fā)作對(duì)癥治療為主，遺留永久性前庭功能損傷者，需試用前庭康復(fù)訓(xùn)練。(2)迷路震蕩(labyrinthineconcussion)：屬于周?chē)匝?。發(fā)生于內(nèi)耳受到暴力或振動(dòng)波沖擊后，表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的眩暈 有時(shí)可持續(xù)數(shù)周或更時(shí)間，常伴有聽(tīng)力下降和耳鳴，ENG顳骨和耳部影像學(xué)檢查無(wú)異常；治療主要是對(duì)癥和休息。二周?chē)匝災(zāi)X干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時(shí)可能伴聽(tīng)力障礙之外，患者沒(méi)有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。無(wú)聽(tīng)力障礙的周?chē)匝灒撼Ｒ?jiàn)疾病如下文描述，少見(jiàn)的疾病見(jiàn)表 1。上半規(guī)管雙側(cè)前庭變壓性眩特征 家族性前庭病裂綜合征 病 暈眩暈多有強(qiáng)聲振動(dòng)幻持續(xù)數(shù)分鐘；上半規(guī)管雙側(cè)前庭變壓性眩特征 家族性前庭病裂綜合征 病 暈眩暈多有強(qiáng)聲振動(dòng)幻持續(xù)數(shù)分鐘；飛行或潛特點(diǎn) 刺激誘發(fā)；中耳視、自身不

數(shù)年后出現(xiàn)不穩(wěn)感

水過(guò)程發(fā)生；壓力或顱內(nèi)壓 感，常發(fā)生在 和振動(dòng)幻視；常伴 眩暈常持續(xù)力改變可誘發(fā) 直線運(yùn)動(dòng)中 偏頭痛；有家族史 秒到數(shù)分鐘輔助檢查ENGMRI或CT

- + + -+ - - -診斷 病史和

ENG

病史和

病史和ENG 病史治療 手

前庭康復(fù)

乙酰唑胺和前庭康復(fù)

咽鼓管或中耳無(wú)異常者無(wú)需治療注：指結(jié)果陽(yáng)性或具有較高的診斷價(jià)值；指結(jié)果陰性或者指該檢查方法沒(méi)有診斷價(jià)值良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管所致。 85%～90%的異位耳石發(fā)生于后半規(guī)管，5%～15%見(jiàn)于水平半規(guī)管。臨床上絕大多數(shù)BPPV屬于“管結(jié)石型”，其特點(diǎn)為：(1發(fā)作性眩暈出現(xiàn)于頭位變動(dòng)過(guò)程中； (2)Dix-Hallpike或Rolltest等檢查可同時(shí)誘發(fā)眩暈和眼震，頭位變動(dòng)與眩暈發(fā)作及眼震之間存在的潛伏期，誘發(fā)的眩暈和眼震一般持續(xù)在 1min之內(nèi)、表現(xiàn)為“由弱漸強(qiáng)再逐漸弱”；患者由臥位坐起時(shí)，常出現(xiàn)“反向眼震” [42。極少部分BPPV屬于“嵴帽結(jié)石型”，與“管結(jié)石型”區(qū)別在于：前者成的所謂中樞性位置性眩暈，與“壺腹嵴耳石”癥類(lèi)似，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真體檢，必要時(shí)行神經(jīng)影像檢查[43]。美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)診斷指南不提倡“主觀性BPPV但臨床實(shí)踐中確有為數(shù)不少患者，病史表現(xiàn)為典型的BPPV，但Dix-HaUpike檢查未誘發(fā)出眩暈和眼震，其原因可能與檢查的時(shí)機(jī)以及異位耳石的數(shù)目有關(guān)，只要排除了中樞性原因，就可試行Epley或Seraont手法復(fù)位治療[42，44-47]。診斷依據(jù)：眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)。眩暈一般持續(xù)在1min之內(nèi)，無(wú)耳蝸受損癥狀。沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。Dix-Hallpike與向地性眼震。治療建議：耳石手法復(fù)位治療。前庭神經(jīng)炎(vestibularneuritis)：也稱(chēng)為前庭神經(jīng)元炎(vestibularneuronitis，VN)，是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)患者在病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感染或腹瀉史。劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感常持續(xù) 24h以上有時(shí)可達(dá)數(shù)天；伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。

ENG檢查可見(jiàn)病耳前庭功能低下。大多在數(shù)周后自愈，少見(jiàn)復(fù)發(fā)，有半數(shù)以上患者可在病后 1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時(shí)不穩(wěn)感，部分患者日后出現(xiàn) BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異?？赡艹掷m(xù)長(zhǎng)時(shí)間48]診斷依據(jù)：(1)眩暈發(fā)作常持續(xù)24h以上，部分患者病前有病毒感染史。(2)沒(méi)有耳蝸癥狀；除外腦卒中及腦外傷。 (3)ENG檢查顯示一側(cè)前庭功能減退治療建議：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練[49-51]。伴聽(tīng)力障礙的周?chē)匝灒撼Ｒ?jiàn)疾病如下。首次發(fā)病小于20歲或大于70歲者少見(jiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)2006年提出了該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)22次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失。②波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少 1次純音聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。③可伴有耳鳴和 (或)耳脹滿(mǎn)感④前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和或前庭功能異常。⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力損失；中期除 2kHz外，低、高頻率均有聽(tīng)力損失；晚期為全頻聽(tīng)力損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。梅尼埃病患者需要限制食鹽攝入，利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等并未證實(shí)有效；歐洲一些RCT內(nèi)科治療失敗后，可考慮慶大霉素鼓室內(nèi)注射或行內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)或迷路切除等手術(shù)。診斷依據(jù)：參照上述耳鼻喉科診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療建議：急性期對(duì)癥治療；發(fā)作間期可限制鈉鹽攝入。 (2)內(nèi)科治無(wú)效者，可考慮手術(shù)。迷路炎(labyrinthitis)：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈，一般分為 3類(lèi)迷路炎。(1)局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動(dòng)、頭部受到震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道內(nèi)耵聹時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；瘺管試驗(yàn)多為陽(yáng)性，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)；聽(tīng)力損害多為傳導(dǎo)性，少數(shù)嚴(yán)重者為混合性。 (2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。眩暈程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者喜臥向患側(cè)；瘺管試驗(yàn)可為陽(yáng)性；耳蝸損害較前庭損害的程度重，聽(tīng)力損害常為感音性。(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽(tīng)力急劇下降；體溫一般不高；但若有發(fā)熱、頭痛，需警惕感染向顱內(nèi)蔓延。急性期癥狀消失后 2～6周進(jìn)入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。以上 3種情況需在感染控制后及早手術(shù)[18，54]。建議：耳鼻喉科治療。其他少見(jiàn)疾病見(jiàn)表2。大自特前庭水突發(fā)前庭陣耳硬身免疫外淋巴瘺征管綜合性聾發(fā)癥大自特前庭水突發(fā)前庭陣耳硬身免疫外淋巴瘺征管綜合性聾發(fā)癥化癥性?xún)?nèi)耳征病年兒中年成人多中青中各年齡齡童多見(jiàn)多見(jiàn)見(jiàn)年青年輕 數(shù)分外傷或用 重不一，鐘到數(shù)小耳

耳聾、耳力后突發(fā)；感聾

可為穩(wěn)

時(shí)內(nèi)急劇 耳鳴

進(jìn)行鳴或伴音性耳聾常由特

定、波

耳聾；個(gè) 出，感音性耳性耳聾、

有其他瓦氏動(dòng)作等誘點(diǎn)

動(dòng)、突發(fā)別在3d

鳴免疫疾導(dǎo)試驗(yàn)加重

或進(jìn)行性

進(jìn)展為重病度耳聾頭位性眼震無(wú)潛伏期或

多種形

5%～眩極短，持續(xù)暈 間長(zhǎng)，無(wú)疲勞

1/3患者合

1/3

式，類(lèi)似于：25%的患者復(fù)發(fā)性前庭 出現(xiàn)位置 部特 現(xiàn)象或很

并眩暈

患者出現(xiàn)

病、梅尼埃

性眩暈、少分合并點(diǎn) 慢，瓦氏動(dòng)

或自身眩暈

病、BPPV、前數(shù)表現(xiàn)為眩暈等誘導(dǎo)試驗(yàn)加重

不穩(wěn)感

庭神經(jīng)元炎等

梅尼埃病樣眩暈輔助檢查擴(kuò)M 大的前RI 有時(shí)可發(fā) 庭和相

AICA、 部分無(wú)特 PICA、SCA、患者耳囊 無(wú)或 現(xiàn)瘺口 對(duì)正常 異CT 的導(dǎo)水管

椎動(dòng)脈及靜脈等受壓迫

骨吸收與骨化

特異性診 病史

病史+聽(tīng)力檢

病史 病

病史+免斷 +MRI+探

史+MRI查

+MRI+探查

+CT+隨訪

疫學(xué)+隨訪激隨訪激對(duì)素、改善治前手術(shù) 循環(huán)、維療 庭康復(fù) 手術(shù) 疫調(diào)生素、高治療壓氧合并聽(tīng)力障礙的周?chē)匝灮颊呔鶓?yīng)檢查聽(tīng)力圖、眼震電圖和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(三)精神疾患及其他全身疾患相關(guān)性頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時(shí)甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，患者通常伴有頭腦不清晰感；出現(xiàn)入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀現(xiàn)。問(wèn)診如能全面，一般可以確診；需要排除器質(zhì)性病變時(shí)，適當(dāng)?shù)尼槍?duì)性輔助檢查是必要的。焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較高、而頭暈和眩暈患者伴發(fā)精神障礙的比率也較高，兩者是否共病，目前還有些爭(zhēng)論。治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。其他全身疾病相關(guān)性頭暈也主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)等)[18(四)原因不明性目前仍有15%～25%查，但仍不能明確病因。建議對(duì)此類(lèi)患者在對(duì)癥治療的同時(shí)進(jìn)行隨訪。四、常見(jiàn)眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)[58-60]發(fā)作持續(xù)時(shí)間：BPPV性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。、MV眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。伴隨的癥狀：腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。 (2)耳聾、鳴或耳脹：梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性?xún)?nèi)耳病。 (3)畏光、頭痛或視覺(jué)先兆：MV。誘發(fā)因素：頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。眠剝奪：MV等。大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。(4)站立位：體位性低血壓等。視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。發(fā)作的頻率：?jiǎn)未位蚴状危呵巴ド窠?jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。BPPV、梅尼埃病、、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癰性眩暈、自體免疫內(nèi)耳病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。五、診斷流程眩暈的診斷流程見(jiàn)圖1。注：VAT：前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)；VEMPs：前庭誘發(fā)肌電位；圖1眩暈的診斷流程六、眩暈的治療病因治療：病因明確者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性強(qiáng)的治療措施，如耳石癥患者應(yīng)根據(jù)受累半規(guī)管的不同分別以不同的體位法復(fù)位；急性椎-基底動(dòng)脈缺血性腦卒中，對(duì)起病3～6h的合適患者可進(jìn)行溶栓治療等。對(duì)癥治療：對(duì)于眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)或頻繁發(fā)作，患者因此出現(xiàn)劇烈的自主神經(jīng)反應(yīng)并需要臥床休息者，一般需要應(yīng)用前庭抑制劑控制癥狀。目前臨床上常用的前庭抑制劑主要分為抗組胺劑異丙嗪、苯海拉明等東莨菪堿等和苯二氮卓類(lèi)；止吐劑有胃復(fù)安和氯丙嗪等。前庭抑制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用，但如果應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立，所以當(dāng)患者的急性期癥狀控制后宜停用；抑制劑不適合用于前庭功能永久損害的患者，頭暈一般也不用前庭抑制劑慮、抑郁癥狀，需要時(shí)應(yīng)使用帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。手術(shù)治療：對(duì)于藥物難以控制的持續(xù)性重癥周?chē)匝灮颊?，需考慮內(nèi)耳手術(shù)治療。前庭康復(fù)訓(xùn)練：主要針對(duì)因前庭功能低下或前庭功能喪失而出現(xiàn)平衡障礙的患者，這些平衡障礙往往持續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間，常規(guī)藥物治療無(wú)效。常用的訓(xùn)練包括適應(yīng)、替代、習(xí)服、Cawthorne-Cookery訓(xùn)練等，其目的是通過(guò)訓(xùn)練，重建視覺(jué)、本體覺(jué)和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動(dòng)幻覺(jué)[14]。其他：倍他司汀是組胺H3受體的強(qiáng)拮抗劑，歐洲一些RCT研究證實(shí)其治療梅尼埃病有效胺可加速前庭代償。執(zhí)筆：趙鋼、韓軍良參加討論人員以姓氏拼音順序排序包雅琳、陳海波、陳琳、崔麗英、丁素菊、樊東升、郭力、韓軍良、賀茂妹、胡文立、賈建平、姜鴻 (北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科、孔繁元、李焰生、李忠實(shí)日友好醫(yī)院骨科、劉春風(fēng)、呂傳真、莫雪安、蒲傳強(qiáng)、戚曉昆、粟秀初、索愛(ài)琴、王維治、王解放軍總醫(yī)院耳鼻喉科、張朝東、張通、趙鋼、趙忠新參考文獻(xiàn)頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組建議中華內(nèi)科雜志,2009,48:435-437.粟秀初眩暈的臨床診斷中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5:292-297.粟秀初孔繁元黃如訓(xùn)治療流程建議中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29:314.KarataaM.Centralvertigoanddizziness:epidemiology,differentialdiagnosis,andcommoncauses.Neurologist,2008,14:355-364.KatsarkasA.Dizzinessinaging:retrospectivestudyof1194cases.OtolaryngolHeadNecksurg,1994,110:296-301.HanleyK,O'DowdT,ConsidineN.Asystematicreviewofvertigoinprimarycare.BrJGenPract,2001,51:666-671.KroankeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ.2000,93:160-167.粟秀初黃如訓(xùn)眩暈西安出版社,2008.NiemensivuR,Pyykkö Ⅰ,Wiener-Vacher SR,etal.Vertigoandbalanceproblemsinchildren--anepidemiologicstudyinFinland.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2006,70:259-265.[10]RiinaN,IlmariP,KentalaE.Vertigoandimbalanceinchildren:astudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2005,131:996-1000.D'AgostinoR,Tarantino V,MelagranaA,etal.Otoneurologicevaluationofchildvertigo.IntJPediatrOtorhinolaryngol,1997,40:133-139.RussellG.Abu.ArafehI.Paroxysmalvertigoinchildren-anepidemiologicalstudy.IntJPediatr49:S105-107.RosenberML,GizziM.Neuro-otologichistry.OtohuyngolClinNorthAm,2000,471-482.BalohRW,HalmagyiGM.Disorderofthevestibularsystem.NewYork:OxfordUniversityPress,1996.HainTC.YacevinoD.Pharmacologictreatmentofpersonswithdizziness.NeurolClin,2005,23:831.853.RasedO,HainTC,BrefelC,etal.Antivertigomedicationsanddrug-inducedvertigo.Apharmacologicalreview.1995,50:777-791.DavidS.Distinguishingandtreatingcausesofcentralvertigo.OtohryngolNorthAm,2000,33:579-601.張連ft學(xué).北京中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.AdamsHPJr,delZoppoG,AlbertaMJ,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofwithischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,ClinicalCardiologyCardiovascularRadiologyandInterventionCouncil,andtheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseandQualityofCareOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroups:theAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisguidelineasaneducationaltoolforneurologists.Stroke,2007,38:1655-1711.[20]EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWritingCommittee.Guidelinesformanagementofischaemicstrokeand

ischaemicattack

2008.CerebmvatwDis,2008,25:457-507.缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010,43:146-153.中國(guó)后循環(huán)缺血專(zhuān)家共識(shí)組中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科雜志,2006,45:787.蘇鎮(zhèn)培對(duì)“中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)”的幾點(diǎn)意見(jiàn).中華內(nèi)科雜志,2007,46:972-973.李承晏不宜診斷椎基底動(dòng)脈供血不足.卒中與神經(jīng)疾病,2008,15:127-128.黃如訓(xùn)粟秀初郭玉璞椎基底動(dòng)脈急性期缺血性腦血管病的分類(lèi)建議中華神經(jīng)科雜志2009,42:425-426.SavitzSI,CaplanLR.Vertebrobasilardisease.NEnglJMed,2005,352:2618-2626.[27]BrountzosEN,MMngariK,KelekisDA.Endovasculartreatmentofocclusivelesionsthesubclavianandinnominatearteries.CardiovascInterventRadiol,2006,29:503-510.NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.Multiplesclerosis.Nationalclinicalguidelinefordiagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare[OL].London(UK):NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE).2004[2010-3-01].http://www.replondon.ac.uk/pubs/books/MS/MSfulldocument.pdf.EggersSD.Migraine-relatedvertigo:diagnosisandtreatment.CurtPainHeadacheRep,2007,11:217-226.NeubauserH,LempertT.Vestibularmigraine.NeurolClin,2009,27:謝溯江賈宏博武留信等.研究進(jìn)展中華耳科學(xué)雜志,2007,5:326-329.NeuhauserHK,RadtkeA,vonBrevemM,al.Migrainousvertigo:prevalenceandimpactonquaIityoflife.Neurology,2006,67:1028-1033.劉秀琴癲癇性眩暈志,2005,5:316.CmmptonDE.BerkovicSF.Theborderlandofepilepsy:clinicalandmolecularfeaturesofphenomenathatmimicepilepticseizures.LancetNeurol,2009,8:370-381.[35]JohanssonBH.Whiplashinjuriescanbevisiblebyfunctionalmagneticresonanceimaging.PainResManag,2006,11:197-199.HeidenreichKD.BeaudoinK,WhiteJA.Cervicoganicdizzinessasacausewhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngol,2008,29:429-431.WrisleyDM,SpartoPJ,WhimeySL,etal.Cervicogenicdizziness:areviewofdiagnosisandtreatment.JOrthopSportsPhysTher,2000,30:755-766.RuckensteinM.Vertigoanddisequifibriumwithassociatedhearingloss.OtolaryngolClinNorthAm,2000,ErnstA.BastaD,seidlRO,etManagementofposttraumaticvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg,2005,132:554-558.FlanaganD.Labyrinthine concussionpositionalvertigoafterosteotomesitepreparation.ImplantDent,2004,13:129-132.UlugT.U1ubilSA.Contralaterallabyrinthineconcussionintemporalbonefractures. JOtolaryngol, :BhattacharyyaN,BaughRF,OrvidasL,etClinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg,2008,139:S47-81.SolomonD.Diagnosisandinitinatigtreatmentforperipherealsystemdisorder.Imbalanceanddizzinesswithnormalhearing.OtolaryngolClinNorthAm,2000,HaynesDS,RessorJR,LabadieRF,etal.Treatmentofbenignpostionalvertigousingthesemontmaneuver:efficacyinpatientpresentingwithoutnystagmus.2002,112:796-801.TirelliG,D'OrlandoE,GiacomarraV,etal.Benignpositionalvertigowithoutdetectablenystagmus.Laryngoscope,2001,11l:1053-1056.WeiderDJ,RyderCJ,StrataJR.paroxysmalpositionalvertigo:analysis44casestreatedbythecanalithrepositioningprocedureofEpley.AmJOtol,1994,15:321-326.FifeTD,IversonDJ,LempertT,etal.Practiceparameter:therapiesforbenignparoxysmalpositionalvertigo(anevidencebasedreview):reportoftheStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology,2008,70:2067-2074.HuppertD,StruppM,TheftD,etal.Lowrecurrenceroteofvestibularneuritis:along-termfollow-up.Neurology,2006,67:1870-1871.StmppM,ZingierVC.Methylprednisolone,valacyclovir,orthecombinationforvestibular354-361.

neuritis.NEnglJMed,