甲狀腺功能減退癥檢驗

關(guān)于甲狀腺功能減退癥檢驗第1頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。發(fā)病率普通人群約1.0%（女性較男性多見）隨年齡增加而上升第2頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五甲減發(fā)病率甲減是內(nèi)分泌疾病中比較常見的疾病，可以發(fā)生在各個年齡段，從剛出生的新生兒至老年人都可發(fā)生甲減，以老年為多見。非缺碘地區(qū)甲減患病率0.3-1.0%，60歲以上達(dá)2%，新生兒甲減患病率1/3000-1/7000。甲減在男女都可發(fā)病，但女性多見，男：女為1：4-5，臨床甲減的病率男性為0.1%，女性為1.9%。亞臨床甲減病患率增高，男性為2.7%，女性為7.1%。第3頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五內(nèi)容概述分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療特殊問題第4頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五根據(jù)病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療先天性：缺乏合成甲狀腺激素的酶類等中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血

周圍性甲減

甲狀腺素抵抗綜合征：甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷第5頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）第6頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五內(nèi)容概述分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療特殊問題第7頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五病史

甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等第8頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀第9頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五1.成年型甲減臨床表現(xiàn)多見于中年女性,男女之比約1:5～10。起病隱匿,早期癥狀缺乏特異性,易被忽視。1.面容和皮膚：表情淡漠、面頰及眼瞼虛腫,面色蒼白。皮膚粗糙呈姜黃色,粗厚而冷涼,多鱗屑和角化,指甲生長緩慢、厚而脆,表面常有裂紋。頭發(fā)干燥、稀疏、脆弱、少光澤。腋毛、陰毛和眉毛（外1/3）脫落。患者不耐寒，衣著多于正常人。2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：常出現(xiàn)記憶力、注意力、理解力和計算力減退,伴精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁或煩躁，有時多慮而有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)癡呆、幻想、木僵、昏睡或驚厥。粘蛋白沉積可致小腦功能障礙,出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或眼球震顫等。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五3.肌肉與關(guān)節(jié)：極易疲勞,肌肉酸、軟弱乏力。咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉萎縮,叩擊肌肉時可引起局部腫脹。肌肉收縮后弛緩延遲、握拳后松開緩慢。跟腱反射的半弛緩時間延長(常超過350ms,正常240～320ms),偶有關(guān)節(jié)腔積液。4.心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音低弱、心排血量減低,心臟擴(kuò)大,常伴有心包積液,經(jīng)治療后可消退。久病者易發(fā)生動脈粥樣硬化及冠心病。5.消化系統(tǒng)：常有厭食、腹脹、便秘,嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)性欲減退,男性陽痿,女性常有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長及不育癥。有時可出現(xiàn)嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血。約1/3患者伴有溢乳(血泌乳素可正常,甲減糾正后停止)。

第11頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五7.粘液性水腫昏迷多見于長期未獲治療的老年患者,大多在冬季寒冷時發(fā)病。誘發(fā)因素為嚴(yán)重軀體疾病、TH替代中斷、寒冷、感染、手術(shù)、使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥物等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低溫（<35度）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失,甚至昏迷、休克,可因心、腎衰竭而危及生命。偶爾可遺留遺忘綜合征或其他腦損害后遺癥。以上是典型甲減的臨床表現(xiàn),輕型患者僅有個別癥狀和體征,而亞臨床甲減僅有實驗室檢查異常。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五甲狀腺疾病----甲狀腺機(jī)能減退第13頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五第14頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五2.呆小?。旱胤叫源粜〔“Y群可分為三型:①神經(jīng)型者的腦發(fā)育障礙,智力低下伴有聾啞,年長時生活仍不能自理；②粘液性水腫型以代謝障礙為主；③混合型兼有前兩型表現(xiàn)。地方性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減,智力影響較輕者稱Pendred綜合征。3.幼年型甲減：

臨床表現(xiàn)介于成人型與呆小病之間。幼兒多表現(xiàn)為呆小病,較大兒童則與成年型相似。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五內(nèi)容概述分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療特殊問題第16頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)

TPOAb的意義較為肯定實驗室診斷

第17頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五實驗室診斷較重甲減：血TT3、TT4、FT4、FT3、均降低；輕型甲減：TT3、FT3不一定下降，故診斷輕型甲誠TT4、FT4、較TT3、FT3敏感（輕型甲減初期多以FT4下降為主)原發(fā)性甲減血清高敏TSH(sTSH)升高。如sTSH≥5.0mU/L,應(yīng)加測FT4、TPOAb和TgAb,以早期明確診斷。第18頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查

第19頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五特殊檢查1.心電圖：低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置、PR間期延長、房室分離、QT間期延長等異常。心肌收縮力和射血分?jǐn)?shù)下降,左室收縮時間延長。2.腦電圖：腦電圖異常與病情嚴(yán)重程度有關(guān),α波頻率減慢,波幅降低,慢波增加，在廣泛性低波幅α波和快波節(jié)律中混有較多θ波,呆小病者可出現(xiàn)持續(xù)性慢波。3.X線檢查：呆小病者骨齡延遲,骨化中心呈不均勻斑點狀（多發(fā)性骨化灶）；心影常呈彌漫性雙側(cè)增大，可伴心包或胸腔積液。4.核素顯像：尋找異位甲狀腺（舌骨后、胸骨后、縱隔內(nèi)甲狀腺、卵巢甲狀腺等）；先天性甲狀腺缺如。5.分子生物學(xué)檢查：先天性甲減、家族性甲減及TH抵抗綜合征，選擇TSH-β、TSH受體、T3受體、TPO、Tg、NIS等的基因突變分析。6.病理檢查：活檢或針吸穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查協(xié)助診斷。第20頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五甲減的診斷思路

第21頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五甲減的診斷思路

第22頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五鑒別診斷

1.貧血甲減伴貧血易誤診惡性貧血、缺鐵性或再生障礙性貧血。但甲減引起者的血清T3、T4降低和TSH升高可資鑒別。2.慢性腎炎、腎病綜合征：因TBG自尿中丟失,致血TT3、TT4降低,尿蛋白可陽性,血膽固醇也可增高,易誤診為甲減。但甲減病人尿液正常、血壓不高,腎功能正常。3.肥胖癥：此類病人因伴有不同程度的水腫,代謝率亦偏低,可誤診為甲減,但T3、T4,TSH均正常。4.低T3綜合征：亦稱正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome),常特指甲狀腺源性低T3和低T3、T4狀態(tài)。

5.特發(fā)性水腫第23頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五內(nèi)容概述分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療特殊問題第24頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。治療目標(biāo)

第25頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片替代治療藥物第26頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天

妊娠時的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

第27頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五服藥方法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病第28頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五影響因素影響L-T4的吸收的因素腸道吸收不良、氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物第29頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五監(jiān)測指標(biāo)

治療初期，每間隔4-6周測定激素指標(biāo)

治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查一次激素指標(biāo)第30頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五內(nèi)容概述分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療特殊問題第31頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征新生兒甲減第32頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）

第33頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。亞臨床甲減發(fā)病率第34頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五TSH測定干擾

存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期

血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機(jī)體對應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng)暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高第35頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響主要危害第36頁，共41頁，2022年，5月20日，11點24分，星期五亞臨床甲減的治療甲狀腺激素替代治療

2004年，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）達(dá)成共識：TSH＞10mIU/L