急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南課件

1急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南.1急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南.2急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是臨床最常見的危重急癥之一，《中華內(nèi)科雜志》《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》曾于2009年在杭州組織消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡、普通外科及危重醫(yī)學等多個學科專家進行多次專題討論，共同制定并頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》，該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導作用?近5年來，隨著各學科技術(shù)的飛速發(fā)展，對于ANVUGIB的診斷和治療又有了新的研究，2009年頒布的指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實際工作的需要?因此《中華內(nèi)科雜志》、《中華醫(yī)學雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》于2015年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)及參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下：.2急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvarice3CONTENTS目錄01定義ANVUGIB的診斷0203ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的定性診斷04070506出血嚴重度與預(yù)后的判斷ANVUGIB的治療重要的病因治療.3CONTENTS目錄01定義ANVUGIB的診斷02034定義ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血?一項包括93項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示其年發(fā)病率為（19.4-57.0）/10萬，發(fā)病后7d再出血率為13.9%、病死率為8.6%01.4定義ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患5ANVUGIB的診斷1.癥狀及體征：若患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立?部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便?少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診。2.內(nèi)鏡檢查：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。3.應(yīng)避免將下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）可引起糞便發(fā)黑?對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗?02.5ANVUGIB的診斷1.癥狀及體征：若患者出現(xiàn)嘔血和（或6ANVUGIB的病因診斷03ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見?近年來服用非甾體類消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因?少見的病因有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石、膽管腫瘤等?某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血?對2000-2011年我國15733例上消化道出血患者臨床流行病學資料的分析顯示，我國上消化道出血最常見的病因分別是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道惡性腫瘤和食管胃底靜脈曲張.6ANVUGIB的病因診斷03ANVUGIB的病因：多為7重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血?內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械?（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查?危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護?（3）應(yīng)仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域?對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查?若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶.7.8不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?可分為隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血?可行下列檢查：（1）仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時予栓塞止血治療?（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸是否有病變。.8.9ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)04.9ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性10出血嚴重度與預(yù)后的判斷實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等?為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查05.10出血嚴重度與預(yù)后的判斷實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐11失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量?常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多少，如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標（表1）?體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平.11.12表1上消化道出血病情嚴重程度分級

分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏

0.5中度500-1000下降>10070-120暈厥、口苦、少尿1.0重度>1500<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.5注：1mmHg=0.133kPa；休克指數(shù)=心率/收縮壓

.12表1上消化道出血病情嚴重程度分級.13活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助?若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（>0.5ml/kg/h），提示出血停止。由于留置胃管常給患者帶來明顯不適，且不能幫助臨床醫(yī)生準確判斷患者是否需要內(nèi)鏡止血治療，也無法有效改善內(nèi)鏡檢查視野，對改善患者預(yù)后無明確價值，因此不建議常規(guī)留置胃管?（1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血?（2）內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)行改良的Forrest分級（圖1）；近期一項多中心研究顯示我國的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍（ForrestⅠa-Ⅱb級），但其中僅25.2%接受內(nèi)鏡下止血治療。.13活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫14.14.15預(yù)后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、癥狀、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度?年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者的再出血危險性增高?無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高?此外，多部國際指南中一致推薦使用經(jīng)過臨床驗證的預(yù)后評分體系來評估患者的病情嚴重度，以指導后續(xù)治療?這類評分中應(yīng)用較為廣泛的有：（2）Rockall評分系統(tǒng)分級（表2）：Rockall評分系統(tǒng)用于評估患者的病死率，是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)之一，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳海淙≈捣秶鸀?-11分。（3）Blatchford評分（表3）：Blatchford評分系統(tǒng)用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施，其取值范圍為0-23分?近期研究認為Blatchford評分在預(yù)測上消化道出血患者病死率方面與Rockall評分準確性相當，而在預(yù)測輸血率、手術(shù)率等方面則優(yōu)于Rockall評分?上述評分體系盡管在臨床研究中有所應(yīng)用，但在臨床實踐中的使用較為有限，其原因之一就在于計算較為復(fù)雜?因此2011年提出AIMS65評分系統(tǒng)（白蛋白<3.0g/dl，國際標準化比值>1.5，神智改變，收縮壓<90mmHg，年齡>65歲），該系統(tǒng)相對較為簡便，目前雖有數(shù)項研究比較了AIMS65評分系統(tǒng)與Rockall評分系統(tǒng)、Blatchford評分系統(tǒng)對ANVUGIB患者預(yù)后的預(yù)測價值，但結(jié)論并不一致，因此其臨床有效性尚待更多研究證明.15預(yù)后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、癥狀、16

變量

評分年齡

<60歲060-79歲1

≧80歲2休克

無休克0心動過速1低血壓2伴發(fā)病無0心衰、缺血性心肌病或其他重要并發(fā)病2腎衰竭、肝衰竭、腫瘤播散3內(nèi)鏡檢查無病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象

無或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血2表2Rockall評分系統(tǒng)備注：≧5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危.16變量17表3Blatchford評分

項目評分收縮壓（mmHg）100-1091備注：90-992≧6分為中高位<903<6為低危尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310-24.94≧256血紅蛋白

男性

120-1291100-1193<1006

女性

100-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏≧100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心衰2.17表3Blatchford評分項目18ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學科協(xié)作實施?推薦的診治流程見圖206.18ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學原則行個體19.19.20（一）出血征象的監(jiān)測

1.癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮等，需要注意紅細胞壓積在24-72h后才能真實反映出血程度?

2.生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護.20（一）出血征象的監(jiān)測

1.癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑21（二）液體復(fù)蘇

1.血容量的補充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導管?根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足?對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫?對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測以指導液體的輸入量?下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（<1℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心靜脈壓改善?.21（二）液體復(fù)蘇

1.血容量的補充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道222.液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿

代用品?失血量較大（如超過20%血容量）時，可輸入膠體擴容劑?下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降

低幅度>30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，紅細胞壓積<25%；（3）心率增快（>

120次/min）?近期一項大樣本量隨機對照研究表明，對上消化道出血患者采取限制性輸血（血紅蛋白<70g/L時輸血，目標為血紅蛋白70-90g/L）與開放性輸血（血紅蛋白<90g/L時輸血，目標為血紅蛋白90-110g/L）相比，可改善患者的預(yù)后，減少再出血率和降低病死率?對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾患的患者，輸血目標可適當提高?

3.血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物

（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注；.222.液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全23（三）止血措施

1.抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍?臨床常用的抑酸劑包括（PPIs）和（H2RAs），臨床資料表明：

（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率?

（2）盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要?

（3）內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高危患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率?我國一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍再出血高?；颊咴趦?nèi)鏡止血后，與應(yīng)用西咪替丁相比，靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑（80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h）可降低再出血率（0.9%比5.6%）?而且大劑量靜脈埃索美拉唑滴注及后續(xù)口服治療具有良好的安全性，不增加不良事件；對于低危患者，可采用常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展?建議對內(nèi)鏡止血治療后的高危患者，如Forrest分級Ⅰa-Ⅱb級的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs（如埃索美拉唑）72h，并可適當延長大劑量PPIs療程，然后改為標準劑量PPIs靜脈輸注，每日2次，3-5d，此后口服標準劑量PPIs至潰瘍愈合?對于ESD/EMR術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標準給予抑酸治療，PPIs是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物?目前研究大多建議從手術(shù)當天起靜脈應(yīng)用標準劑量PPIs，每天2次，2-3d后改為口服標準劑量PPIs，每日1次，療程4-8周

.23（三）止血措施

1.抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)PH242.內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選?推薦對Forrest分級Ⅰa-Ⅱb級的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療?在內(nèi)鏡下止血前，對嚴重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素（250mg靜脈輸注），可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加?常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種?藥物注射可選用1∶10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作?臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果?對于常規(guī)止血方法難以控制出血者，近年來有使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip（OTSC）系統(tǒng)進行止血的臨床報道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對照研究.242.內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選?推253.止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物

使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物?

4.選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療

5.手術(shù)治療：對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；

或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進行治療.253.止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實26重要的病因治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療?如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予幽門螺桿菌根除治療及抗?jié)冎委?，根除治療?yīng)在出血停止后盡早開始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評估根除的效果?對服用抗血小板藥物所致的上消化道出血的處理，詳見《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》07.26重要的病因治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)27謝謝THANKYOUFORLISTENING.27謝謝THANKYOUFORLISTENING.28急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南.1急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南.29急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是臨床最常見的危重急癥之一，《中華內(nèi)科雜志》《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》曾于2009年在杭州組織消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡、普通外科及危重醫(yī)學等多個學科專家進行多次專題討論，共同制定并頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》，該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導作用?近5年來，隨著各學科技術(shù)的飛速發(fā)展，對于ANVUGIB的診斷和治療又有了新的研究，2009年頒布的指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實際工作的需要?因此《中華內(nèi)科雜志》、《中華醫(yī)學雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》于2015年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)及參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下：.2急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvarice30CONTENTS目錄01定義ANVUGIB的診斷0203ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的定性診斷04070506出血嚴重度與預(yù)后的判斷ANVUGIB的治療重要的病因治療.3CONTENTS目錄01定義ANVUGIB的診斷020331定義ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血?一項包括93項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示其年發(fā)病率為（19.4-57.0）/10萬，發(fā)病后7d再出血率為13.9%、病死率為8.6%01.4定義ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患32ANVUGIB的診斷1.癥狀及體征：若患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立?部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便?少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診。2.內(nèi)鏡檢查：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。3.應(yīng)避免將下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）可引起糞便發(fā)黑?對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗?02.5ANVUGIB的診斷1.癥狀及體征：若患者出現(xiàn)嘔血和（或33ANVUGIB的病因診斷03ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見?近年來服用非甾體類消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因?少見的病因有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石、膽管腫瘤等?某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血?對2000-2011年我國15733例上消化道出血患者臨床流行病學資料的分析顯示，我國上消化道出血最常見的病因分別是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道惡性腫瘤和食管胃底靜脈曲張.6ANVUGIB的病因診斷03ANVUGIB的病因：多為34重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血?內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械?（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查?危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護?（3）應(yīng)仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域?對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查?若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶.7.35不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?可分為隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血?可行下列檢查：（1）仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時予栓塞止血治療?（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸是否有病變。.8.36ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)04.9ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性37出血嚴重度與預(yù)后的判斷實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等?為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查05.10出血嚴重度與預(yù)后的判斷實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐38失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量?常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多少，如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標（表1）?體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平.11.39表1上消化道出血病情嚴重程度分級

分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏

0.5中度500-1000下降>10070-120暈厥、口苦、少尿1.0重度>1500<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.5注：1mmHg=0.133kPa；休克指數(shù)=心率/收縮壓

.12表1上消化道出血病情嚴重程度分級.40活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助?若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（>0.5ml/kg/h），提示出血停止。由于留置胃管常給患者帶來明顯不適，且不能幫助臨床醫(yī)生準確判斷患者是否需要內(nèi)鏡止血治療，也無法有效改善內(nèi)鏡檢查視野，對改善患者預(yù)后無明確價值，因此不建議常規(guī)留置胃管?（1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血?（2）內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血性病變應(yīng)行改良的Forrest分級（圖1）；近期一項多中心研究顯示我國的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍（ForrestⅠa-Ⅱb級），但其中僅25.2%接受內(nèi)鏡下止血治療。.13活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫41.14.42預(yù)后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、癥狀、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度?年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者的再出血危險性增高?無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高?此外，多部國際指南中一致推薦使用經(jīng)過臨床驗證的預(yù)后評分體系來評估患者的病情嚴重度，以指導后續(xù)治療?這類評分中應(yīng)用較為廣泛的有：（2）Rockall評分系統(tǒng)分級（表2）：Rockall評分系統(tǒng)用于評估患者的病死率，是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)之一，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?，其取值范圍為0-11分。（3）Blatchford評分（表3）：Blatchford評分系統(tǒng)用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施，其取值范圍為0-23分?近期研究認為Blatchford評分在預(yù)測上消化道出血患者病死率方面與Rockall評分準確性相當，而在預(yù)測輸血率、手術(shù)率等方面則優(yōu)于Rockall評分?上述評分體系盡管在臨床研究中有所應(yīng)用，但在臨床實踐中的使用較為有限，其原因之一就在于計算較為復(fù)雜?因此2011年提出AIMS65評分系統(tǒng)（白蛋白<3.0g/dl，國際標準化比值>1.5，神智改變，收縮壓<90mmHg，年齡>65歲），該系統(tǒng)相對較為簡便，目前雖有數(shù)項研究比較了AIMS65評分系統(tǒng)與Rockall評分系統(tǒng)、Blatchford評分系統(tǒng)對ANVUGIB患者預(yù)后的預(yù)測價值，但結(jié)論并不一致，因此其臨床有效性尚待更多研究證明.15預(yù)后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、癥狀、43

變量

評分年齡

<60歲060-79歲1

≧80歲2休克

無休克0心動過速1低血壓2伴發(fā)病無0心衰、缺血性心肌病或其他重要并發(fā)病2腎衰竭、肝衰竭、腫瘤播散3內(nèi)鏡檢查無病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象

無或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血2表2Rockall評分系統(tǒng)備注：≧5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危.16變量44表3Blatchford評分

項目評分收縮壓（mmHg）100-1091備注：90-992≧6分為中高位<903<6為低危尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310-24.94≧256血紅蛋白

男性

120-1291100-1193<1006

女性

100-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏≧100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心衰2.17表3Blatchford評分項目45ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學科協(xié)作實施?推薦的診治流程見圖206.18ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學原則行個體46.19.47（一）出血征象的監(jiān)測

1.癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮等，需要注意紅細胞壓積在24-72h后才能真實反映出血程度?

2.生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護.20（一）出血征象的監(jiān)測

1.癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑48（二）液體復(fù)蘇

1.血容量的補充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導管?根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足?對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫?對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測以指導液體的輸入量?下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?lt;1℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心靜脈壓改善?.21（二）液體復(fù)蘇

1.血容量的補充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道492.液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿

代用品?失血量較大（如超過20%血容量）時，可輸入膠體擴容劑?下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降

低幅度>30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，紅細胞壓積<25%；（3）心率增快（>

120次/min）?近期一項大樣本量隨機對照研究表明，對上消化道出血患者采取限制性輸血（血紅蛋白<70g/L時輸血，目標為血紅蛋白70-90g/L）與開放性輸血（血紅蛋白<90g/L時輸血，目標為血紅蛋白90-110g/L）相比，可改善患者的預(yù)后，減少再出血率和降低病死率?對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾患的患者，輸血目標可適當提高?

3.血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物

（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注；.222.液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平