非PCI冠心病患者他汀治療

非PCI冠心病患者他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞趨化炎性細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞形成內(nèi)皮損傷巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL脂紋，脂質(zhì)斑塊形成泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998對(duì)冠心病發(fā)病自然史的認(rèn)識(shí)ACS患者存在多處破裂的斑塊80%患者存在一個(gè)以上的斑塊冠脈彌散病變冠脈彌散病變很多冠心病患者無(wú)法接受PCI嚴(yán)重或彌漫病變

復(fù)雜病變存在PCI禁忌癥合并其他臟器疾病患者或家屬拒絕接受PCI……血管生物學(xué)，狹窄與危險(xiǎn)性-

PCI治療的悖論維持斑塊的生物學(xué)穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵狹窄嚴(yán)重的斑塊急性改變少見(jiàn)輕中度狹窄斑塊時(shí)常呈多發(fā)性輕中度狹窄斑塊引發(fā)大多數(shù)臨床事件PCI能夠治療所有的高危斑塊嗎？PCI改變了冠心病的自然史嗎？Stentingsymptomaticstenosescombinedwithhigh-dosestatintherapyiscurrentlybestCADmanagementstrategy他汀在非PCI冠心病患者中發(fā)揮重要作用他汀治療有助于控制缺血癥狀他汀治療有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后

非PCI患者短期強(qiáng)化他汀治療研究AmJMed.2003;114:445–453入選患者（n=60）非PCI冠心病患者常規(guī)治療組(LDL-C<116mg/dl)強(qiáng)化治療組(阿托伐他汀20mg/日為起始劑量，滴定至LDL-C<77mg/dl，最大可用至80mg/日)開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照研究12周評(píng)估多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖測(cè)得的心肌缺血、血管功能（肱動(dòng)脈反應(yīng)）、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）和問(wèn)卷測(cè)得的癥狀狀態(tài)短期他汀強(qiáng)化治療

顯著減少非PCI患者心肌缺血范圍平均心肌缺血節(jié)段數(shù)目*P=0.04AmJMed.2003;114:445–453*多巴酚丁胺誘導(dǎo)的超聲心動(dòng)圖測(cè)得的心肌缺血節(jié)段短期阿托伐他汀強(qiáng)化治療

使患者自述的體力活動(dòng)受限得到顯著改善體力活動(dòng)受限問(wèn)卷得分*P=0.03*分值在0－100之間，分值越高代表功能水平越高AmJMed.2003;114:445–453早期隨機(jī)對(duì)照研究中，短期阿托伐他汀治療改善心肌缺血與其改善內(nèi)皮功能有關(guān)阿托伐他汀使血流介導(dǎo)的血管舒張得到顯著改善P=0.004血流介導(dǎo)的血管舒張百分比**正常為≥7%AmJMed.2003;114:445–453EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010DUAAL研究：

評(píng)估強(qiáng)化他汀治療對(duì)心肌缺血的影響入選患者：穩(wěn)定型心絞痛N=331主要終點(diǎn)：治療26周48小時(shí)AECG（動(dòng)態(tài)心電圖）監(jiān)測(cè)的短暫性心肌缺血發(fā)作次數(shù)10505.00.00.0缺血性事件次數(shù)(中位數(shù),25-75%百分位)******P<0.001，與基線相比基線18周26周DUAAL主要結(jié)果(客觀依據(jù):AECG監(jiān)測(cè)結(jié)果)：

阿托伐他汀組比用藥前顯著減少缺血事件次數(shù)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,20105平均缺血事件次數(shù)總?cè)毖掷m(xù)時(shí)間缺血事件消失患者比例75%66%＞50%EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010阿托伐他汀在常規(guī)抗缺血治療基礎(chǔ)上

輔助減少短暫性心肌缺血發(fā)作(AECG監(jiān)測(cè)結(jié)果)加用阿托伐他汀更好地改善患者生活質(zhì)量平均每周心絞痛發(fā)作次數(shù)02345614.61.61.2****基線18周26周**P<0.001，與基線相比DUAAL研究隨機(jī)雙盲的患者日記（主觀癥狀）：

阿托伐他汀顯著減少患者自述的心絞痛發(fā)作次數(shù)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,20102010年SFDA批準(zhǔn)阿托伐他汀（立普妥）

可直接用于冠心病患者以降低心絞痛風(fēng)險(xiǎn)降低心絞痛風(fēng)險(xiǎn)他汀抗心肌缺血與多效性作用有關(guān)如此快速的獲益似乎不是依賴于動(dòng)脈狹窄的良性重建，同時(shí)與LDL-C的降低程度也無(wú)關(guān)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010已知他汀能夠降低血管炎癥和氧化應(yīng)激，改善內(nèi)皮功能。這些作用可能有助于調(diào)整冠脈血流，因?yàn)楣诿}血流異常會(huì)引起短暫性心肌缺血。他汀多效性抗炎抗栓擴(kuò)張冠脈微血管改善內(nèi)皮功能ARMYDA-EPCs：2EPC（服藥後術(shù)前，術(shù)后8小時(shí)、12小時(shí)）↑↑持續(xù)TXA2合成：3阿司匹林+阿托伐他汀<阿司匹林(P=0.03)擴(kuò)張冠脈微血管：4冠脈血流速度儲(chǔ)備↑ARMYDA-CAMs：1ICAM-1↓↓E-Selection↓↓CRP↓↓1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2009[P3175]

3AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.

（24小時(shí)以內(nèi)）5,6（3小時(shí)以內(nèi)）8（3-24小時(shí)）3（24小時(shí)以內(nèi)）7他汀---迅速出現(xiàn)的多效性FichtlschererS.etal.Circulation2000;102;1000r=-0.46P=0.001012345020406080CRP水平（mg/dL）乙酰膽堿誘導(dǎo)的前臂血流（AUC）男性(N=60)：穩(wěn)定性心絞痛(N=26)＋ACS發(fā)作5天內(nèi)的患者(N=34)CRP水平增高可抑制血管舒張，降低血流量DUAAL證實(shí)：

阿托伐他汀抗缺血作用與抗炎作用有關(guān)阿托伐他汀減少TMI與CRP降低正相關(guān)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010TMI發(fā)作次數(shù)自基線改變Hs-CRP水平自基線改變(mg/L)他汀多種多效性作用的獲益，是改善內(nèi)皮功能和降低炎癥反應(yīng)的共同結(jié)果。VascularHealthandRiskManagement2007:3(5);567-577綜上所述：

他汀改善心肌缺血與抗炎和改善內(nèi)皮功能有關(guān)他汀在非PCI冠心病患者中發(fā)揮重要作用他汀治療有助于控制缺血癥狀他汀治療有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后Herdetal,Am.J.Card.,1997LCAS:氟伐他汀減輕斑塊狹窄Baselineoctober6,199264%狹窄Follow-upapril10,1995

31%狹窄他汀改善冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后

已是不爭(zhēng)的事實(shí)美國(guó)ClevelandClinic中心心臟病學(xué)專家TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564現(xiàn)有證據(jù)支持

冠心病患者他汀治療要早、嚴(yán)、長(zhǎng)早嚴(yán)長(zhǎng)MIRACLPROVEITTNTIDEALPROVEITTNTIDEALACS患者需要盡早強(qiáng)化他汀治療，

以“冷卻斑塊”ACS患者30天死亡率、心梗復(fù)發(fā)或心絞痛加重的發(fā)生率高ACS患者常常有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊，斑塊不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間ACS患者需要盡早他汀治療，以穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)MIRACL:ACS后3天啟動(dòng)阿托伐他汀80mg治療

顯著降低近期缺血事件再發(fā)率P=.04820151050安慰劑n=1548隨機(jī)后時(shí)間（周）4812160累積發(fā)生率(%)阿托伐他汀(80mg)n=1538SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.*主要終點(diǎn)：死亡、非致死性AMI，心臟驟停復(fù)蘇，需緊急主要治療的再發(fā)癥狀性心肌缺血主要終點(diǎn)發(fā)生率*

曲線在1個(gè)月就分離16%2010最新證據(jù)：非PCI

NSTE-MI患者

入院后1天內(nèi)開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1277–1284隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放、盲終點(diǎn)研究NSTE-MI患者，冠脈造影證實(shí)為嚴(yán)重或復(fù)雜CHD，無(wú)法行PCI，n=290入院后隨機(jī)給予阿托伐他汀80mg或常規(guī)治療，開(kāi)始治療時(shí)間平均為發(fā)病后23.6小時(shí)隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中44%0.00.10.2P=0.0270306090120150180210240270330300360420390時(shí)間（天）0.40.3死主要心血管事件(%)阿托伐他汀80mg常規(guī)治療指南強(qiáng)調(diào)：

心梗患者要于出院前盡早給予較大劑量他汀治療中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010）除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平(I,A)。中國(guó)UA和NSTE-MI診斷與治療指南（2007）目前已有較多的證據(jù)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，因此，對(duì)于絕大多數(shù)ACS患者，這種強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該考慮在事件發(fā)生后堅(jiān)持2年。即使不使用最高劑量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已經(jīng)是一種較強(qiáng)的強(qiáng)化治療AmHeartJ.2005;149:377-380SchwartzGG：強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該在事件發(fā)生后堅(jiān)持2年SchwartzGGMIRACL主要研究者指南強(qiáng)調(diào)：

ACS患者出院后要堅(jiān)持強(qiáng)化他汀治療中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010）STEMI患者出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇控制在<2.60mmol/