三種麻醉藥對心臟疾病的防治 楊光教授課件

三種麻醉藥對心臟疾病的防治

作用及毒副反應(yīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院楊光漁家傲·再說虎唬

北呼南應(yīng)漫天霧，周吳聯(lián)營劍亂舞。牽羊畫虎何足懼。有人語：門樓浮華“暴發(fā)戶”歐陽賦詩同鴛舟，南郭不竽自知羞。四方呼聲嘆日久。急剎住，學(xué)跳平江“快三步”

目的

全面認(rèn)識麻醉藥性能合理選擇、組合應(yīng)用麻醉藥，揚長避短麻醉醫(yī)師既是手術(shù)室內(nèi)又是手術(shù)室外的內(nèi)科醫(yī)師（一）實驗研究1.單一藥物應(yīng)用鼠、犬、兔、豬、馬等不同缺血模型、不同劑量、不同用法（肌注、靜注（靜滴）、硬脊膜斥腔神經(jīng)阻滯、冠狀動脈內(nèi)）

一、利多卡因2.聯(lián)合用藥利多卡因＋腺苷利多卡因＋硫酸鎂利多卡因＋吸入麻醉藥一、利多卡因（二）臨床應(yīng)用HTEA或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頑固性心絞痛（圖1、2、表1）抗心律失常（胺碘酮）心血管以外的手術(shù)科及非手術(shù)科應(yīng)用（咽炎、腸外科、癲癇、肺栓塞等）

一、利多卡因（三）作用機制抑制炎癥反應(yīng)、自由基釋放阻滯鈉、鈣離子通道，減少細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流抑制髓過氧化酶及磷脂酶A活性激活線粒體K-ATP通道一、利多卡因（四）毒副反應(yīng)CNS毒性嚴(yán)重低血壓血藥濃度>20μg/ml的毒性反應(yīng)--可能導(dǎo)致心跳停止或心力衰竭的3個因素

一、利多卡因（五）為什么不講布比卡因及普魯卡因

布比卡因心臟毒性大普魯卡因作用遠(yuǎn)不及利多卡因一、利多卡因圖1心臟神經(jīng)叢的交感神經(jīng)成分示意圖

（引自：PatherN,etal.SurgRad:ofAuat.2003:25:212表1TEA與傳統(tǒng)藥物療法治療心肌缺血

及心絞痛效果比較組別缺血發(fā)生率（%）人均缺血次數(shù)人均缺血時間（mm)ST段下移面積（mm2）人均心絞痛次數(shù)TEA組（n=18）221.0±0.64.1±2.56.8±4.31±0.06對照級（n=18)613.6±0.919.7±6.232.2±14.315±0.83P值<0.050.010.010.010.01（引自O(shè)lausonK.Girculation,1997;96:2180）（一）減輕心肌損傷可能機制1.與細(xì)胞膜表面阿片受體結(jié)合，激活K-ATP通道開放，途徑可能有以下幾方面：2.抑制交感神經(jīng)（或增強凈斷神經(jīng)）活性，改善心肌血供3.提高白細(xì)胞內(nèi)肽酶水平，抑制心肌及全身炎癥反應(yīng)4.降低肌漿網(wǎng)鈣離子負(fù)荷和轉(zhuǎn)運，逆轉(zhuǎn)炎癥介質(zhì)的負(fù)性心肌肌力性作用二、芬太尼類和嗎啡（三）為什么重提嗎啡1.CABG抗炎癥反應(yīng)作用更強2.改善心臟術(shù)后舒縮功能（myocardialperformance,index,MPI)優(yōu)于芬太尼二、芬太尼類和嗎啡（一）實驗與臨床舉例

１.顯著縮小心梗面積和降低MDA心梗面積：Propafol20mg/kg<pentabarbital20mg/kg≈10mg/kgMDA:propofol20mg/kg<10mg/kg<pentob:barb:tal20mg/kg≈10mg/kg２.10535例CABG病人，Propofal和Sevofhurane麻醉后調(diào)查分析：Propofol對術(shù)前已存在嚴(yán)重心肌缺血或心功能不穩(wěn)定病更有利Sevoflarane只是對術(shù)前輕度或無缺血病人有利三、丙泊酚（二）丙泊酚減輕心肌缺血再灌注損傷可能機制１.藥物結(jié)構(gòu)釋放酚環(huán),抑制g-氨基丁酸和氨基醋酸受體;在酚環(huán)2.6位釋放氫離子,清除氧自由基;通過氫氧基因與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，形成2.6--二異丙基苯氧基因，清除過氧化物２.抑制自由基產(chǎn)生抑制白細(xì)胞激活、聚集，減少自由基產(chǎn)生（多處插入白細(xì)胞激活圖像）清除半數(shù)自由基濃度與臨床濃度三、丙泊酚（二）丙泊酚減輕心肌缺血再灌注損傷可能機制３.調(diào)節(jié)氫-鈉離子交換，抑制鈣離子內(nèi)流４.關(guān)閉線粒體內(nèi)非物異性孔道，減少ATP丟失和細(xì)胞凋亡５.抑制血管緊張素Ⅱ釋放，防止心肌細(xì)胞肥厚６.小劑量不影響K-ATP通道開放三、丙泊酚（三）丙泊酚毒副反應(yīng)１.丙泊酚灌注綜合癥：急性頑固性心動過緩（所謂“三負(fù)”導(dǎo)致心跳停止原因臨床早期表現(xiàn)防治產(chǎn)生機制２.抑制血小板聚集３.低溫停循環(huán)不可能損害腦功能（CABG）三、丙泊酚1、存在形式2、K-ATP通道開放產(chǎn)生保護(hù)作用的可能途徑3、與麻醉管理有關(guān)聯(lián)的影響KATP通道開放的因素：年齡