2022年醫(yī)學(xué)專題-丙肝可治愈(精)

丙肝可治愈，規(guī)范治療(zhìliáo)是關(guān)鍵第一頁，共二十七頁。丙肝病毒(bìngdú)70年代初丙肝病毒被描繪成一種“非甲非乙型”肝炎病毒80年代末丙肝病毒基因被克隆成功(chénggōng)丙肝抗體檢測方法發(fā)明成功90年代初丙肝病毒定量檢查開始出現(xiàn)2第二頁，共二十七頁。丙型肝炎的特點(tèdiǎn)我國是丙型肝炎的高發(fā)區(qū)抗HCV抗體陽性率為3.2%近年來有丙肝的發(fā)病率有上升(shàngshēng)趨勢慢性化的危險高——75%–85%《中國(zhōnɡɡuó)丙肝防治指南》3第三頁，共二十七頁。丙肝為什么那么(nàme)可怕？正常肝臟(gānzàng)組織輕度病變肝臟(gānzàng)組織中度病變肝臟組織重度病變肝臟組織（肝纖維化）4第四頁，共二十七頁。丙肝最重要的危險是發(fā)生(fāshēng)肝硬化和肝癌肝硬化肝癌(ɡānái)感染(gǎnrǎn)后肝硬化發(fā)生率20年內(nèi)達10%，在感染(gǎnrǎn)后30年內(nèi)達20%1%–4%的患者會發(fā)展為肝癌5第五頁，共二十七頁。丙肝的自然史穩(wěn)定(wěndìng)85%to90%HCC,

肝功能衰竭(shuāijié)25%(2%to4%)緩慢(huǎnmàn)進展75%緩解15%to40%急性HCV肝硬化10%to15%慢性HCV60%to85%NIHManagementofHepatitisCConsensusConferenceStatement.June10-12,2002.Availableat:/2002/2002HepatitisC2002116html.AccessedApril10,2007.我國《十·五》科技攻關(guān)的資料表明，感染10年和20年以上的肝硬化發(fā)生率分別達到9.20%和15.29%

6第六頁，共二十七頁。丙肝位列全世界前10位傳染病死亡(sǐwáng)原因2000年全世界前10位傳染病死亡(sǐwáng)例數(shù)7第七頁，共二十七頁?；剂吮卧趺崔k？正確認識丙肝非常(fēicháng)重要丙肝的危害：丙肝抗體(kàngtǐ)陽性率3%左右每年新發(fā)丙肝病近6萬人感染后肝硬化發(fā)生率20年內(nèi)達10%，在感染后30年內(nèi)達20%1%–4%：肝癌8第八頁，共二十七頁。丙肝是如何(rúhé)傳播的？輸血性傳播紋身、非正規(guī)場所美容注射吸毒丙肝的傳染途徑(tújìng)與艾滋病非常相似9第九頁，共二十七頁。確診丙肝要做哪些(nǎxiē)檢查？丙肝抗體（抗HCV）丙肝基因（HCV-RNA）丙肝基因分型B超檢查(jiǎnchá)肝穿刺活檢10第十頁，共二十七頁。慢性(mànxìng)丙肝的診斷標準丙肝抗體、丙肝基因均陽性，6個月以上，即可確診慢性丙肝單純丙肝抗體陽性，有兩種可能：感染過丙肝，已經(jīng)痊愈慢性丙肝，病毒處于低水平復(fù)制期，尚不能監(jiān)測(jiāncè)到，因此需要定期隨訪或進行肝臟穿刺活檢11第十一頁，共二十七頁。丙肝基因(jīyīn)（HCVRNA）檢測HCVRNA定性檢測（結(jié)果為：陽性或陰性）對抗HCV陽性者需要通過HCVRNA定性試驗確診HCVRNA定性檢測的準確性很高（98%以上），只要一次病毒定性檢測陽性即可確診HCV感染但一次檢測陰性不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查

HCVRNA定量檢測（結(jié)果為：x×10n）HCV病毒載量的高低雖然可以作為抗病毒治療療效評估的觀察指標，但與疾病(jíbìng)的嚴重程度和疾病(jíbìng)的進展并無絕對相關(guān)性12第十二頁，共二十七頁。醫(yī)生(yīshēng)為什么要我做基因分型？基因(jīyīn)1型基因(jīyīn)非1型指導(dǎo)判定治療的難易程度以及制定抗病毒治療的個體化方案中國基因1型為多，為丙肝中比較難治的一型，也是預(yù)后比較差的一型基因1型的患者在治療上就需要進行加強，治療的時間相對也會比較長13第十三頁，共二十七頁。為什么要做肝穿刺(chuāncì)？對丙肝患者(huànzhě)行肝組織活檢的意義臨床(línchuánɡ)診斷的確認評價纖維化與炎癥壞死嚴重程度1,2評價可能伴隨的疾病過程（例：酒精性肝?。?,2療效的評估11.NIHConsensusStatementOnline.ManagementofhepatitisC.2.BritishLiverTrustInformationService.Aguidetoliverfunctiontests.3.《中國丙肝防治指南》病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效、預(yù)后判斷等至關(guān)重要314第十四頁，共二十七頁。丙肝可治愈，規(guī)范(guīfàn)治療是關(guān)鍵15第十五頁，共二十七頁。哪些人需要(xūyào)治療？丙肝無論肝功能正常(zhèngcháng)與否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治療肝硬化失代償期患者不能再進行抗病毒治療《中國(zhōnɡɡuó)丙肝防治指南》16第十六頁，共二十七頁。治療(zhìliáo)的目標主要目標清除病毒——持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（治療結(jié)束后隨訪24周，丙肝病毒仍未陰性）次要目標延緩(yánhuǎn)肝臟病變的進展17第十七頁，共二十七頁。什么是規(guī)范(guīfàn)的治療？對于丙肝，唯一正規(guī)的治療方法就是抗病毒治療對于丙肝，抗病毒治療就是干擾素治療如果不能耐受(naishòu)利巴韋林，可單用干擾素干擾素首選長效干擾素聯(lián)合利巴韋林發(fā)生失代償肝硬化者保守治療或肝移植《中國丙肝防治(fángzhì)指南》18第十八頁，共二十七頁。干擾素都有哪些(nǎxiē)選擇？普通(pǔtōng)干擾素第一代長效干擾素（聚乙二醇干擾素）商品(shāngpǐn)名：佩樂能第二代長效干擾素（聚乙二醇干擾素）商品名：派羅欣長效干擾素是病毒性肝炎治療的趨勢《中國丙肝防治指南》19第十九頁，共二十七頁。丙肝治療的療效(liáoxiào)如何？普通(pǔtōng)干擾素聯(lián)合利巴韋林的SVR約為40％左右PEG干擾素（派羅欣）聯(lián)合(liánhé)利巴韋林的SVR約為60％左右1.McHutchisonJGetal.NEnglJMed.1998;339:1485-1492.2.PoynardTetal.Lancet.1998;352:1426-1432.3.ZeuzemSetal.NEnglJMed.2000;343:1666-1672.4.LindsayKLetal.Hepatology.2001;34:395-403.5.MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.6.HadziyannisSJ.EASLAnnualMeeting.2002.SVR(%)4161010203040506070干擾素+利巴韋林1998年1,2派羅欣+利巴韋林2002年5,675派羅欣+利巴韋林2002年取得血清學(xué)轉(zhuǎn)化并堅持全量的病人20第二十頁，共二十七頁。長效干擾素優(yōu)越性在哪里(nǎli)？普通干擾素皮下注射后迅速吸收血清半衰期短(3–8小時(xiǎoshí))給藥頻繁，每周3次注射峰濃度和谷濃度相關(guān)性副作用PEG干擾素（派羅欣）吸收緩慢半衰期長只要每周注射一次血液濃度(nóngdù)更穩(wěn)定，副作用更少21第二十一頁，共二十七頁。何時治療(zhìliáo)比較好？一旦確診，只要沒有干擾素治療(zhìliáo)的禁忌癥就應(yīng)積極治療(zhìliáo)選擇無重大事件的時期進行治療有助于度過適應(yīng)期學(xué)生患者可以選擇假期開始治療避開有結(jié)婚、搬遷、頻繁出差或旅游等重大事件22第二十二頁，共二十七頁。為什么肝功能正常也需要(xūyào)抗病毒治療？肝功能在正常值范圍并不一定說明“正?！北尾《颈旧砜梢栽斐蓪Ω渭毎膿p害，只要病毒存在，這種損害就存在近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)肝功能正常患者的肝臟病變也會有進展，同樣(tóngyàng)會發(fā)生肝硬化經(jīng)治療HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可防止HCV的傳播23第二十三頁，共二十七頁。如何(rúhé)評估治療的療效好壞？幾個常用的評估手段治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答：在治療結(jié)束檢測不到病毒基因持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答：治療結(jié)束后再隨訪24周檢測不到病毒基因生化應(yīng)答：肝功能復(fù)常組織學(xué)應(yīng)答：在隨訪期（治療結(jié)束后24周）結(jié)束時整個組織學(xué)活性指數(shù)（HAI）評分（Knodell評分系統(tǒng)2）改善≥2分其他常用術(shù)語無應(yīng)答：在治療結(jié)束時仍能檢測到病毒基因反跳：治療期間(qījiān)檢測不到病毒，在隨訪過程中又檢測到病毒復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時轉(zhuǎn)陰，在治療結(jié)束后隨訪期又檢測到病毒24第二十四頁，共二十七頁。從治療(zhìliáo)目標看治療(zhìliáo)結(jié)果主要目標=治愈(zhìyù)無病毒1阻止疾病進展

（壞死/纖維化）無癥狀次要目標=延緩/預(yù)防減少(jiǎnshǎo)肝臟纖維化的進展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細胞癌的發(fā)生2改善患者生存質(zhì)量1.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.只要積極治療，即便不能達到清除病毒對延緩病變進展也是非常有利的25第二十五頁，共二十七頁。長效干擾素治療(zhìliáo)肝功能正常丙肝的療效病毒學(xué)應(yīng)答(yìngdá)率(%患者）10080604020030%72%70%52%0%0%治療(zhìliáo)24周(N=212)治療48周(N=210)不治療(N=69)組間比較:AvsC:P<001;BvsC:P<001;BvsA:P<001;(OddsRatio3.13)治療結(jié)束持續(xù)應(yīng)答率SZeuzemetal.Gastroenterology2004肝功能正常的慢性丙肝病人，聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林治療24或48周均優(yōu)于未治療的病人，而且治療48周的療效優(yōu)于治療24周者。26第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nèiróng