大面積燒傷的診斷及治療課件

大面積燒傷的診斷及治療

成都中醫(yī)藥大學曾源大面積燒傷的診斷及治療1一、概述（一）燒傷的概念：一般系指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要是指皮膚和粘膜，嚴重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、骨、關節(jié)甚至內臟。由于電能、化學物質、放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力燒傷相近，因此，臨床上習慣將其歸在燒傷一類。

一、概述2（二）

導致燒傷的主要死亡原因：有三1、

吸入性損傷（inhalationinjury）：病死率40%~80%2．感染(infection)：病死率50%~60%3．內臟功能衰竭(internalorganfailure)：病死率70%~90%（二）

導致燒傷的主要死亡原因：有三3二、

燒傷面積和深度的估計（一）

燒傷面積的估計1．中國九分法：系第三軍醫(yī)大學組織胚胎教研室根據450名男女青壯年體表面積的實測結果，簡化后得出的。1970年全國燒傷會討論后應用，定名為“中國九分法”。計算方法：成人：頭部9%，雙上肢18%，軀干（含會陰）27%，雙下肢（含臀部）46%兒童：頭：9+（12-年齡），雙下肢：40-（12-年齡）二、燒傷面積和深度的估計42、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根據紙鑄法實測簡化而成，優(yōu)點是容易記憶，使用方便。不足之處是實測面積差異較大，尤其是軀干。計算方法：頭頸部10%，雙上肢20%，軀干30%（含臀部和會陰），雙下肢40%3、

手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的1%，對于計算小面積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相似，可直接用檢查者手估計。在估計大面積燒傷時，與中國九分法結合應用更為方便。2、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根據紙鑄法實測簡化而成5（二）

估計面積時的注意事項：1．

計算燒傷面積時，Ⅰ度面積不計算在內，總面積后要分別標明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時參考。2．

不論哪種方法，均系估計，但力求近似，并以整數記錄，小數點后面的數字采取四舍五入。3．

大面積燒傷為計算方便，可估計健康皮膚的面積，然后從百分之百減去，即為燒傷面積。4．

吸入性損傷不計算面積，但在診斷中必須標明其嚴重程度（輕、中、重度）。（二）

估計面積時的注意事項：6（三）

燒傷深度的估計：目前國際上慣用的是三度四分法。1．

三度四分法的組織學劃分（見下表）2．

三度四分法的臨床表現（見下表）（三）

燒傷深度的估計：目前國際上慣用的是三度四分法。7深度

損傷程度

外觀特點及臨床體征

感覺

拔毛試驗溫度

創(chuàng)面愈合過程

Ⅰ度（紅斑性）

傷及角質層、透明層、顆粒層、棘狀層等,基底層健在

局部似紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，無水皰，干燥，無感染

微過敏，常為燒灼感；

痛；

微增；

2~3天內癥狀消退3~5天痊愈，脫屑，無瘢痕

Ⅱ度（水皰性）

淺Ⅱ度可傷及基底層，甚至真皮乳頭層

水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅、水腫；

劇痛，感覺過敏痛；

增高；

如無感染，1~2周痊愈，不留瘢痕

深Ⅱ度

傷及真皮網狀層。

表皮下積薄液或水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時可見許多紅色小點或細小血管支，水腫明顯。

疼痛，感覺遲鈍

微痛；局部溫度略低；一般3~4周后痊愈，可遺留瘢痕

Ⅲ度（焦痂性）傷及全層皮膚，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；

創(chuàng)面蒼白或焦黃，呈炭化、干燥、皮革樣，多數部位可見粗大栓塞靜脈支；

疼痛消失；感覺此鈍。不痛，且易拔毛

局部發(fā)涼

3~4周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形深度損傷程度外觀特點及臨床體征感覺拔毛試驗溫度創(chuàng)面8（四）

大、中、小面積燒傷標準（成人）1．

小面積：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%2．

中面積：燒傷面積16%~50%，Ⅲ°≤20%3．

大面積：燒傷面積51%~79%，Ⅲ°21%~49%4．

特大面積：燒傷面積≥80%，Ⅲ°≥50%（四）

大、中、小面積燒傷標準（成人）9三、

燒傷嚴重程度分類（一）

中國分類法（成人）1.輕度：總面積10%以下的Ⅱ度燒傷2.中度：總面積在11%~30%之間或Ⅲ度燒傷面積在9%以下3.重度：總面積在31%~50%之間，或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：（1）全身情況嚴重或有休克；（2）復合傷（嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等）；（3）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。4.特重度燒傷：總面積50%以上或Ⅲ度燒傷面積達20%以上者。三、

燒傷嚴重程度分類10（二）Benaim燒傷嚴重程度分類法：阿根廷學者F.Benaim主張用A型、AB型和B型表示燒傷的深度。A型相當于Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷；AB型相當于深Ⅱ度燒傷；B型相當于Ⅲ度燒傷。每一型按燒傷面積大小再分四組，以此表示燒傷的嚴重性，見下表：

Benaim燒傷嚴重程度分類

輕度中度重度特重A型0~10%10%~30%30%~60%＞60%AB型0~5%5%~15%15%~45%＞45%B型0~1%1%~5%5%~20%＞20%（二）Benaim燒傷嚴重程度分類法：阿根廷學者F.Bena11四、

燒傷的臨床過程：分四期（一）

體液滲出期：一般來講，以傷后6~12小時內最快，在傷后24~36小時時滲出逐漸減少而停止，在嚴重燒傷亦可延至48小時以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴重休克導致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內臟并發(fā)癥甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指燒傷后短期內所發(fā)生的局部和/或全身的急性感染。一般來講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后1~2周內，此時，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴重休克打擊后完全調整和恢復過來，因此，燒傷越重，感染發(fā)生越早、越嚴重，病程越長，全身性感染發(fā)病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。四、燒傷的臨床過程：分四期12（三）創(chuàng)面修復期：沒有感染的淺Ⅱ度燒傷一般可在1~2周內痂下愈合。較淺的深Ⅱ度燒傷憑借上皮島的擴展也可在2~3周后痂下愈合。較深的深Ⅱ度燒傷的痂皮與Ⅲ度燒傷的焦痂，如無嚴重感染，則在傷后3~4周左右開始與健康組織分離，稱為“自溶脫痂”，創(chuàng)面如果較大（一般大于3×3cm2），不經植皮多難自愈或需時較長，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加強營養(yǎng)，扶持機體修復機能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，并注意感染的防治。(四）康復期：大面積深度燒傷創(chuàng)面經植皮愈合后，由于喪失汗腺，傷員不能通過出汗來散熱，以致機體調節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，一般多需要經過2~3年的適應過程，癥狀才逐漸減輕。因此，康復期的長短，因具體情況而異。

（三）創(chuàng)面修復期：沒有感染的淺Ⅱ度燒傷一般可在1~2周內痂下13五、

燒傷休克的防治：（一）

燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要有四個環(huán)節(jié)：1.

燒傷后毛細血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)滲出至細胞間質內；2.

燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；3.

細胞膜功能受損，細胞外液進入細胞內；4.傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內液體滲出至組織間隙內。五、燒傷休克的防治：14（二）

燒傷休克的防治：1．在燒傷休克防治工作中，常見的失誤主要有以下四點：（1）早期延誤補液或補液不足：是當前最普遍和嚴重的治療失誤。（2）

早期補液過多。（3）

追求正常的生理狀態(tài)。（4）單純依靠補液防治休克。2．補液治療：一般燒傷面積成人在20%以下，小兒在10%以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補液公式進行補液。常用的補液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三軍醫(yī)大學公式。（二）

燒傷休克的防治：15第三軍醫(yī)大學公式：(1)第一個24小時補液量：成人：膠體量=面積×kg體重×0.5ml電解質液=面積×kg體重×1ml基礎水份：2000ml兒童：膠體量=面積×kg體重×1ml電解質液=面積×kg體重×1ml基礎水份：《=10kgkg體重×100ml《=20kg1000+（體重-10）×50ml《=30kg1500+（體重-20）×25ml（2）第二個24小時補液量：兒童、成人均比第一個24小時減半補充膠體、電解質，基礎水份量不變。注意：1、傷后8小時補入估計量的一半，后16小時補入另一半。2、第二個24小時補液量勻速輸入。3、尿量保證不少于是1ml/kg/h。第三軍醫(yī)大學公式：16（三）液體的選擇1、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應用的較理想膠體。2、電解質溶液的選擇：在燒傷早期的補液治療中，應選用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應用的等滲電解質液。若無現成的平衡鹽液，可按2份生理鹽水及1份等滲堿性溶液（1/6M乳酸鈉或1.5%Nahco3）補充。3、堿性溶液的應用：燒傷休克時，多合并有乏氧代謝性酸中毒，因而主張常規(guī)應用堿性藥物。4、水份的選擇：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS補充。休克期，由于糖皮質激素、胰高血糖素及腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；同時胰島素分泌減少，機體利用糖的能力下降，早期也不宜補充過多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。（三）液體的選擇17（四）延遲復蘇燒傷病人的補液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休克的病人，于1~2小時內補足按公式計算應補充的液體量，盡快糾正休克，使心排出量和血壓回升，尿量維持1ml/kg/h，對防治休克后的并發(fā)癥是有效的。（四）延遲復蘇燒傷病人的補液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休18六、防治燒傷休克的監(jiān)護指標：（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，因此尿量一般能反映內臟灌注情況。大面積燒傷病人入院均應置導尿管，觀察并記錄每小時尿量，均勻地維持每小時尿量：成人1ml/kg/h，兒童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時尿量的要求適當偏低，以防腦、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。六、防治燒傷休克的監(jiān)護指標：19（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的表現。（三）口渴：為燒傷后常見的臨床表現癥狀，其原因甚為復雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足和脫水有關，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時，有時也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴重程度，但不能據以作為調整補液速度的指標，否則有補液逾量的危險。同時要注意口服液體也難以止渴，不能隨意口服補液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴張和水中毒等并發(fā)癥。（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩20(四)周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。(五)血壓和心率：雖不是準確可靠的監(jiān)測指標，但維持穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在90mmHg以上，脈壓維持在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。(六)呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。(七)無明顯血液濃縮：盡可能維持紅細胞壓積、血紅蛋白和紅細胞計數接近正常。(八)維持生化各項檢查數值接近正常：早期多呈低滲，血鈉增高時多表示血容量不足，應加快補液，反之，若血鈉過低（＜125mmol/l）則應考慮有無電解質液的單純水分輸入過多，要警惕水中毒的發(fā)生。(四)周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。21(九)血氣分析：是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手段，一般行血氣分析，除判斷缺氧與二氧化碳潴留情況外，且能較準確地分析酸堿平衡。(十)血流動力學監(jiān)護：是目前休克防治的較準確的指標，一般可測定中心靜脈壓，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此時應加快輸液;若血壓低\尿少,但中心靜脈壓反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)則表示回心血量已超過心排出能力。(十一)血漿滲透壓的測定：監(jiān)測血漿膠體和晶體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便于選擇液體種類。(九)血氣分析：是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手段，一般行血氣分22七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：(一)腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見早期臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見的原因是血液灌流不足，而非腎功能損害，經補液后多可糾正，不必應用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減輕腎功能損害，可選用利尿劑：1．大面積燒傷或Ⅲ度燒傷面積超過30%以上，特別是有血紅蛋白尿者；2．

嚴重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；3．

某些有損害肝、腎功能的化學燒傷，如磷、苯等；七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：234.

伴有嚴重吸入性損害或顱腦損傷者；5.

輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；6.

老年病人或伴心、腎疾患者；7.

經適當輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。早期一般選用溶質性利尿劑，以甘露醇最常見。疑有腎功能障礙時，或有腦水腫需要脫水時，可應用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。4.

伴有嚴重吸入性損害或顱腦損傷者；24（二）維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，濃度在40%左右為宜；呼吸功能損害嚴重者，可采用機械輔助通氣。（三）維持心功能：大面積燒傷病人，經合理補液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收縮力。心率過快，特別是老年及有心源性休克的病人，可應用洋地黃類藥物，增加心排出量，一次可用西地蘭0.4mg、毒毛旋花子甙0.25mg，加在25%~50%GS緩注（＞5分鐘），必要時4~6小時后重復一次。（二）維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道25八、燒傷創(chuàng)面處理：（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對淺Ⅱ度，可采用暴露或包扎療法。（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理：1、

深度燒傷創(chuàng)面的轉歸：見下表八、燒傷創(chuàng)面處理：26

深度燒傷創(chuàng)面的轉歸

類型深Ⅱ度創(chuàng)面Ⅲ度創(chuàng)面第一類削痂或切痂植皮切痂后，大張自然皮覆蓋第二類無感染，痂下自然愈合，或自然脫痂切痂后，大張異體皮混植小量自體皮第三類殘存真皮組織干枯、感染、壞死，創(chuàng)面加深，植皮愈合自然脫痂植皮；或自然脫痂，自然愈合（小面積）深度燒傷創(chuàng)面的轉歸272、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：（1）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應盡可能采取暴露療法（2）在處理方法上，盡可能爭取積極削痂、切痂植皮。理由是：a.療程縮短，功能恢復較好。b.目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全身性感染,細菌為要來源是創(chuàng)面。c.燒傷皮膚可產生毒素。2、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：28(3)對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削痂的主要著眼點在功能的恢復。(4)不論燒傷面積的大小，如果由于焦痂的壓迫危及傷員的生命或肢體的存活時，應優(yōu)先處理。(5)Ⅲ度焦痂中的少數深Ⅱ度燒傷可與焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶時影響植皮的成活。(6)切痂或削痂術本身雖不復雜,但對一嚴重大面積燒傷傷員來說應慎重,必須從整體出發(fā),全面衡量.(7)無論切痂或削痂均有其局限性.(3)對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削痂的主要著眼293、切削痂對全身的影響：（1）切削痂與低體溫：術中、術后注意保暖。（2）切痂植皮對靜息代謝率（REE)的影響：切痂后REE下降。（3）切削痂植皮與燒傷后免疫抑制：早期切痂封閉創(chuàng)面對維護機體的免疫功能是有利的。（4）早期切削與內毒素反應：早期切痂封閉創(chuàng)面可減輕脂質過氧化反應，以及內毒素所致低氧狀態(tài)和血管通透性增加的現象。3、切削痂對全身的影響：30（三）創(chuàng)面常用藥物1、磺胺嘧啶銀：特點：（1）制菌范圍廣，對G+、G-都有效，特別是對綠膿桿菌效果顯著。（2）不引起電解質或酸堿平衡紊亂，吸收少，無毒性。（3）穿透力不及甲磺滅膿，但比硝酸銀強。（三）創(chuàng)面常用藥物312、甲磺滅膿：特點：（1）對許多G+、G-菌有抑菌作用，抑制綠膿桿菌的作用也較強，對一些厭氧菌（如破傷風桿菌、梭狀芽胞桿菌等）也有效。（2）易溶與水且穿透力強。（3）可引起多尿及酸中毒，一次應用范圍不宜過大（10%左右）。（4）抑制上皮細胞生長，不利于創(chuàng)面愈合。2、甲磺滅膿：特點：323、慶大霉素：特點：（1）抗菌譜較廣，對綠膿桿菌效果也較好。（2）對創(chuàng)面無刺激、無痛。（3）長期大量應用可引起腎功能障礙、聽神經損害及容易產生耐藥菌株。3、慶大霉素：特點：334、硝酸銀：特點：（1）0.5%溶液抗菌譜廣，耐藥菌株少見。（2）無疼痛、無毒性。（3）難以滲入創(chuàng)面，不能有效處理膿毒癥，故用藥要早。（4）用鹽水配制時即形成氯化銀沉淀失去作用，故必須以蒸餾水配制。4、硝酸銀：特點：345、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~1%溶液，對金葡、大腸、綠膿桿菌及真菌均有一定效果，接觸創(chuàng)面時逐漸分解將碘緩慢釋出而起滅菌作用。6、喹諾酮類：對綠膿桿菌的抗菌效果明顯優(yōu)于磺胺嘧啶銀，是處理燒傷感染較為理想的藥物,由于在我國喹諾酮類的濫用，耐藥菌株增加，目前該類藥已不用于燒傷創(chuàng)面。5、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~135樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年11月6日12:37上午11月-2211月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。06十一月202212:37:32上午00:37:3211月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。十一月2212:37上午11月-2200:37November6,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/11/60:37:3200:37:3206November2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:37:32上午12:37上午00:37:3211月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。11月-2211月-2200:3700:37:3200:37:32Nov-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/11/60:37:32Sunday,November6,2022相信相信得力量。11月-222022/11/60:37:3211月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-2236樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年11月6日12:37上午11月-2211月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。06十一月202212:37:32上午00:37:3211月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。十一月2212:37上午11月-2200:37November6,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/11/60:37:3200:37:3206November2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:37:32上午12:37上午00:37:3211月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。11月-2211月-2200:3700:37:3200:37:32Nov-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/11/60:37:32Sunday,November6,2022相信相信得力量。11月-222022/11/60:37:3211月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-2237生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22日復一日的努力只為成就美好的明天。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全放在第一位，防微杜漸。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022加強自身建設，增強個人的休養(yǎng)。2022年11月6日12:37上午11月-2211月-22精益求精，追求卓越，因為相信而偉大。06十一月202212:37:32上午00:37:3211月-22讓自己更加強大，更加專業(yè)，這才能讓自己更好。十一月2212:37上午11月-2200:37November6,2022這些年的努力就為了得到相應的回報。2022/11/60:37:3200:37:3206November2022科學，你是國力的靈魂；同時又是社會發(fā)展的標志。12:37:32上午12:37上午00:37:3211月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。11月-2211月-2200:3700:37:3200:37:32Nov-22相信命運，讓自己成長，慢慢的長大。2022/11/60:37:32Sunday,November6,2022愛情，親情，友情，讓人無法割舍。11月-222022/11/60:37:3211月-22謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。11月-2211月-2238大面積燒傷的診斷及治療

成都中醫(yī)藥大學曾源大面積燒傷的診斷及治療39一、概述（一）燒傷的概念：一般系指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要是指皮膚和粘膜，嚴重者也可傷及皮下和粘膜下組織，如肌肉、骨、關節(jié)甚至內臟。由于電能、化學物質、放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力燒傷相近，因此，臨床上習慣將其歸在燒傷一類。

一、概述40（二）

導致燒傷的主要死亡原因：有三1、

吸入性損傷（inhalationinjury）：病死率40%~80%2．感染(infection)：病死率50%~60%3．內臟功能衰竭(internalorganfailure)：病死率70%~90%（二）

導致燒傷的主要死亡原因：有三41二、

燒傷面積和深度的估計（一）

燒傷面積的估計1．中國九分法：系第三軍醫(yī)大學組織胚胎教研室根據450名男女青壯年體表面積的實測結果，簡化后得出的。1970年全國燒傷會討論后應用，定名為“中國九分法”。計算方法：成人：頭部9%，雙上肢18%，軀干（含會陰）27%，雙下肢（含臀部）46%兒童：頭：9+（12-年齡），雙下肢：40-（12-年齡）二、燒傷面積和深度的估計422、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根據紙鑄法實測簡化而成，優(yōu)點是容易記憶，使用方便。不足之處是實測面積差異較大，尤其是軀干。計算方法：頭頸部10%，雙上肢20%，軀干30%（含臀部和會陰），雙下肢40%3、

手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的1%，對于計算小面積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相似，可直接用檢查者手估計。在估計大面積燒傷時，與中國九分法結合應用更為方便。2、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根據紙鑄法實測簡化而成43（二）

估計面積時的注意事項：1．

計算燒傷面積時，Ⅰ度面積不計算在內，總面積后要分別標明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時參考。2．

不論哪種方法，均系估計，但力求近似，并以整數記錄，小數點后面的數字采取四舍五入。3．

大面積燒傷為計算方便，可估計健康皮膚的面積，然后從百分之百減去，即為燒傷面積。4．

吸入性損傷不計算面積，但在診斷中必須標明其嚴重程度（輕、中、重度）。（二）

估計面積時的注意事項：44（三）

燒傷深度的估計：目前國際上慣用的是三度四分法。1．

三度四分法的組織學劃分（見下表）2．

三度四分法的臨床表現（見下表）（三）

燒傷深度的估計：目前國際上慣用的是三度四分法。45深度

損傷程度

外觀特點及臨床體征

感覺

拔毛試驗溫度

創(chuàng)面愈合過程

Ⅰ度（紅斑性）

傷及角質層、透明層、顆粒層、棘狀層等,基底層健在

局部似紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，無水皰，干燥，無感染

微過敏，常為燒灼感；

痛；

微增；

2~3天內癥狀消退3~5天痊愈，脫屑，無瘢痕

Ⅱ度（水皰性）

淺Ⅱ度可傷及基底層，甚至真皮乳頭層

水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅、水腫；

劇痛，感覺過敏痛；

增高；

如無感染，1~2周痊愈，不留瘢痕

深Ⅱ度

傷及真皮網狀層。

表皮下積薄液或水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時可見許多紅色小點或細小血管支，水腫明顯。

疼痛，感覺遲鈍

微痛；局部溫度略低；一般3~4周后痊愈，可遺留瘢痕

Ⅲ度（焦痂性）傷及全層皮膚，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；

創(chuàng)面蒼白或焦黃，呈炭化、干燥、皮革樣，多數部位可見粗大栓塞靜脈支；

疼痛消失；感覺此鈍。不痛，且易拔毛

局部發(fā)涼

3~4周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形深度損傷程度外觀特點及臨床體征感覺拔毛試驗溫度創(chuàng)面46（四）

大、中、小面積燒傷標準（成人）1．

小面積：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%2．

中面積：燒傷面積16%~50%，Ⅲ°≤20%3．

大面積：燒傷面積51%~79%，Ⅲ°21%~49%4．

特大面積：燒傷面積≥80%，Ⅲ°≥50%（四）

大、中、小面積燒傷標準（成人）47三、

燒傷嚴重程度分類（一）

中國分類法（成人）1.輕度：總面積10%以下的Ⅱ度燒傷2.中度：總面積在11%~30%之間或Ⅲ度燒傷面積在9%以下3.重度：總面積在31%~50%之間，或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：（1）全身情況嚴重或有休克；（2）復合傷（嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等）；（3）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。4.特重度燒傷：總面積50%以上或Ⅲ度燒傷面積達20%以上者。三、

燒傷嚴重程度分類48（二）Benaim燒傷嚴重程度分類法：阿根廷學者F.Benaim主張用A型、AB型和B型表示燒傷的深度。A型相當于Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷；AB型相當于深Ⅱ度燒傷；B型相當于Ⅲ度燒傷。每一型按燒傷面積大小再分四組，以此表示燒傷的嚴重性，見下表：

Benaim燒傷嚴重程度分類

輕度中度重度特重A型0~10%10%~30%30%~60%＞60%AB型0~5%5%~15%15%~45%＞45%B型0~1%1%~5%5%~20%＞20%（二）Benaim燒傷嚴重程度分類法：阿根廷學者F.Bena49四、

燒傷的臨床過程：分四期（一）

體液滲出期：一般來講，以傷后6~12小時內最快，在傷后24~36小時時滲出逐漸減少而停止，在嚴重燒傷亦可延至48小時以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴重休克導致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內臟并發(fā)癥甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指燒傷后短期內所發(fā)生的局部和/或全身的急性感染。一般來講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后1~2周內，此時，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴重休克打擊后完全調整和恢復過來，因此，燒傷越重，感染發(fā)生越早、越嚴重，病程越長，全身性感染發(fā)病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。四、燒傷的臨床過程：分四期50（三）創(chuàng)面修復期：沒有感染的淺Ⅱ度燒傷一般可在1~2周內痂下愈合。較淺的深Ⅱ度燒傷憑借上皮島的擴展也可在2~3周后痂下愈合。較深的深Ⅱ度燒傷的痂皮與Ⅲ度燒傷的焦痂，如無嚴重感染，則在傷后3~4周左右開始與健康組織分離，稱為“自溶脫痂”，創(chuàng)面如果較大（一般大于3×3cm2），不經植皮多難自愈或需時較長，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加強營養(yǎng)，扶持機體修復機能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，并注意感染的防治。(四）康復期：大面積深度燒傷創(chuàng)面經植皮愈合后，由于喪失汗腺，傷員不能通過出汗來散熱，以致機體調節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，一般多需要經過2~3年的適應過程，癥狀才逐漸減輕。因此，康復期的長短，因具體情況而異。

（三）創(chuàng)面修復期：沒有感染的淺Ⅱ度燒傷一般可在1~2周內痂下51五、

燒傷休克的防治：（一）

燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要有四個環(huán)節(jié)：1.

燒傷后毛細血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)滲出至細胞間質內；2.

燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；3.

細胞膜功能受損，細胞外液進入細胞內；4.傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內液體滲出至組織間隙內。五、燒傷休克的防治：52（二）

燒傷休克的防治：1．在燒傷休克防治工作中，常見的失誤主要有以下四點：（1）早期延誤補液或補液不足：是當前最普遍和嚴重的治療失誤。（2）

早期補液過多。（3）

追求正常的生理狀態(tài)。（4）單純依靠補液防治休克。2．補液治療：一般燒傷面積成人在20%以下，小兒在10%以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補液公式進行補液。常用的補液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三軍醫(yī)大學公式。（二）

燒傷休克的防治：53第三軍醫(yī)大學公式：(1)第一個24小時補液量：成人：膠體量=面積×kg體重×0.5ml電解質液=面積×kg體重×1ml基礎水份：2000ml兒童：膠體量=面積×kg體重×1ml電解質液=面積×kg體重×1ml基礎水份：《=10kgkg體重×100ml《=20kg1000+（體重-10）×50ml《=30kg1500+（體重-20）×25ml（2）第二個24小時補液量：兒童、成人均比第一個24小時減半補充膠體、電解質，基礎水份量不變。注意：1、傷后8小時補入估計量的一半，后16小時補入另一半。2、第二個24小時補液量勻速輸入。3、尿量保證不少于是1ml/kg/h。第三軍醫(yī)大學公式：54（三）液體的選擇1、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應用的較理想膠體。2、電解質溶液的選擇：在燒傷早期的補液治療中，應選用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應用的等滲電解質液。若無現成的平衡鹽液，可按2份生理鹽水及1份等滲堿性溶液（1/6M乳酸鈉或1.5%Nahco3）補充。3、堿性溶液的應用：燒傷休克時，多合并有乏氧代謝性酸中毒，因而主張常規(guī)應用堿性藥物。4、水份的選擇：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS補充。休克期，由于糖皮質激素、胰高血糖素及腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；同時胰島素分泌減少，機體利用糖的能力下降，早期也不宜補充過多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。（三）液體的選擇55（四）延遲復蘇燒傷病人的補液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休克的病人，于1~2小時內補足按公式計算應補充的液體量，盡快糾正休克，使心排出量和血壓回升，尿量維持1ml/kg/h，對防治休克后的并發(fā)癥是有效的。（四）延遲復蘇燒傷病人的補液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休56六、防治燒傷休克的監(jiān)護指標：（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，因此尿量一般能反映內臟灌注情況。大面積燒傷病人入院均應置導尿管，觀察并記錄每小時尿量，均勻地維持每小時尿量：成人1ml/kg/h，兒童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時尿量的要求適當偏低，以防腦、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。六、防治燒傷休克的監(jiān)護指標：57（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的表現。（三）口渴：為燒傷后常見的臨床表現癥狀，其原因甚為復雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足和脫水有關，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時，有時也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴重程度，但不能據以作為調整補液速度的指標，否則有補液逾量的危險。同時要注意口服液體也難以止渴，不能隨意口服補液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴張和水中毒等并發(fā)癥。（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩58(四)周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。(五)血壓和心率：雖不是準確可靠的監(jiān)測指標，但維持穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在90mmHg以上，脈壓維持在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。(六)呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。(七)無明顯血液濃縮：盡可能維持紅細胞壓積、血紅蛋白和紅細胞計數接近正常。(八)維持生化各項檢查數值接近正常：早期多呈低滲，血鈉增高時多表示血容量不足，應加快補液，反之，若血鈉過低（＜125mmol/l）則應考慮有無電解質液的單純水分輸入過多，要警惕水中毒的發(fā)生。(四)周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。59(九)血氣分析：是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手段，一般行血氣分析，除判斷缺氧與二氧化碳潴留情況外，且能較準確地分析酸堿平衡。(十)血流動力學監(jiān)護：是目前休克防治的較準確的指標，一般可測定中心靜脈壓，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此時應加快輸液;若血壓低\尿少,但中心靜脈壓反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)則表示回心血量已超過心排出能力。(十一)血漿滲透壓的測定：監(jiān)測血漿膠體和晶體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便于選擇液體種類。(九)血氣分析：是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手段，一般行血氣分60七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：(一)腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見早期臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見的原因是血液灌流不足，而非腎功能損害，經補液后多可糾正，不必應用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減輕腎功能損害，可選用利尿劑：1．大面積燒傷或Ⅲ度燒傷面積超過30%以上，特別是有血紅蛋白尿者；2．

嚴重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；3．

某些有損害肝、腎功能的化學燒傷，如磷、苯等；七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：614.

伴有嚴重吸入性損害或顱腦損傷者；5.

輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；6.

老年病人或伴心、腎疾患者；7.

經適當輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。早期一般選用溶質性利尿劑，以甘露醇最常見。疑有腎功能障礙時，或有腦水腫需要脫水時，可應用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。4.

伴有嚴重吸入性損害或顱腦損傷者；62（二）維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，濃度在40%左右為宜；呼吸功能損害嚴重者，可采用機械輔助通氣。（三）維持心功能：大面積燒傷病人，經合理補液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收縮力。心率過快，特別是老年及有心源性休克的病人，可應用洋地黃類藥物，增加心排出量，一次可用西地蘭0.4mg、毒毛旋花子甙0.25mg，加在25%~50%GS緩注（＞5分鐘），必要時4~6小時后重復一次。（二）維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道63八、燒傷創(chuàng)面處理：（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對淺Ⅱ度，可采用暴露或包扎療法。（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理：1、

深度燒傷創(chuàng)面的轉歸：見下表八、燒傷創(chuàng)面處理：64

深度燒傷創(chuàng)面的轉歸

類型深Ⅱ度創(chuàng)面Ⅲ度創(chuàng)面第一類削痂或切痂植皮切痂后，大張自然皮覆蓋第二類無感染，痂下自然愈合，或自然脫痂切痂后，大張異體皮混植小量自體皮第三類殘存真皮組織干枯、感染、壞死，創(chuàng)面加深，植皮愈合自然脫痂植皮；或自然脫痂，自然愈合（小面積）深度燒傷創(chuàng)面的轉歸652、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：（1）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應盡可能采取暴露療法（2）在處理方法上，盡可能爭取積極削痂、切痂植皮。理由是：a.療程縮短，功能恢復較好。b.目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全身性感染,細菌為要來源是創(chuàng)面。c.燒傷皮膚可產生毒素。2、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：66(3)對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削痂的主要著眼點在功能的恢復。(4)不論燒傷面積的大小，如果由于焦痂的壓迫危及傷員的生命或肢體的存活時，應優(yōu)先處理。(5)Ⅲ度焦痂中的少數深Ⅱ度燒傷可與焦痂一并切除，以免保留的深Ⅱ度痂皮自溶時影響植皮的成活。(6)切痂或削痂術本身雖不復雜,但對一嚴重大面積燒傷傷員來說應慎重,必須從整體出發(fā),全面衡量.(7)無論切痂或削痂均有其局限性.(3)對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削痂的主要著眼673、切削痂對全身的影響：（1）切削痂與低體溫：術中、術后注意保暖。（2）切痂植皮對靜息代謝率（REE)的影響：切痂后REE下降。（3）切削痂植皮與燒傷后免疫抑制：早期切痂封閉創(chuàng)面對維護機體的免疫功能是有利的。（4）早期切削與內毒素反應：早期切痂封閉創(chuàng)面可減輕脂質過氧化反應，以及內毒素所致低氧狀態(tài)和血管通透性增加的現象。3、切削痂對全身的影響：68（三）創(chuàng)面常用藥物1、磺胺嘧啶銀：特點：（1）制菌范圍廣，對G+、G-都有效，特別是對綠膿桿菌效果顯著。（2）不引起電解質或酸堿平衡紊亂，吸收少，無毒性。（3）穿透力不及甲磺滅膿，但比硝酸銀強。（三）創(chuàng)面常用藥物692、甲磺滅膿：特點：（1）對許多G+、G-菌有抑菌作用，抑制綠膿桿菌的作用也較強，對一些厭氧菌（如破傷風桿菌、梭狀芽胞桿菌等）也有效。（2）易溶與水且穿透力強。（3）可引起多尿及酸中毒，一次應用范圍不宜過大（10%左右）。（4）抑制上皮細胞生長，不利于創(chuàng)面愈合。2、甲磺滅膿：特點：703、慶大霉素：特點：（1）抗菌譜較廣，對綠膿桿菌效果也較好。（2）對創(chuàng)面無刺激、無痛。（3）長期大量應用可引起腎功能障礙、聽神經損害及容易產生耐藥菌株。3、慶大霉素：特點：714、硝酸銀：特點：（1）0.5%溶液抗菌譜廣，耐藥菌株少見。（2）無疼痛、無毒性。（3）難以滲入創(chuàng)面，不能有效處理膿毒癥，故用藥要早。（4）用鹽水配制時即形成氯化銀沉淀失去作用，故必須以蒸餾水配制。4、硝酸銀：特點：725、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~1%溶液，對金葡、大腸、綠膿桿菌及真菌均有一定效果，接觸創(chuàng)面時逐漸分解將碘緩慢釋出而起滅菌作用。6、喹諾酮類：對綠膿桿菌的抗菌效果明顯優(yōu)于磺胺嘧啶銀，是處理燒傷感染較為理想的藥物,由于在我國喹諾酮類的濫用，耐藥菌株增加，目前該類藥已不用于燒傷創(chuàng)面。5、聚乙稀酮碘（碘伏、PVP)：常用0.5%~173樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。11月-2211月-22Sunday,November6,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:37:3200:37:3200:3711/6/202212:37:32AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2200:37:3200:37Nov-2206-Nov-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。00:37:3200:37:3200:37Sunday,November6,2022安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2211月-2200:37:3200:37:32November6,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年11月6日12: