肛腸外科患者的術(shù)后觀察及處理課件

肛腸外科患者的術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理概述

肛腸外科患者的術(shù)后常規(guī)處理，如術(shù)后醫(yī)囑（護(hù)理級別、飲食、體位、吸氧、置管）、輸液、換藥與拆線等臨床醫(yī)師已經(jīng)掌握。下面主要介紹肛腸外科患者的術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理。術(shù)后觀察

1.生命體征：術(shù)后24小時要密切觀察脈搏、血壓、呼吸、體溫的變化，小手術(shù)應(yīng)該每4-6小時、中等手術(shù)每2-4小時觀察記錄1次，大型手術(shù)應(yīng)該持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直到生命體征平穩(wěn)；高齡、有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的大手術(shù)患者應(yīng)該進(jìn)入ICU觀察治療。2.引流：術(shù)后要觀察引流管是否通暢，防止引流管扭曲、堵塞、脫落，并記錄引流物的顏色、性狀和引流量，避免返流，防止逆行感染。3.手術(shù)區(qū)域：要觀察切口處敷料有無大量的滲血、滲液，切口有無紅腫、硬結(jié)、波動等。術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

1、發(fā)熱：術(shù)后24h以內(nèi)者，與代謝/內(nèi)分泌異常、術(shù)野殘血吸收等有關(guān)，為非感染性發(fā)熱；48h以后，吸入性肺炎、肺不張是常見原因；72h后發(fā)熱感染可能大；如果伴咳嗽可能為肺炎，伴寒戰(zhàn)要排除熱源反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)尋找病因，作相關(guān)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，針對病因治療、抗感、補液、降溫等。

2、疼痛：切口疼痛程度與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小有關(guān)，肛腸手術(shù)后疼痛與肛門括約肌痙攣有關(guān)，另外切口疼痛與麻醉作用消失有關(guān)。術(shù)后24h疼痛最劇烈，48h后減輕。可口服、納肛/肌注止痛藥，采用靜脈止痛泵。術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

3、腹脹：可能與①術(shù)后臥床過久，胃排空延遲，腸蠕動差，進(jìn)食產(chǎn)氣食品過多；②填塞肛門的敷料過多過緊，影響肛門排氣；③腹部手術(shù)導(dǎo)致腸功能抑制，腸內(nèi)積氣多等有關(guān)。多數(shù)可自行緩減，如是腸麻痹、腸梗阻，應(yīng)胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，亦可用熱敷、針炙、中藥，非機械性腸梗阻可用腸動力藥。4、惡心嘔吐：多為麻醉、止痛藥物反應(yīng)，亦與低鉀、胃擴張、腸麻痹、腸梗阻、顱內(nèi)壓增高等有關(guān)。多數(shù)可自行緩減，應(yīng)針對病因治療，排除機械性腸梗阻可以用止吐藥。術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

5、呃逆：多因胃管刺激、隔肌痙攣、隔下感染等有關(guān)。應(yīng)針對病因治療，可用鎮(zhèn)靜、解痙劑，中藥、中醫(yī)非藥物治療。

6、尿潴留：可能與全身或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、前列腺增生、床上排尿不習(xí)慣等有關(guān)。應(yīng)該增強自行排尿信心，可行腹部熱敷、針炙、按摩等中醫(yī)非藥物治療，口服特拉唑嗪、鹽酸坦索辛緩釋片，或肌注新斯的明，必要時導(dǎo)尿。術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

高血壓：1）原因：手術(shù)應(yīng)激、麻醉、術(shù)后疼痛、置入管道、精神緊張、缺氧、咳嗽、吸痰、惡心、嘔吐、呃逆、膀胱過度充盈、輸液治療（超量、含鈉液和膠體液過多）、低體溫、病房環(huán)境等可引起應(yīng)激性高血壓。2）危害：重度高血壓可能并發(fā)：腦血管意外、急性左心衰、急性心肌梗塞、心絞痛等，并可增加創(chuàng)口出血。3）處理：A、監(jiān)測血壓；B.去除誘因；C、已經(jīng)進(jìn)食者，可以口服藥物治療；D、未進(jìn)食者、高血壓急癥，采用靜脈給藥，選用：烏拉地爾、硝酸甘油、硝普硝、尼卡地平、呋噻米等。

靜脈用抗高血壓藥物輸液泵用法（以50kg為例）

藥名

劑量ug/kg.min

配制mg/ml

濃度ug/ml

用法

ml/h

硝普鈉1-350/250200/115-45硝酸甘油0.2-2.020/25080/115-75烏拉地爾△

3-40250/2501000/130-120酚妥拉明＃

0.2-0.610/25040/115-45

尼卡地平☆

2-1020/100200/130-150

負(fù)荷量：

△烏拉地爾25mg+N.S20mliv/10min

＃酚妥拉明5mg+N.S20mliv/10min

☆尼卡地平5mg+N.S20mliV/10min

處方舉例：①硝普鈉50mg+5%G.S250ml

15-45ml/h泵入（據(jù)血壓調(diào)整，避光）②硝酸甘油20mg+5%G.S250ml

15-75ml/h泵入（據(jù)血壓調(diào)整）③烏拉地爾250mg+5%G.S250ml

30-120ml/h泵入（據(jù)血壓調(diào)整）術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

高血糖

1)原因：麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腫瘤等可引起應(yīng)激性高血糖，術(shù)后輸入含糖液及腸外營養(yǎng)液，沒有使用胰島素充分對抗等。2)危害：感染機率增加，傷口延遲愈合，酮癥酸中毒/高滲性昏迷。3)處理：A.監(jiān)測血糖；B.去除誘因；C.已進(jìn)食者，血糖<12mmol/L可以口服降糖藥，口服降糖藥血糖控制不佳者使用胰島素。術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理胰島素靜脈輸液泵用法：Ins25u+N.s250ml10-50ml/h泵入（據(jù)血糖調(diào)整）。

調(diào)整方法：如果血糖為13.9-16.7

mmol/L，以Ins1-2u/hivgtt；血糖16.8-27.8mmol/L，以Ins2-3u/h

ivgtt；血糖27.9-33.2mmol/L，以Ins3-4u/hivgtt；如果血糖大于33.3mmol/L者，先以

Ins10uiv，然后以Ins5u/h泵入。

胰島素靜脈注射泵用法：Ins50u+N.s50ml1-5ml/h泵入（據(jù)血糖調(diào)整）。

控制目標(biāo)：血糖下降速度以每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜，4-6小時使血糖降至<12mmol/L，最好維持在8-10mmol/L；開始治療的6小時內(nèi)，每1-2小時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)/尿酮、血氣分析；以后每3-4小時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)；當(dāng)血糖濃度降至13.9mmol/L時，可輸5%的含糖液，并以胰島素對抗，常規(guī)觀察血糖。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理1、原因：胸腹部手術(shù)、麻醉（返流、誤吸）呼吸運動受限、潮氣量減少肺泡和支氣管內(nèi)分泌物積聚如不能排出肺部感染堵塞支氣管肺泡內(nèi)壓降低肺泡壁收縮肺不張肺炎/肺不張1.原因：手術(shù)、麻醉/感染呼吸運動受限、潮氣量減少肺泡和支氣管內(nèi)分泌物積聚如不能排出肺部感染堵塞支氣管肺泡內(nèi)壓降低肺泡壁收縮肺不張術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

肺炎/肺不張

2、臨床表現(xiàn)及體征：煩燥、胸悶、咳嗽、呼吸困難，唇紺、呼吸和心率增快、血壓變化、體溫升高等，肺部體征、白細(xì)胞計數(shù)升高和X線胸部改變等。3、處理：（1）呼吸功能訓(xùn)練：鼓勵深呼吸，以雙手保護(hù)傷口（陪伴協(xié)助），用力咳嗽、咯痰，解除支氣管梗阻和使不張的肺膨脹起來。其方式是：A、縮唇呼吸（吹氣球、吹沙子）；B、膈肌作功；C、深吸氣——屏住呼吸——用力咳嗽；（2）吸痰；（3）超聲霧化吸入；（4）氣管切開；（5）藥物：抗感染、解痙、祛痰；（6）避免過度鎮(zhèn)靜，加強術(shù)后營養(yǎng)支持。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

出血

1、原因：（1）手術(shù)操作不慎，止血不完善；（2）術(shù)前使用血管收縮劑，術(shù)中小動脈斷端處于痙攣狀態(tài)未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血管擴張而出血；（3）創(chuàng)面滲血；（4）吻合口出血；（5）凝血因子減少，凝血功能障礙。2、判斷出血的主要依據(jù)：（1）局部情況；（2）引流情況；（3）生命體征；（4）臨床表現(xiàn)；（5）動態(tài)觀察RBC、Hb、HCT、BUN，必要時作超聲、X線、腹穿。經(jīng)充分?jǐn)U容后，休克征象及相關(guān)檢測指標(biāo)沒有好轉(zhuǎn)或加重，或一度好轉(zhuǎn)后又加重者，是判斷術(shù)后出血的主要依據(jù)。3、處理：一旦確診，如短期內(nèi)保守治療無改善，應(yīng)盡快再次手術(shù)，探查止血。術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

吻合口瘺

1.原因：與腸道準(zhǔn)備差、吻合技巧、線頭滑脫、腸壁水腫、吻合口張力過高、引流不暢、吻合口感染、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、高齡、肝硬化門脈高壓）等有關(guān)。2.診斷：常發(fā)生于術(shù)后3-9天，術(shù)后72小時出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、會陰部墜脹感，盆腔引流出糞便、氣體或混濁膿液，結(jié)合肛門指撿、腹部體征、X線、B超、腸鏡、外周血象等可確診。3.處理：控制感染、營養(yǎng)支持、充分引流，一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀和腹膜刺激體征應(yīng)急診手術(shù)。術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

4、處理：（1）腎前性：A、補液試驗：5%GS500mlivgtt半小時內(nèi)滴完，觀察2h，如病人的尿量增加至40ml/h，提示血容量不足；B、呋塞米試驗：補液試驗后，尿量無明顯增加者，可用呋塞米40-200mgiv，觀察2h，判斷方法同前；C、若確定為腎前性，應(yīng)積極擴容，出現(xiàn)休克則按低血容量性休克處理。（2）腎原性應(yīng)治療原發(fā)病，去除誘因，并應(yīng)