重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案03麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥

PAGEPAGE7授課教案課程名稱(chēng)臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專(zhuān)業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱(chēng)授課方式大課學(xué)時(shí)2題目章節(jié)第三章麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥教材名稱(chēng)《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求掌握麻醉前準(zhǔn)備的基本內(nèi)容、方法；掌握麻醉前用藥的目的和應(yīng)用原則。教學(xué)難點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容和麻醉前用藥的原則。特殊病人的麻醉前準(zhǔn)備。教學(xué)重點(diǎn)麻醉前病人各系統(tǒng)的評(píng)估、調(diào)控以及準(zhǔn)備原則；講授麻醉前用藥的目的和選擇。外語(yǔ)要求熟練掌握相關(guān)常見(jiàn)英語(yǔ)單詞：Hypovolemia；hypoxia；airwayobstruction；aspiration.教學(xué)方法手段講授并采用多媒體、舉例大量圖片，加深感性認(rèn)識(shí)。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科學(xué)》第7版教研室意見(jiàn)同意教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配臨床麻醉學(xué)總論ClinicalAnesthesiology第三章麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥（preoperativepreparationandpremedication）第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備一、目的調(diào)整病人的體格和精神處于最佳狀態(tài)增強(qiáng)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力保證圍手術(shù)期病人的安全降低麻醉并發(fā)癥和死亡率促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)二、體格方面的準(zhǔn)備（一）改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

糾正貧血、糾正低蛋白血癥、胃腸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充（二）糾正生理功能的紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；糾正低血容量，維持循環(huán)功能穩(wěn)定；調(diào)整凝血功能；

合并肝腎功能障礙者，積極改善肝腎功能。三、精神方面的準(zhǔn)備建立醫(yī)務(wù)人員與病人之間的信任；消除顧慮、緊張、恐懼；提高麻醉的安全性和耐受性。四、胃腸道的準(zhǔn)備1.目的防止圍術(shù)期返流和誤吸；情緒激動(dòng)、焦慮、疼痛胃排空時(shí)間顯著延長(zhǎng)；手術(shù)要求2.胃腸道準(zhǔn)備措施（1）禁食禁飲（fasting）成人禁食6/8小時(shí)（清淡食物/脂餐）新生兒、小兒禁食4/6h（母乳/固體）各年齡禁清飲2h進(jìn)食容量的意義超過(guò)食物的種類(lèi)（2）特殊情況腹腔手術(shù)或大手術(shù)，術(shù)前晚灌腸消化道梗阻――胃腸減壓飽胃者術(shù)前放置粗胃管吸引減壓（產(chǎn)婦、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥、脂餐者）五、麻醉設(shè)備、用具和藥品的準(zhǔn)備麻醉機(jī)及其配件的準(zhǔn)備和檢查急救用品的準(zhǔn)備各種藥品的準(zhǔn)備六、幾種特殊病人的麻醉前準(zhǔn)備圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)包括麻醉因素+手術(shù)因素+病人外科疾病與并存疾?。ㄒ唬┬难芟到y(tǒng)疾病1.高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備我國(guó)高血壓發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)；所導(dǎo)致的重要器官損害是病人死亡的主要原因；高血壓防治處于“高發(fā)病、高致殘、高死亡”和“低知曉、低治療、低控制”1級(jí)高血壓手術(shù)經(jīng)過(guò)平順

2級(jí)高血壓未經(jīng)治療者圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外為14.2%3級(jí)高血壓未經(jīng)治療者發(fā)生心腦血管意外為30%（1）圍術(shù)期高血壓風(fēng)險(xiǎn)疼痛、焦慮、緊張、麻醉、手術(shù)——交感腎上腺素系統(tǒng)+腎素血管緊張素系統(tǒng)——心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心絞痛、AMI、急性心衰；——血壓升高、高血壓危象、高血壓腦病、腦出血。（2）術(shù)前準(zhǔn)備高血壓病史、類(lèi)型、合并癥（糖尿病、高脂血癥、肥胖、冠心?。?，有無(wú)重要器官功能損害和抗高血壓治療情況。治療：抗高血壓藥服用至手術(shù)當(dāng)日，擇期手術(shù)應(yīng)在高血壓控制后進(jìn)行，以保證術(shù)中血壓平穩(wěn)，防止發(fā)生心腦血管意外。術(shù)前訪視：消除病人的緊張、焦慮情緒，防止血壓劇烈波動(dòng)2.冠心病病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估其心臟受損程度有無(wú)心絞痛發(fā)作史有無(wú)MI史，距本次手術(shù)時(shí)間目前心功能狀況有無(wú)并發(fā)癥再次心梗發(fā)生率距本次手術(shù)時(shí)間再次心梗（％）＜3個(gè)月＜6個(gè)月＞6個(gè)月27－3711－184－5（1）有心梗史者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到6個(gè)月以后進(jìn)行，避免圍術(shù)期再次發(fā)生心梗。心梗在30天以?xún)?nèi)者為最高危時(shí)期，應(yīng)根據(jù)病情、心梗范圍和治療情況而定。（2）術(shù)前準(zhǔn)備

☆調(diào)整心肌氧供／氧耗平衡是基本原則

☆控制高血壓和心率（降低氧耗）

☆擴(kuò)冠藥（增加心肌氧供）

☆消除患者恐懼、緊張和焦慮(降低氧耗)（二）呼吸系統(tǒng)疾病病人的準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)疾病的病人，特別是患慢性阻塞性肺疾病者，常伴有呼吸功能減退，麻醉和手術(shù)的創(chuàng)傷可進(jìn)一步影響肺功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，積極的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要。麻醉前評(píng)估

病史、體檢、肺部X線、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治瞿挲g隨年齡遞增，肺活量減少；70歲時(shí)肺活量約減少40％吸煙史20支／日，>10年者即可合慢支炎肺氧攝取率降低25％術(shù)后肺部并發(fā)癥增加6倍過(guò)度肥胖限制胸廊擴(kuò)張，通氣量下降，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥麻醉前準(zhǔn)備原則改善肺的通氣和彌散功能，增加氧儲(chǔ)備控制呼吸道感染――抗生素（2）術(shù)前呼吸訓(xùn)練（3）解痙、排痰、吸氧（4）戒煙減少對(duì)氣道刺激，降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝?。ㄈ┨悄虿〔∪说穆樽砬皽?zhǔn)備1.麻醉前評(píng)估（1）病史、病程、糖尿病類(lèi)型（2）并發(fā)癥：常伴全身動(dòng)脈粥樣硬化（腦血管病、高血壓、冠心病、腎功能損害以及自主神經(jīng)功能紊亂。嚴(yán)重者可發(fā)生心衰、腎衰、猝死）（3）心血管并發(fā)癥是DM病人的首位死亡原因；是圍手術(shù)期重要危險(xiǎn)因素；麻醉風(fēng)險(xiǎn)>非DM的心血管病患者。DM酮癥酸中毒或高滲性非酮癥昏迷是手術(shù)禁忌，死亡率高。血糖控制情況高血糖未控制者圍術(shù)期危險(xiǎn)性大。麻醉前準(zhǔn)備

圍手術(shù)期控制血糖＜8.9mmol/L，圍手術(shù)期不能僅重視單純血糖控制，更重要的是糾正心腦血管并發(fā)癥，改善心、腎功能，提高對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力。第二節(jié)麻醉前用藥（premedication）一、目的1.安定、合作——減輕焦慮和恐懼2.減少麻醉藥的副作用，增強(qiáng)麻醉效果（減少呼吸道的分泌，氣道通暢）3.消除或減弱不良自主神經(jīng)反射（迷走神經(jīng)反射）4.緩解術(shù)前疼痛二、常用術(shù)前藥(一)鎮(zhèn)靜安定藥(sedatives)1.苯二氮卓類(lèi)(benzodiazepines)具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松馳作用，并具有良好的遺忘作用有一定的預(yù)防或減輕局麻藥的毒性反應(yīng)作用增強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效果常用藥：地西泮(diazepam,安定)、咪達(dá)唑侖(midazolam，咪唑安定）、氟硝安定(flunitrazepam,氟硝西泮)2．丁酰苯類(lèi)(butyrophenones)具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、安定、抗焦慮和止吐作用。有輕度α-受體阻滯作用，可出現(xiàn)錐體外系征。常用藥：氟哌利多、氟芬合劑(Innovar，英諾佛)與芬太尼按50:1的比例混合3．吩噻嗪類(lèi)(phenothiazines)較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗吐和抗組胺作用常用藥：異丙嗪、常與哌替啶合用——度非合劑(二)催眠藥(hypnotics)主要為巴比妥類(lèi)藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用；對(duì)局麻藥的毒性反應(yīng)有一定預(yù)防作用。（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics)常用藥：?jiǎn)岱?、哌替啶和芬太尼?lèi)副作用：呼吸抑制、惡心嘔吐、Oddi括約肌痙攣、組織胺釋放，哮喘病人禁用(四)抗膽堿藥(anticholinergics)阻斷M膽堿受體，抑制腺體分泌，抑制迷走神經(jīng)反射，解除平滑肌痙攣。常用藥：東莨菪堿、阿托品及長(zhǎng)托寧副作用：口干、出汗減少、發(fā)熱、IOP↑（睫狀肌麻痹擴(kuò)瞳）、甲亢、心動(dòng)過(guò)速、青光眼禁用。（五）H2-組胺受體拮抗藥(H2-receptorantagonist)抑制胃酸分泌，增加胃液PH值，減少胃液量，主要用于返流、誤吸危險(xiǎn)的病人。常用藥：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁三、麻醉前用藥基本原則（一）基本原則術(shù)前晚給予安定鎮(zhèn)靜藥術(shù)前1h時(shí)用安定鎮(zhèn)靜藥或催眠藥、抗膽堿藥術(shù)前有劇痛者應(yīng)加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥有返流誤吸危險(xiǎn)者加用H2-組胺受體拮抗藥（二）特殊原則1、甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速、夏季高溫不用阿托品2、青光眼病人禁用抗膽堿藥3、呼吸功能不全，呼吸道阻塞，ICP高者：禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥4、老年、體弱、休克及嬰幼兒病人：減量或慎用強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥四、麻醉設(shè)備準(zhǔn)備與檢查儀器設(shè)備、電源、氣源、開(kāi)關(guān)、設(shè)置與自檢——物品準(zhǔn)備-材料選擇-藥品查對(duì)五、病人入手術(shù)室的復(fù)核1.問(wèn)候、關(guān)心的方式2.逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)、核對(duì)3.病房醫(yī)囑執(zhí)行情況4.義齒、金屬及貴重物品病例1.女性、49歲，高血壓10年，因膽囊結(jié)石擬行膽囊切除術(shù)。第一步麻醉前評(píng)估第二步麻醉前準(zhǔn)備第三步麻醉前用藥第四步核對(duì)多媒體10min10min10min5min10min5min10min10min5min5min小結(jié)通過(guò)講授麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥，使學(xué)生能夠應(yīng)用其基本原則，結(jié)合以前所學(xué)的病理生理學(xué)、藥理學(xué)、解剖學(xué)等知識(shí)，按照圍手術(shù)期病人安全的最終目標(biāo)，比較準(zhǔn)確地做好手術(shù)病人的評(píng)估與調(diào)控，制定出較為合理