心臟視觸叩課件

心臟檢查

視觸叩CARDIOVASCUIAREXAMINATION邵同先

運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度．在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握。概述解剖位置

檢查的注意事項

①一般采取仰臥位或坐位；②環(huán)境應(yīng)安靜，對于雜音的聽診尤為重要；光線最好是來源于左側(cè)，室溫不低于20℃；③受檢者應(yīng)充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診；④檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析。目錄Inspection正常心前區(qū)心前區(qū)隆起心尖搏動心前區(qū)異常搏動palpation心尖搏動震顫心包摩擦感Percussion叩診法叩診順序心濁音界改變及意義正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負性心尖搏動心臟視診

lnspectionoftheheart心臟視診要點：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起，視診心尖搏動時，兩眼視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置。(一)心前區(qū)隆起

正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。

異常情況：①先天性心臟病或兒童時期即患風濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起.②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿.

視診(二)心尖搏動的定義

心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。視診(二)正常心尖搏動1．正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。一般明顯可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。視診(二)心尖搏動改變2.心尖搏動的改變主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。(1)心尖搏動位置的改變:(2)心尖搏動強弱及范圍的改變。視診(二)心尖搏動改變

移位生理性病理性體位改變胖瘦小兒妊娠心臟原因：右心室擴大左心室擴大雙心室擴大心臟外原因：肺或胸腔變腹部病變(1)心尖搏動位置的改變:視診(1)心尖搏動位置的改變:生理條件下，心尖搏動的位置可因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達第4肋間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達第6肋間。(1)心尖搏動位置的改變:

病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾病：

左室增大，心尖搏動向左下移位。

右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動的鏡相位置。

視診(1)心尖搏動位置的改變:病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：2)胸部疾?。?/p>

①一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。②胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)移位。

3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。視診（2）心尖搏動強度范圍改變

生理性減弱病理性生理性增強病理性胸壁厚（肥胖乳房遮蓋）、肋間隙寬各種心肌病變，積液、積氣；肺氣腫胸壁薄、肋間隙窄運動、情緒激動發(fā)熱、甲亢左心室肥大負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動(inwardimpulse)，見于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位．左室向后移位，亦可出現(xiàn)負性心尖搏動。負性心尖搏動視診(三)心前區(qū)異常搏動

1．胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。

2．胸骨左緣第3—4肋間搏動見于右心室肥大。

視診(三)心前區(qū)異常搏動3．胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動

見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。4.劍突下搏動

見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致，

兩者鑒別方法是：1.囑病人深吸氣－－搏動增強則為右心室搏動，減弱則為腹主動脈瘤；

2.以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓－－如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊掌面，吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。視診Palpation(觸診）補充驗證視診所見檢查心尖搏動、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期(systolicperiod)或舒張期(diastolicperiod)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進行觸診檢查。震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用2—4指指腹。正常情況位置同上，可觸及或不可觸及異常情況抬舉性搏動（較大范圍增強的外向運動）見于左心室肥大(leftventricularhypertrophy)是左心室肥大的可靠體征其他搏動同前心臟搏動與腹主動脈搏動的鑒別

(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診(二)震顫震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，又稱貓喘是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制與雜音相同一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。觸診(二)震顫震顫具有重要的臨床意義：如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。按出現(xiàn)的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。

觸診(二)震顫臨床意義按震顫部位和時期而不同觸診(二)震顫影響因素聲音頻率：有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。震顫產(chǎn)生機制與雜音相同.震顫與雜音既一致又有不同.這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。心臟與胸壁的距離觸診(三)心包摩擦感定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動，傳到胸壁。機理心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動。意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位心前區(qū)。以胸骨左緣第4肋間明顯.收縮期、舒張期皆可觸及。前傾坐位、呼氣末明顯。心包積液(pericardioleffusion)時消失。觸診目的判斷心臟大小及形狀幾個概念絕對濁音相對濁音*相對濁音代表心臟真正大小正常心臟濁音界心臟叩診

Percussionoftheheart相對濁音界叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。

叩診心臟叩診要領(lǐng)①遵循一定順序心臟叩診的順序

由外向內(nèi)

先左后右由下而上

②由清音濁音叩診叩診方法

左界叩診：從心尖搏動最強點外2—3cm處開始．由外向內(nèi)，由清音變?yōu)闈嵋?，用筆作一標記．如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4肋間)．由外向內(nèi)，由清音變?yōu)闈嵋簦霉P作一標記．如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診(一)正常心濁音界心左界：第2肋間幾乎與胸骨左緣一致第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5肋間。右界：除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8—10cm。叩診(一)正常心濁音界叩診

(二)心濁音界各部的組成

心左界第2肋間處相當于肺動脈段，其下第3肋間為左心房耳部，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房；

叩診

(二)心濁音界各部的組成

心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。

下界由右室及左室心尖部組成。叩診心臟濁音界的改變叩診1、心臟病變左心室擴大：心界向左下擴大，心腰部明顯凹陷，形似靴型。右心室擴大：心界向左擴大，也可向右擴大，但不向下擴大。雙心室擴大：向兩側(cè)及左下擴大，又稱“普大心”。左心房增大及肺動脈段擴張：心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心”。也稱謂“主動脈型心”或“靴形心”。見于高心病、主動脈瓣狹窄。見于肺心病、二尖瓣狹窄。擴張型心肌病、全心衰。二尖瓣狹窄(三)心濁音界改變及其臨床意義叩診主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

(三)心濁音界改變及其臨床意義1、心臟病變叩診(三)心濁音界改變及其臨床意義心包大量積液：心界向兩側(cè)擴大，極似雙側(cè)心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。1、心臟病變叩診2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。(2)肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，如與心濁音界重疊，則心