醫(yī)院感染管理制度匯編及職責(zé)全

.PAGE.前言隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)院感染〔簡(jiǎn)稱院感問題日益成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,院感給患者帶來痛苦和生命危險(xiǎn),同時(shí)也給醫(yī)院和社會(huì)帶來巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為,落實(shí)各項(xiàng)院感管理制度和措施。依據(jù)《根據(jù)《中華人民XX國(guó)傳染病防治法》、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)院感染管理規(guī)范〔試行》、衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院院感管理制度。醫(yī)院對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)院院感規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)以及院感管理應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修改、調(diào)整和補(bǔ)充,使其日趨完善,更具有指導(dǎo)和激勵(lì)作用。若有不足之處,請(qǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員指正。Xxx醫(yī)院2017年1月第一部分醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度1．根據(jù)《中華人民XX國(guó)傳染病防治法》、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)院感染管理規(guī)范〔試行》、衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院院感管理制度。2．醫(yī)院院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)院院感管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院院感控制規(guī)劃、管理制度,醫(yī)院院感管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各科室〔部門醫(yī)院院感管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)。3．醫(yī)院職工應(yīng)自覺遵守醫(yī)院院感染管理制度,不斷的提高對(duì)醫(yī)院院感的認(rèn)識(shí),有效地預(yù)防與控制醫(yī)院院感的發(fā)生,杜絕醫(yī)院院感染暴發(fā)事件流行。4．各科室〔部門應(yīng)認(rèn)真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范〔試行》中的各項(xiàng)管理措施,按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè),資料保存完整。5．醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù),不得違反操作規(guī)程,不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程序。6．醫(yī)院對(duì)各科室〔部門院感管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查,綜合分析,全面評(píng)估,進(jìn)行獎(jiǎng)懲。7．醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn),新建或改建工程應(yīng)經(jīng)醫(yī)院院感管理委員公審定后方可施工。8．對(duì)違反醫(yī)院院感管理制度〔規(guī)定而造成不良后果者,視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理,情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。二、醫(yī)院院感管理辦公室工作制度1．加強(qiáng)政治和業(yè)務(wù)、現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí),不斷提高自身政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2．負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院院感管理計(jì)劃,提供主管院長(zhǎng)和醫(yī)院院感管理委員會(huì)審批后組織實(shí)施。3．健全醫(yī)院院感管理組織,醫(yī)院各科室感染管理制度,各級(jí)人員感染管理職責(zé)。4．深入科室、監(jiān)督、檢查全院有關(guān)醫(yī)院院感管理制度執(zhí)行情況。5．做好全院醫(yī)院院感發(fā)病率、醫(yī)院院感危險(xiǎn)因素及高危人群、醫(yī)院院感漏報(bào)率等監(jiān)測(cè),調(diào)查、收集、整理、分析各監(jiān)督測(cè)資料,并按要求上報(bào)。6．定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),提出考評(píng)意見,并及時(shí)向全院反饋。7．定期匯總醫(yī)院各項(xiàng)臨床標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,并向臨床科室反饋,供臨床選用抗生素參考。8．對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的一次性醫(yī)療器具、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購(gòu)置、使用及用后的處理進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)及管理。9．對(duì)可能導(dǎo)致醫(yī)院院感暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院院感暴發(fā)流行事件,應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析,提出有效的控制措施,并監(jiān)督各項(xiàng)控制措施的落實(shí)。遇有突發(fā)事件時(shí)應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。10．負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。11．定期將醫(yī)院院感管理信息反饋給各科室、并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室間的醫(yī)院院感管理工作。三、醫(yī)院院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院院感病例上報(bào)的有關(guān)規(guī)定,降低醫(yī)院院感發(fā)病率、漏報(bào)率,杜絕醫(yī)院院感的暴發(fā)流行。2．臨床科室醫(yī)院院感管理人員,對(duì)醫(yī)院院感可疑病例,可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督,并采取有效地防治措施。3．各臨床科室醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》,對(duì)所經(jīng)治的病人實(shí)施主動(dòng)而連續(xù)的監(jiān)測(cè)。4．對(duì)疑似和確診的醫(yī)院院感病例,留取臨床標(biāo)本,送相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。5．對(duì)已確診的醫(yī)院院感病例,經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院院感病例登記表,要求項(xiàng)目填寫齊全,字跡清楚,由醫(yī)院院感管理辦公室統(tǒng)一回收。6．醫(yī)院院感管理?！布媛毴藛T應(yīng)定期和不定期的深入高?？剖?對(duì)高危人群實(shí)施前瞻性監(jiān)測(cè)。7．一旦有醫(yī)院院感暴發(fā)流行的趨勢(shì),科室應(yīng)立即上報(bào)不得隱瞞,醫(yī)院院感管理辦公室負(fù)責(zé)組織人員進(jìn)行調(diào)查、采樣,迅速采取有效的措施。8．醫(yī)院院感管理辦公室根據(jù)醫(yī)院院感病例登記表和前瞻性監(jiān)測(cè)資料,每月對(duì)全院醫(yī)院院感發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),每季定期對(duì)上述各項(xiàng)監(jiān)督資料及感染高?？剖摇⒏呶Ｈ巳?、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、評(píng)估和反饋。四、醫(yī)院院感病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度1．醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例,監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)登記,并報(bào)告醫(yī)院院感管理辦公室。2．臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),立即向科主任報(bào)告,科內(nèi)應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向感染管理辦公室報(bào)告,并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因,尋找感染源和感染途徑,采取有效控制措施,控制蔓延。3．醫(yī)院院感管理辦公室每月對(duì)散發(fā)病例進(jìn)行匯總,對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析并向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4．發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí),醫(yī)院院感管理辦公室人員應(yīng)深入臨床調(diào)查分析,采取有效控制措施,減少或杜絕感染病例的蔓延,3小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。5．確定有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢(shì)時(shí)醫(yī)院應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)向所在地疾控中心報(bào)告。五、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求,按照《消毒技術(shù)規(guī)范》方法,對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行經(jīng)常地定期監(jiān)測(cè)。<一>壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測(cè)1．每鍋應(yīng)進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè),并詳細(xì)記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品等項(xiàng)目,以及滅菌操作者、檢查者簽名。2．每個(gè)滅菌包外應(yīng)用化學(xué)指示膠帶作暴露控制監(jiān)測(cè),膠帶上應(yīng)標(biāo)明滅菌日期,責(zé)任人；包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡作包裹控制監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每晨進(jìn)行一次B—D試驗(yàn),作為設(shè)備控制監(jiān)測(cè)。3．每月應(yīng)進(jìn)行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測(cè),生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位,新設(shè)備啟用前或維修后均應(yīng)監(jiān)測(cè)。4．監(jiān)測(cè)所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品,所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產(chǎn)品規(guī)定的有效期。<二>環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測(cè)1．經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶,膠帶上應(yīng)注明滅菌日期、責(zé)任人,包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。2．每月進(jìn)行一次生物指示監(jiān)測(cè)?！踩贤饩€燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)1．每半年對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè),新燈管應(yīng)≥90uw/cm2,舊燈管應(yīng)≥70uw/cm2,＜70uw/cm2的紫外線燈管不得使用。2．室內(nèi)紫外線消毒每立米≥1.5w,照射時(shí)間≥30分鐘。3．每次紫外線消毒后,應(yīng)逐項(xiàng)填寫在統(tǒng)一制定的"紫外線消毒登記本"上,紫外線燈管累計(jì)使用時(shí)間不得超過1000小時(shí)。〔四其它監(jiān)測(cè)1．特殊保潔區(qū)域應(yīng)每月對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手指的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)驗(yàn),其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)達(dá)到部頒標(biāo)準(zhǔn)。2．每月對(duì)使用中的化學(xué)消毒液、無菌器械保存液進(jìn)行一次監(jiān)測(cè),使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量＜100cfu/ml,無菌器械保存液不得檢出任何微生物。3．每月對(duì)無菌物品,常規(guī)醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測(cè),進(jìn)入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物,接觸粘膜的器械、物品應(yīng)＜20cfu/100cm2<g>。接觸皮膚的器械、物品應(yīng),＜200cfu/100cm2<g>。4．輸液器,注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測(cè),結(jié)果必須陰性。5．每月對(duì)透析液進(jìn)水及出水進(jìn)行一次監(jiān)測(cè),細(xì)菌數(shù)應(yīng)分別＜200cfu/m1,＜2000cfu/ml。疑有透析液污染或出現(xiàn)嚴(yán)重感染病例時(shí),應(yīng)對(duì)原水口、軟化水出口、反滲水出口,透析液配液口進(jìn)和監(jiān)測(cè)?！参逅斜O(jiān)測(cè)結(jié)果都應(yīng)符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),并有原始資料及記錄?！擦鶎?duì)不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目,科室應(yīng)及時(shí)查找原因,改進(jìn)措施,繼續(xù)監(jiān)測(cè)至合格。〔七醫(yī)院院感管理辦公室每季度對(duì)全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè),綜合分析后反饋臨床科室,指導(dǎo)工作?！舶藢?duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的各種危險(xiǎn)因素,科室不得隱瞞,應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)院院感管理辦公室,以便及時(shí)采取有效控制措施。〔九各種消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定人保管,定時(shí)檢修,一年不得少于一次。六、醫(yī)院院感管理培訓(xùn)教育制度1．為了預(yù)防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生,將醫(yī)院院感教育培訓(xùn)納入醫(yī)院在職教育計(jì)劃中。2．制定臨床科室醫(yī)院院感知識(shí)學(xué)習(xí)制度,要求各科室定期組織學(xué)習(xí),達(dá)到普及醫(yī)院院感知識(shí)的目的。3．醫(yī)院院感管理的專職干部每年應(yīng)參加省級(jí)以上繼續(xù)教育培訓(xùn)1—2次,以提高醫(yī)院院感管理的理論水平。4．醫(yī)院院感管理兼職監(jiān)控人員,每年應(yīng)進(jìn)行1—2次專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),更新知識(shí),提高控制醫(yī)院院感的實(shí)際工作能力。5．對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行1—2次醫(yī)院院感控制知識(shí)的專題講座,提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院內(nèi)感染的自覺性。6．對(duì)新上崗職工及管理干部每年進(jìn)行一次醫(yī)院院感管理知識(shí)的普及教育。7．把醫(yī)院院感知識(shí)考試納入"三基"考試中進(jìn)行,不斷提高中青年醫(yī)護(hù)人員的理論水平。8．醫(yī)院院感的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)重點(diǎn)進(jìn)行。除重點(diǎn)內(nèi)容外,需要共同培訓(xùn)的內(nèi)容有：〔1職業(yè)道德規(guī)范,國(guó)家有關(guān)醫(yī)院院感管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等?！?預(yù)防和控制醫(yī)院院感的目的、意義?！?醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。七、醫(yī)院院感暴發(fā)報(bào)告、控制制度1．臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院院感流行趨勢(shì)時(shí),應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院院感管理辦公室報(bào)告。2．經(jīng)治醫(yī)生必須根據(jù)感染暴發(fā)病情及時(shí)留取病人相關(guān)標(biāo)本送檢。3．監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士積極配合醫(yī)院院感管理辦公室對(duì)環(huán)境、物品、相關(guān)人員進(jìn)行采樣,查找感染源,進(jìn)行相關(guān)調(diào)查,提供有關(guān)醫(yī)院感流行的可疑資料。4．對(duì)可疑的感染源進(jìn)行迅速隔離,并對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行正確地消毒、隔離處理。5．及時(shí)有效地對(duì)感染病人進(jìn)行合理治療,控制感染的擴(kuò)散。6．迅速組織專班,積極參與控制措施的制定并組織實(shí)施。7．及時(shí)分析有關(guān)調(diào)查資料,對(duì)發(fā)生感染病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述,分析流行暴發(fā)的原因,尋找可能的感染源、感染途徑和感染因素,迅速控制流行、暴發(fā)和擴(kuò)散。8．對(duì)有感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),應(yīng)逐級(jí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告和疾控中心報(bào)告,邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家共同控制流行暴發(fā)的蔓延。9．確定為傳染病和新發(fā)傳染病的醫(yī)院院感,按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。八、消毒藥械的管理制度1．醫(yī)院院感管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥品、器械進(jìn)行監(jiān)督管理。2．醫(yī)院院感管理辦公室具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督。并對(duì)購(gòu)入的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。3．醫(yī)院所購(gòu)一次性輸、注器,必須取得有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品注冊(cè)證》。4．每次購(gòu)置,必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收,并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證,消毒日期、出廠日期和有效期。5．建立登記帳冊(cè),記錄每次訂貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào),有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。6．對(duì)進(jìn)購(gòu)的一次性輸、注器應(yīng)嚴(yán)格保管,超過滅菌有效期應(yīng)立即停止使用,使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染及有關(guān)醫(yī)療事件,科室必須嚴(yán)格登記時(shí)間、臨床表現(xiàn)、結(jié)局及一次性輸注器的生產(chǎn)單位、日期批號(hào)等,并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院院感管理辦公室。7．醫(yī)院自制消毒劑,應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制,并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等,以備查驗(yàn)。8．臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間,影響消毒滅菌效果的因素等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院院感管理辦公室和藥劑科。九、抗感染藥物管理制度1．遵守衛(wèi)生部《醫(yī)院院感管理規(guī)范》中有關(guān)"合理應(yīng)用抗感染藥物原則"。2．醫(yī)院抗感染藥物使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。3．限制無指征的抗感染藥物使用,控制在30%以內(nèi)。4．應(yīng)用抗感染藥物治療前,先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本,在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率達(dá)到70%以上。5．認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級(jí)使用管理。6．檢驗(yàn)科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果,為臨床合理用藥提供依據(jù)。7．開展本院抗感染藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),每年一次向臨床公布細(xì)菌耐藥菌譜。十、消毒隔離制度1．各種無菌操作前手,或用消毒液小毛巾擦手,或用快速手消毒劑擦手。2．進(jìn)行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無菌操作時(shí),嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,各種無菌物品的放置處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。3．接觸病人的各類物品,如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應(yīng)先用消毒液浸泡半小時(shí),清洗干凈,再送供應(yīng)室集中進(jìn)行高壓滅菌。4．治療室、換藥室每日1—2次紫外線空氣消毒,每月作空氣培養(yǎng)一次。5．無菌治療巾4小時(shí)更換一次。6．開啟的無菌溶液必須注明日期、時(shí)間、責(zé)任人,使用時(shí)間不得超過2小時(shí)。7．治療室內(nèi)明確區(qū)分無菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對(duì)污染區(qū),無菌物品必須注明滅菌日期及有效時(shí)限。〔包括敷料罐、消毒缸等各種物品。8．體溫表使用后,用消毒液浸泡半小時(shí),沖洗干凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。9．碘酒、酒精瓶每周二、五更換,無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。10．遇有特殊感染的病人,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,進(jìn)行嚴(yán)密隔離。病室內(nèi)器械、被服等都進(jìn)行特殊消毒處理。11．傳染病人入院按常規(guī)隔離,疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察,普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院,傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。12．病人出院后嚴(yán)格進(jìn)行床單消毒處理。十一、醫(yī)療廢物管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院對(duì)醫(yī)療廢物的安全管理,杜絕醫(yī)療廢物流向社會(huì)渠道,消除污染和疾病傳播隱患。預(yù)防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生及暴發(fā)、保護(hù)環(huán)境,保障人體健康。根據(jù)上級(jí)文件精神,特制定《醫(yī)療廢物管理制度》,再印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí),遵照?qǐng)?zhí)行。一、依據(jù)《中華人民XX國(guó)傳染病防治法》和《中華人民XX國(guó)固體廢物污染環(huán)境的防治法》及《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求,各科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范管理,并制定相關(guān)制度及措施。二、醫(yī)療感染科及各科質(zhì)控小組成員,負(fù)責(zé)檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況,切實(shí)履行職責(zé)。防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染的事故發(fā)生。三、各科室必須建立定點(diǎn)定人回收制度,設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)收集。懼的醫(yī)療廢物送到處置中心或指定場(chǎng)所。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置,嚴(yán)防人為流失,如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)立即上報(bào)有關(guān)部門,并有緊急處理措施。各科室必須有醫(yī)療廢物管理登記資料和文字記錄。四、對(duì)從事醫(yī)療廢物管理人員和相關(guān)工作人員,進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn),配備必要的防護(hù)用品,并定期身體檢查,必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種,防止受到健康損害。五、禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物。禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾,輕者處罰,重者追究刑事責(zé)任。六、醫(yī)療廢物暫貯存的時(shí)間不得超過48小時(shí),暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理,能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒,不能作焚燒的,消毒后集中填埋。八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集,請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。十二、醫(yī)療廢物管理辦法和處置流程為規(guī)范我院對(duì)醫(yī)療廢物的管理,有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害,根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》之精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定《醫(yī)療廢物管理辦法》。望各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí),遵守執(zhí)行。一、各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物。根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。二、在盛裝醫(yī)療廢物前,應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查,確保無破損,滲漏和其他缺陷。三、管理要求：①感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集,少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。②廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理,依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。③化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。④批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí),應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)處置。⑤醫(yī)療廢物中病原體的培訓(xùn)基,標(biāo)本和菌種,毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物,應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理,然后按感染性廢物收集處理。四、隔離的傳染病人或者疑似病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物,應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物并及時(shí)密封。五、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間不超過24小時(shí)。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存設(shè)置及時(shí)進(jìn)行清洗和消毒處理。六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾,醫(yī)療廢物桶放置黃色塑料袋收集〔如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療用品等感染性廢物。黃色塑料袋內(nèi)容物由專職人員回收集中焚燒。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。七、各科室應(yīng)當(dāng)開展安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程,以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴(kuò)散和意外事故情況的緊急處理措施,并妥善保存移交登記資料和記錄。八、嚴(yán)禁各科室轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴(yán)禁亂丟亂扔,嚴(yán)禁在非貯存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物,嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物分類目錄見附件。說明：一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的,與人體直接或者間接接觸的,并為達(dá)到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活的用品。一次性使用醫(yī)療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、護(hù)理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等接觸完整整粘膜、皮膚的各類一次性使用醫(yī)療、護(hù)理用品。一次性醫(yī)療器械指《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件所規(guī)定的用于人體的一次性儀器、設(shè)備、器具、材料等物品。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理,依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定,標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度一、醫(yī)院所用的一次性滅菌醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集體采購(gòu),各科室不得自行購(gòu)入。二、醫(yī)院采購(gòu)一次性無菌醫(yī)療用品,必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件〔五證齊全的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。三、每次購(gòu)置、采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致,并查驗(yàn)每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期,進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、藥劑科應(yīng)專人負(fù)責(zé),建立登記帳冊(cè),記錄每一次到貨時(shí)間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、滅菌日期、有效期、供需經(jīng)辦人姓名,按有效期的先后順序使用。五、物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上〔距地面大于20厘米,距墻壁大于5厘米。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室?？剖沂褂们皯?yīng)檢查包裝有無破損、失效等問題。六、各科室使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí),必須及時(shí)留取樣本送檢,詳細(xì)記錄,若發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí),應(yīng)立即停止使用。一旦發(fā)生上述問題,立即報(bào)告醫(yī)院院感管理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。七、各科室應(yīng)建立使用帳本,專人認(rèn)領(lǐng),專人保管,記錄領(lǐng)進(jìn)、使用情況,庫(kù)存數(shù)量、庫(kù)存量應(yīng)小于領(lǐng)用量10%,每月總結(jié)一次,供應(yīng)室應(yīng)登記各科室使用一次性注射器、輸液〔血器數(shù)量及各科回收情況,嚴(yán)格發(fā)放手續(xù),實(shí)行以舊換新的方法。保證發(fā)放和回收的數(shù)目相等,一次性無菌醫(yī)療用品必須一人一用。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后,須進(jìn)行消毒毀形,按有關(guān)文件制度規(guī)定進(jìn)行無害化處理。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。嚴(yán)禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴(yán)禁使用超過有效期的一次性醫(yī)療用品。嚴(yán)禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫(yī)療用品。嚴(yán)禁任何科室或者個(gè)人買賣。輕者處罰,重者將追究刑事責(zé)任。九、醫(yī)院院感管理辦公室履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理監(jiān)督檢查職責(zé)。十四、一次性使用注射器、輸液〔血器管理辦法一、臨床各科室、由藥劑科藥房根據(jù)醫(yī)生處方出具需用一次性注射器、輸液〔血器數(shù)量領(lǐng)條,護(hù)士憑領(lǐng)條到供應(yīng)室領(lǐng)取。門診急診科登記治療處置人數(shù),治療人數(shù)所用一次性注射器、輸液〔血器應(yīng)與供應(yīng)室回收數(shù)量相符。檢驗(yàn)科、胃鏡室、康復(fù)科、病理科、血透室、換藥室、門診婦產(chǎn)科、肛腸科、口腔科、手術(shù)室等科室所用一次性注射器、輸液〔血器應(yīng)登記領(lǐng)用數(shù)量,階段流向、毀形數(shù)量、庫(kù)存數(shù)量,日清月結(jié)。值班人員在回收專職人員一次性用品消毀登記本上簽字,回收人員在值班人員一次性用品消毀登記本上簽字。供應(yīng)室實(shí)行以舊換新。注射器、輸液〔血器等使用后,須進(jìn)行先浸泡消毒處理,每天定時(shí)送到供應(yīng)室。三、供應(yīng)室將各科室回收后的一次性注射器、輸液〔血器集中毀形處理。毀形后的廢品縣由衛(wèi)生監(jiān)督局定點(diǎn)回收。四、各科室暫時(shí)貯存使用后的一次性別注射器、輸液〔血器時(shí)間不得超過1天。貯存設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔,不得污染環(huán)境。五、醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、操作過程中,應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,采取保護(hù)措施。使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中。禁止將一次性頭重復(fù)套上針頭套,禁止用手直接接觸使用后的針頭等銳器。六、嚴(yán)禁各科室私購(gòu)一次性注射器、輸液〔血器。嚴(yán)禁私自買賣和人為流失、嚴(yán)禁亂丟亂扔。七、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。供應(yīng)室嚴(yán)把領(lǐng)用、發(fā)放、毀形關(guān)。院感辦監(jiān)督實(shí)施。十五、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后,應(yīng)立即實(shí)施以下局部處理措施。1．用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚,用生理鹽水沖洗粘膜。2．如有傷口,應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗,禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3．受傷部位的傷口沖洗后,應(yīng)當(dāng)用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口,被暴露的粘膜,應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后,應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。三、艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)：一級(jí)暴露、二級(jí)暴露、三級(jí)暴露。四、暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：輕度類型、重度類型、暴露源不明型。五、根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。〔詳細(xì)資料見艾滋病防治知識(shí)培訓(xùn)教材被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球旦白,同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志檢查,陰性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg<0、1月、6月間隔>。六、登記和報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后應(yīng)進(jìn)行登記,登記內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過,暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度,暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況,處理方法及處理經(jīng)過,是否實(shí)施預(yù)防性用藥,首次用藥時(shí)間、藥物的毒副作用及用藥的依從情況,定期檢測(cè)及隨訪情況。銳器刺傷應(yīng)報(bào)告上級(jí)主管部門。說明：本指導(dǎo)原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質(zhì)。第二部分醫(yī)院重點(diǎn)科室、部門感染管理制度一、醫(yī)院門診院感管理制度〔一診室的一般消毒制度1．工作人員要求<1>工作人員上崗室衣帽整齊,給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒毛巾擦手。<2>普通病人和特殊感染病人分室就診,醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病病人后應(yīng)更換診查床單,物體表面用500—1000mg/L有效氯的消毒劑溶液消毒,醫(yī)護(hù)人員手可用快速手消毒劑,或用250—500mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡,流動(dòng)水沖洗。<3>無菌操作前應(yīng)戴口罩,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程,做到一人一針,一巾一帶。2．清潔處理與空氣消毒<1>堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度,診前10分鐘開窗通風(fēng),保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。<2>每周擦試診查床、更換床單、枕套。<3>治療室、換藥室每日紫外線照射1小時(shí)〔記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)間,酒精紗布擦試紫外線燈管,保持無塵,每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。3．非一次性管道的消毒<1>非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡,再刷洗、晾干,表面涂少量滑石粉,置密閉消毒盒內(nèi),送供應(yīng)室滅菌后備用。<2>霧化吸人器專人使用后,必須經(jīng)消毒〔螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開,用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用。4．一次性物品的消毒一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等,用后按感染性廢物處理。5．各種瓶類消毒<1>氧氣濕化瓶每日更換,用消毒液泡后,再用無菌水沖洗,晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水。<2>電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物隨時(shí)清除,做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒30分鐘,再清洗干凈備用。<3>密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒30分鐘,再刷洗干凈,用雙層包布包裹,送供應(yīng)室滅菌。6．器械、敷料的消毒<1>不銹鋼換藥盤<碗>、鑷子用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒30分鐘,再刷洗干凈,擦干<鑷子用油紗布擦拭>、包好送供應(yīng)室高壓滅菌。<2>經(jīng)滅菌的各種敷料缸、罐<紗布、棉球>、無菌包,開啟后的有效時(shí)間為24小時(shí),并注明開啟時(shí)間。<3>無菌持物鉗,如干式保存,應(yīng)每4小時(shí)更換1次,并注明起用日期和時(shí)間。用2%二醛滅菌劑保存,無菌持物鉗、鑷每周更換。二、治療室、處置室院感管理制度1．非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi),醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)時(shí)應(yīng)衣帽整潔,操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。2．室內(nèi)布局合理,無菌物品與非無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放置；無菌物品應(yīng)定位放置在清潔、干燥的柜內(nèi),治療車的上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū)。3．保持室內(nèi)清潔、整齊,每日濕式清潔物表及地面二次,如有污染應(yīng)隨時(shí)用消毒液擦洗；每日定時(shí)用紫外線燈作空氣消毒,時(shí)間＞30分鐘。4．經(jīng)壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹,包的體積＜30×30×50cm,容器滅菌后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉通氣孔。包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶,包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡。上面注明滅菌時(shí)間,責(zé)任人。滅菌后的無菌物品應(yīng)在規(guī)定的有效時(shí)間內(nèi)使用。5．診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌〔或消毒或清潔！6．不能濕熱的滅菌物品,必選用高效化學(xué)消毒劑〔2％戊二醛浸泡10小時(shí)作滅菌處理,浸泡容器應(yīng)每周壓力蒸汽滅菌一次。7．開啟的無菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經(jīng)啟用,使用時(shí)向不得超過24小時(shí)；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次,清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。8．換藥操作時(shí)應(yīng)按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行,并嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。9．認(rèn)真執(zhí)行《清毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消毒藥械管理制度》及《醫(yī)院廢物管理制度》。三、醫(yī)院醫(yī)療區(qū)感染管理制度〔一病室管理1．醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)著裝整齊,接觸病人前后應(yīng)衛(wèi)生洗手,接觸血液、體液、排泄物等應(yīng)徹底消毒洗手。2．保持室內(nèi)清潔整齊,每周固定一日為衛(wèi)生日,做到環(huán)境清潔,無死角。3．病人入院時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置,穿病員服,經(jīng)常保持個(gè)人清潔衛(wèi)生。4．病房每日通風(fēng)、換氣二次,病床應(yīng)濕掃,一床一巾,用后消毒〔或一次性使用,床頭柜、椅、床架應(yīng)每日濕擦,抹布一桌一巾,用后消毒。5．病人被服每周更換一次,若有污染則應(yīng)隨時(shí)更換,病人出院后應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終未消毒。6．病人便器固定使用,出院和轉(zhuǎn)科時(shí)作終末消毒。7．普通病房不能收治傳染病人,對(duì)收治的疑似傳染病人應(yīng)按疾病隔離原則進(jìn)行相應(yīng)隔離、經(jīng)確診,必須轉(zhuǎn)科〔轉(zhuǎn)院治療。8．病區(qū)拖布應(yīng)按治療室、辦公室、病室、廁所固定使用,標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干。定期消毒,每周不得少于一次。9．認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制度》、《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理制度》及《醫(yī)院廢物管理制度》。10．組織醫(yī)院?jiǎn)T工醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí),不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌技術(shù),隔離技術(shù)的自覺性。嚴(yán)格執(zhí)行"標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防"措施。〔二各種管道的消毒l.非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、缸管用后分別放在清毒液內(nèi)浸泡消毒半小時(shí),清洗、晾干送供應(yīng)室再處理后進(jìn)行滅菌、備用。2.霧化吸入管〔螺旋管、面罩、霧化瓶專人使用后各關(guān)節(jié)拆開,用250－500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘,再用清水沖洗干凈,晾干備用。3.一次性使用的輸液器、輸液瓶、注射器、針頭、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、彎盤等用后嚴(yán)格按感染性廢物處理?！踩鞣N瓶類的消毒1.碘酒、酒精瓶每周滅菌二次,方法：經(jīng)初步消毒處理后再?zèng)_洗干凈,用包布包裹后,送供應(yīng)室滅菌。2.氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次,用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小時(shí)后再用無菌水沖洗、晾干、備用。3.藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒,再用清水沖洗干凈,擦干備用。4.電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器隨時(shí)倒凈、刷洗干凈,用畢將以上消毒液浸泡消毒半小時(shí),再清洗干凈備用。5.密閉引流瓶用后浸泡消毒,再刷洗干凈,用雙層包布包裹后送供應(yīng)室滅菌。〔四各類物品規(guī)范消毒時(shí)限見附件。四、醫(yī)院供應(yīng)室院感管理制度〔一一般消毒隔離措施l.工作人員衣帽整齊,進(jìn)入無菌物品存放間應(yīng)更換拖鞋：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度,周圍環(huán)境無污染源。2.供應(yīng)室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障：路線及人流、物流清楚；由污到潔,強(qiáng)制通過,不得逆行。3.各室桌面、地面每日用消毒液擦拭,每月大掃除一次,保持各室的清潔整齊。4.凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導(dǎo)尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。5.供應(yīng)室對(duì)各科帶有標(biāo)記的特殊感染〔如綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽病人用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。6.供應(yīng)室無菌送貨車與回收車分開,并有明顯標(biāo)記,用后消毒液擦拭。7.各種包布一用一洗一更換,保證無缺損。〔二壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測(cè)1.每日晨對(duì)所用滅菌鍋?zhàn)鰾—D試驗(yàn),B—D包內(nèi)指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格,被視為滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)正常。2.所有滅菌鍋每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次。3.消毒員隨時(shí)檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運(yùn)轉(zhuǎn)情況,每鍋有記錄,確保消毒滅菌效果。4.高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放置,避免混淆?！捕淮涡允褂米⑸淦鞯墓芾?.每批號(hào)注射器抽樣5％進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測(cè),符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方能發(fā)貨。2.一次性使用無菌物品專室、專柜放置,存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上,距地面≥20cm,距墻≥5cm?！菜臒o菌物品存放間的管理1.無菌物品存放間地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。2.無菌物品存放網(wǎng)每日紫外線照射l小時(shí),每月空氣培養(yǎng)一次,記錄完整。3.無菌物品存放間護(hù)士嚴(yán)格核查滅菌日期、滅菌效果〔觀察每一無菌包上的化學(xué)指示膠帶變色是否正常,并按時(shí)間順序發(fā)放物品。五、醫(yī)院口腔科感染管理制度l.室內(nèi)應(yīng)布局合理、潔污分流,無菌物品與非無菌物品,清潔物品與污染物品必須分開放置,無菌物品應(yīng)定位放置在清潔干燥的柜內(nèi)。治療車上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū)。2.經(jīng)常保持室內(nèi)整潔,每日用消毒液濕式清潔地面二次,如被唾液、血液污染應(yīng)隨時(shí)消毒。3.醫(yī)務(wù)人員衣帽整齊,診療前后徹底清潔雙手,作口腔內(nèi)診療時(shí)戴口罩、手套,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4.口腔科手術(shù)器械、敷料應(yīng)用壓力蒸汽滅菌處理,在有效期內(nèi)使用。5.口腔治療盤、口鏡、鑷子、鉆頭、牙鉆、拔牙械應(yīng)一人一份一用一消毒,一用一滅菌。6.需高水平消毒的物品變可選干熱滅菌法,經(jīng)170℃,67.各種注射一人一針一管,口服模具應(yīng)一人一用一消毒。8.各專用藥物應(yīng)注意清潔,防止污染,在有效期內(nèi)使用。9.認(rèn)真執(zhí)行《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度》和《醫(yī)院廢物管理制度》。六、醫(yī)院檢驗(yàn)科感染管理制度1.工作人員須穿工作服戴工作帽進(jìn)行檢驗(yàn)操作,操作前后要洗手。進(jìn)入隔離室應(yīng)空隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2.嚴(yán)格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū),每日用250—500mg/L含氯消毒劑擦拭工作臺(tái)面、地面。3.使用合格的一次性檢驗(yàn)用品,用后進(jìn)行無害化處理。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片,對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。5.無菌物品如棉簽、棉球,紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用。開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品,應(yīng)及時(shí)按感染性廢物處理,不得隨意丟棄。6、各種被微生物污染器具應(yīng)及時(shí)消毒、滅菌后后清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按感染性廢物處理。7、報(bào)告單清毒后發(fā)放。8、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手,毛巾專用,每天消毒。9、工作間每天通風(fēng),保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生,每天對(duì)實(shí)驗(yàn)室空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行種種檢驗(yàn)時(shí),應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后,應(yīng)及時(shí)消毒；遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí),應(yīng)立即處理,防止擴(kuò)散。并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。10、菌種、毒種按《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行管理。11、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院院感管理參照檢驗(yàn)科的管理要求,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)嚴(yán)格管理,防止逃逸或造成人與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的交叉感染：實(shí)驗(yàn)后的動(dòng)物尸體必須按感染性廢物處理。七、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫儲(chǔ)地管理制度1.醫(yī)療廢物暫儲(chǔ)地應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。2.嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)問、地點(diǎn)回收醫(yī)院廢物,回收時(shí)做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。3.銳器盒放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運(yùn)送。4.每天對(duì)暫儲(chǔ)地大清掃、沖洗一次。貯存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液消毒,定期進(jìn)行消毒,防止蚊蠅滋生。5.回收人員戴口罩、帽子和手套,注意自身防護(hù)。6.運(yùn)送車輛要密閉,每天清潔和消毒。7.認(rèn)真執(zhí)行聯(lián)單轉(zhuǎn)移制度,資料保存三年備查。第三部分各級(jí)人員醫(yī)院院感管理職責(zé)一、醫(yī)院院感管理委員會(huì)職責(zé)l.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī),制定全院控制醫(yī)院院感規(guī)劃、管理制度,并組織實(shí)施。2.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求,對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建,提出建設(shè)性意見。3.對(duì)醫(yī)院院感管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定,對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。4.建立會(huì)議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院院感管理方面的重大事項(xiàng),遇有緊急問題隨時(shí)召開。二、醫(yī)院院感管理辦公室職責(zé)1．根據(jù)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),擬定醫(yī)院院感控制規(guī)劃、工作計(jì)劃,組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,經(jīng)批準(zhǔn)后,具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2．負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。3．負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院院感發(fā)病情況的監(jiān)測(cè),定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè),及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問題,制定控制措施,并督導(dǎo)實(shí)施。4．對(duì)醫(yī)院院感流行、暴發(fā)趨勢(shì)進(jìn)行調(diào)查分析,提出控制措施,并組織實(shí)施。5．參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理,協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度,并參與監(jiān)督實(shí)施。6．對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核,對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7．開展醫(yī)院院感的專題研究。8．及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院感管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院院感控制的動(dòng)態(tài),并向全院通報(bào)。三、醫(yī)院院感管理小組職責(zé)l、負(fù)責(zé)醫(yī)院院感管理的各項(xiàng)工作,根據(jù)醫(yī)院院感的特點(diǎn),制定管理制度,并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè),采取有效措施,降低醫(yī)院院感發(fā)病率：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)院院感管理辦公室,并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查醫(yī)院抗感染藥物使用情況。4、組織醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識(shí)的培訓(xùn)。5、督促醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù),消毒隔離制度。6、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1．隨時(shí)掌握本科病人醫(yī)院感染情況,發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院院感病例,督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)送檢病原學(xué)檢查,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,決定用藥情況。明確診斷,早期治療,確診為醫(yī)院院感病例者,督促其及時(shí)填寫醫(yī)院院感登記表,及時(shí)上報(bào)醫(yī)院院感管理辦公室。2．積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院院感,督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度執(zhí)行情況。3．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí),須立即向科主任及醫(yī)院院感管理辦公室匯報(bào),積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因,尋找感染源和途徑,控制蔓延,迅速采取有效控制措施,并積極治療病人。五、臨床兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的檢查與落實(shí),制定符合本科室特點(diǎn)的感染管理計(jì)劃。2．開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè),并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表,上報(bào)到醫(yī)院院感管理辦公室。3．對(duì)醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè),〔如各種插管的病人、上有呼吸裝置的病人等。并采取有效措施,降低本科醫(yī)院院感發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)流行趨勢(shì)及時(shí)報(bào)告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。4．發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例,協(xié)助并監(jiān)督本科室護(hù)理人員遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本,及時(shí)送病原學(xué)檢查,尋找感染源和途徑,控制蔓延。5．對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識(shí)的培訓(xùn)。6．督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7．做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8．每半年對(duì)本科室紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)本科室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè),資料保存?zhèn)洳?。六、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院院感管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2．掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則,做到合理使用。3．掌握醫(yī)院院感診斷標(biāo)準(zhǔn)。4．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感病例,及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),查打感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實(shí)填表報(bào)告：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告感染管理辦公室,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。5．參加預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識(shí)的培訓(xùn)。6．掌握自我防護(hù)知識(shí),正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作,預(yù)防銳器刺傷。七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦公室醫(yī)院感染管理職責(zé)L．協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識(shí)的培訓(xùn)。2．監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院院感管理的制度。3．發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),統(tǒng)籌協(xié)助醫(yī)院院感管理辦公室組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院院感調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配：組織對(duì)病人的治療和善后處理。八、醫(yī)院護(hù)理部感染管理職責(zé)1．協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識(shí)的培訓(xùn)。2．監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,消毒、滅菌與隔離,一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院院感管理的規(guī)章制度。3．發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員的調(diào)配。4、對(duì)養(yǎng)老區(qū)的工作進(jìn)行監(jiān)督管理,符合醫(yī)院院感管理要求。九、醫(yī)院藥劑科院感管理職責(zé)1．負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理,定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2．及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。3．督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。十、醫(yī)院檢驗(yàn)科院感管理職責(zé)1．負(fù)責(zé)醫(yī)院院感常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2．開展醫(yī)院院感病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè),定期總結(jié)、分析,向有關(guān)部門反饋,并向全院公布。3．發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)時(shí),承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)和標(biāo)本外送工作。十一、醫(yī)療廢物回收人員職責(zé)1.一次性使用的廢棄物回收工作,由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一回收至醫(yī)療廢物暫貯地,廢棄物的保存、清理和衛(wèi)生工作有專人負(fù)責(zé)。2.回收人員應(yīng)將醫(yī)療廢物密閉運(yùn)送,不得遺灑、暴露和污染周圍環(huán)境。3.注意個(gè)人防護(hù),上崗應(yīng)著裝整齊,佩戴胸卡,操作時(shí)要戴口罩、膠皮手套。工作前后應(yīng)及時(shí)清洗和消毒雙手。4.廢物貯存地應(yīng)每日消毒、清洗、做好環(huán)境衛(wèi)生,每周一次大掃除。室內(nèi)、外應(yīng)保持干凈整潔。各種污物密閉存放,室內(nèi)地面及四壁不能有血跡、污垢和污物殘留。5.定期對(duì)貯存地進(jìn)行噴藥和消毒,防止蚊蠅滋生,殺滅蟑螂和老鼠。6.違反以上規(guī)定和原則應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰,情節(jié)嚴(yán)重者給予開除及相關(guān)的法律、法規(guī)處罰。笫四部分醫(yī)院院感突發(fā)事件應(yīng)急措施一、醫(yī)院院感突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案為有效控制醫(yī)院院感突出事件的暴發(fā)、流行,快速切斷傳播途徑,保護(hù)易感人群,防止醫(yī)院院感的繼發(fā)和蔓延,特制定本預(yù)案?！玻M織機(jī)構(gòu)醫(yī)院院感管理體系由醫(yī)院院感管理委員會(huì)、感染管理辦公室和各種感染管理小組組成。醫(yī)院院感管理委員會(huì)主任：分管副院長(zhǎng)。醫(yī)院院感管理委員會(huì)副主任：醫(yī)療辦公室主任、護(hù)理部主任、感染管理辦公室主任、相關(guān)科室主任。臨床醫(yī)院院感管理小組組長(zhǎng)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)及監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成?！捕咔閳?bào)告控制程序醫(yī)院出現(xiàn)感染流行、暴發(fā)趨勢(shì)或確診為傳染病的醫(yī)院院感病例,立即按《傳染病防治法》疫性報(bào)告控制程序,上報(bào)有關(guān)部門?！踩龑?shí)施措施1．感染源的管理〔1住院病人一旦被確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即單間隔離,以便及時(shí)隔離或轉(zhuǎn)傳染病院治療?！?病人隔離期間謝絕陪住和探視,避免交叉感染?！?隔離病人的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間,呼吸道傳染病者需戴口罩。2．醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)〔1根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應(yīng)防護(hù)措施,如戴口罩、防護(hù)鏡,穿防護(hù)衣等。進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程,如人、物進(jìn)出的流程、衛(wèi)生通過等．〔2操作前后必須消毒、清洗雙手?！?隔離區(qū)或隔離房間設(shè)獨(dú)立的醫(yī)療小組以減少不必要交叉感染?！?密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離,以免病原菌擴(kuò)散。3．消毒與滅菌〔1隔離區(qū)或隔離房間的一切醫(yī)療用品〔一次性使用、生活用品必須單獨(dú)使用,污染物品用含有效氯1000－2000mg/L消毒劑溶液浸泡,進(jìn)行預(yù)消毒后方能回收、清洗、滅菌?！?醫(yī)療垃圾、生活垃圾均應(yīng)放雙層黃色塑料袋內(nèi)密封；專人專車運(yùn)送感染性廢物儲(chǔ)存地。〔3隔離病房設(shè)有空氣消毒凈化器或紫外線燈,每日進(jìn)行2次空氣消毒,必要時(shí)采用化學(xué)消毒劑噴霧或熏蒸消毒。〔4治療臺(tái)、床頭柜、地面等每日用含有效氯500—1000mg/L消毒劑溶液擦拭2－3次。〔5隔離病房的門把手和地墊用含有效氯1000m/L消毒劑溶液擦拭或噴霧消毒?！?病人轉(zhuǎn)院或病逝后按不同病種進(jìn)行終末消毒〔包括空氣、墻面、地面、物品和運(yùn)輸工具等。〔7SARS病房應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)密消毒、隔離措施。4．流行病學(xué)調(diào)查〔1證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診,計(jì)算其罹患率,若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院院感一般發(fā)病率水平,則證實(shí)有流行或暴發(fā)。〔2查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。〔3查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查?！?制定、組織、落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人做適當(dāng)治療,進(jìn)行正確的消毒處理,必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪??！?分析調(diào)查資料,對(duì)感染病人的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述?！?分析流行或暴發(fā)的原因,推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷?！?寫出調(diào)查報(bào)告,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),制定防范措施。〔8臨床科室醫(yī)院院感管理小組必須及時(shí)查找原因,協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。〔9主管院長(zhǎng)接到報(bào)告,指揮、組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院院感管理科〔辦公室開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作,并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。二、醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故的應(yīng)急預(yù)案為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的依法管理,認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》杜絕醫(yī)療廢物發(fā)生意外后流向社會(huì),造成危害,特制定本預(yù)案。〔—目的確保一旦發(fā)生意外流失醫(yī)療廢物時(shí),能及時(shí)采取有效措施,迅速控制范圍,減少危害到最小程度?！捕A(yù)案啟動(dòng)條件凡出現(xiàn)醫(yī)療廢物的流失、泄露、擴(kuò)散等意外事故時(shí),立即啟動(dòng)本預(yù)案。1．發(fā)生廢棄的一次性使用輸液器、注射器回收數(shù)目流失大于30％時(shí),應(yīng)快速反應(yīng),啟動(dòng)本預(yù)案。2．發(fā)生感染性廢物中實(shí)驗(yàn)室的菌種、毒種、病原體泄露、流失,有造成工作人員感染擴(kuò)散時(shí),立即啟動(dòng)本預(yù)案。3．發(fā)現(xiàn)特殊感染病人的醫(yī)療廢物流失時(shí),立即啟動(dòng)本預(yù)案。4．發(fā)生廢棄的麻醉、精神、毒性藥物流失,泄露,擴(kuò)散等意外事故時(shí),立即啟動(dòng)本預(yù)案?！踩龑?duì)策措施L．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),各部門互相合作。在發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時(shí),可根據(jù)事故發(fā)生地,疫性蔓延的趨勢(shì)和處理工作的需要,成立疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組或事故緊急處理領(lǐng)導(dǎo)小組,研究制定預(yù)防與緊急處理方案。按照相關(guān)部門的職責(zé)進(jìn)行分工,及時(shí)安排疫情處理所必需的人員和相關(guān)的物質(zhì)配備,落實(shí)責(zé)任制,確保各項(xiàng)預(yù)防與控制工作落到實(shí)處。2．疫情報(bào)告。當(dāng)院內(nèi)出現(xiàn)因醫(yī)療廢物的流失、泄露、擴(kuò)散而導(dǎo)致重大疫情時(shí),發(fā)生傳染病的暴發(fā)、流行時(shí)；不明原因的群體性疾?。簜魅静〉木N、毒種丟失：重大的職業(yè)性感染時(shí),應(yīng)立即向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,6小時(shí)內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和疾控中心報(bào)告。3．對(duì)收集人員,暫存人員進(jìn)行培訓(xùn),做好個(gè)人防護(hù),安全守衛(wèi)工作,防止丟失各種醫(yī)療廢物,造成重大危害。〔四應(yīng)急處理1．突發(fā)意外事件發(fā)生后,立即組織有關(guān)人員對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行綜合評(píng)估,提出應(yīng)急預(yù)案的建議。2．指定人員進(jìn)行意外事故的調(diào)查、確證、處置、控制和評(píng)價(jià)。3．應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后,應(yīng)根據(jù)預(yù)案規(guī)定的職責(zé)要求,服從應(yīng)急小組的統(tǒng)一指揮,立即到達(dá)規(guī)定的崗位。4．各類人員應(yīng)服從統(tǒng)一指揮,相互配合協(xié)作,集中力量開展相應(yīng)的調(diào)查。5．突發(fā)意外事件發(fā)生后,應(yīng)配備相應(yīng)的防護(hù)物品,對(duì)調(diào)查人員采取防護(hù)措施,防止交叉感染,必要時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行疏散和隔離。6．突發(fā)意外事件發(fā)生后,相關(guān)人員必須如實(shí)接受調(diào)查,積極配合調(diào)查,不得以任何理由予以拒絕。7、出現(xiàn)因醫(yī)療廢物發(fā)生意外后,造成人員傷害時(shí),應(yīng)積極進(jìn)行隔離、觀察與治療?！参逄幜P責(zé)任1、。醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故后,相關(guān)科室及個(gè)人應(yīng)如實(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo),不得以任何理由隱瞞,緩報(bào)和謊報(bào)。2．醫(yī)療廢物意外流失發(fā)生后,相關(guān)收集、儲(chǔ)存人員應(yīng)積極配合調(diào)查,對(duì)拒絕調(diào)查的給予紀(jì)律處分和相關(guān)罰款。3．造成嚴(yán)重后果的應(yīng)按照相關(guān)的法律、法規(guī)條例進(jìn)行處理。三、醫(yī)院院感不同傳播途徑的控制措施當(dāng)醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)感染時(shí),為有效地切斷醫(yī)院院感傳播途徑,保護(hù)易感人群,特制定醫(yī)院院感傳播途徑控制措施,病房及相關(guān)科室參照?qǐng)?zhí)行?！惨粐?yán)格隔離適用的疾病種類：鼠疫、SARS、艾滋病。l.單間隔離,關(guān)閉門窗,病原體相同的病人可同住一室。2.所有進(jìn)入隔離室的人應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、帽子、護(hù)目鏡和手套、鞋套?！埠侠磉x用。3.污染的物品應(yīng)裝雙層黃色垃圾袋,感染性廢物標(biāo)記明確,并經(jīng)消毒后送出。〔二接觸傳播的預(yù)防控制適用的疾病種類：風(fēng)疹、帶狀疤疹、葡萄球菌皮膚感染、傷口感染等。1.同種病原感染者可同室隔離,密切接觸病人時(shí)戴口罩,工作服可能被污染時(shí)應(yīng)穿隔離衣。2.接觸病人或可能污染物品后,以及護(hù)理其他病人前,必須洗手或手消毒。3.污染的物品應(yīng)裝雙層黃色垃圾袋,感染性廢物標(biāo)記明確。〔三呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制適用的疾病種類：麻疹、腮腺炎、肺炎、結(jié)核等。1.單用隔離,同種病原體感染可同住一室。2.密切接觸病人時(shí)應(yīng)戴口罩。3.某些呼吸治療裝置,如：源化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管路嚴(yán)格消毒。4.空調(diào)定期消毒?！菜哪c道傳播的預(yù)防控制適用的疾病種類：傳染性腹瀉或胃腸炎、霍亂、甲型肝炎等。1.戴口罩,工作服如易沾污時(shí)應(yīng)穿隔離衣。接觸污染物時(shí)應(yīng)戴手套。處理霍亂病人應(yīng)戴雙層手套。2.洗手特別重要,凡接觸病人或可能污染物后以及護(hù)理其他病人前,應(yīng)嚴(yán)格洗手、手消毒。3.被糞便污染或可疑污染的物品,應(yīng)隨時(shí)消毒?！参遽t(yī)源性傳播的預(yù)防控制適用的疾病種類：乙型肝炎、輸液及靜脈高營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的菌血癥、敗血癥,各種侵入性操作引起的醫(yī)院院感。l.特別注意避免工作中針刺傷。2.盡量減少各種侵入性操作及治療造成的醫(yī)院院感,嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。3.合理應(yīng)用抗菌藥物,避免細(xì)菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院院感。4.定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品的使用情況。5.定期監(jiān)督有關(guān)部門滅鼠、滅蚊、蠅工作情況。第五部分醫(yī)院院感質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與控制技術(shù)一、醫(yī)院院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)〔一醫(yī)院院感發(fā)病率醫(yī)院院感發(fā)病率＜7％：〔二常規(guī)物品消毒滅菌合格率常規(guī)物品消毒滅菌合格率為100％〔三醫(yī)院院感漏報(bào)率應(yīng)＜20％〔四使用中的消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物?！参鍩o菌器械保存液不得檢出任何病原菌?！擦咕幬锸褂寐柿?zhēng)控制在50％以下?！财哚t(yī)院院感病例標(biāo)本送檢率力爭(zhēng)達(dá)到70％?！舶俗贤饩€燈管照射強(qiáng)度使用中燈管應(yīng)≥70μw/cm2,新購(gòu)進(jìn)燈管不得低于90μw/cm2?！簿胚M(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌?！彩佑|黏膜的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm2：不得檢出致病性微生物?！彩唤佑|皮肢的醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm2；不得檢出致病性微生物?！彩褂弥械南疚锲凡坏脵z出致病性微生物。二、醫(yī)院消毒滅菌原則1．進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌,注射器、針炙針、針頭采用一人一針一管,一用一滅菌,接觸皮膚黏膜的器械和用品必須消毒。2．根據(jù)物品性能可使用物理或化學(xué)方法消毒或滅菌,滅菌選用壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷、干熱滅菌法：消毒可選煮沸、流通蒸汽：化學(xué)消毒根據(jù)不同情況選用高效、中效、低效消毒劑。3．污染的醫(yī)療器械和物品,應(yīng)進(jìn)行預(yù)消毒,然后清洗,再消毒、滅菌。4．使用中的消毒劑必須保持有效濃度,進(jìn)行日常監(jiān)測(cè),定期更換。5．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能、作用、濃度、時(shí)效、副作用及配制方法。6．呼吸機(jī)、霧化器的螺旋管、面罩做到一用一消毒,使用中的氧氣濕化瓶,蒸餾水,每日更換,吸氧管專用,用畢終未消毒,干燥保存。7．壓力蒸汽滅菌拒做到每月進(jìn)行生物檢測(cè),每晨消毒前進(jìn)行B—D試驗(yàn),各種滅菌物品應(yīng)注明滅菌時(shí)間,并粘貼化學(xué)指示膠帶。無菌包內(nèi)應(yīng)放化學(xué)指示卡。8．醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度,操作前、后用消毒液泡手,洗手。9．地面、桌面做到濕式擦拭,一桌一巾：濕式掃床,一床一巾,用后消毒。拖布做到四固定,并有明顯標(biāo)記,清洗后懸掛晾干。10．凡疑有特殊感染敷料及廢棄物一律放置密封黃色塑料袋內(nèi)按感染性廢物處理。三、化學(xué)消毒劑使用原則1．化學(xué)消毒劑在使用中應(yīng)堅(jiān)持必需、合理、少用的原則。2．對(duì)醫(yī)院所用的醫(yī)療器械及用品,能采用物理方法消毒與滅菌的,就不采用化學(xué)方法消毒、滅菌。3．兩種化學(xué)消毒劑性能相近,應(yīng)以價(jià)格一效果作為選擇的依據(jù)。4．用化學(xué)消毒劑時(shí)應(yīng)接產(chǎn)品說明書,配成所需的最適當(dāng)?shù)臐舛确び?并準(zhǔn)確掌握作用時(shí)間。5．各類物品在使用化學(xué)消毒劑消毒前,應(yīng)清洗干凈；浸泡時(shí)應(yīng)將物品全部淹沒在消毒液下；有關(guān)節(jié)的器械應(yīng)打開：消毒后、使用前必須用無菌水沖洗干凈后再使用。6．準(zhǔn)確掌握化學(xué)消毒劑的毒副作用,使用具有腐蝕性、刺激性的化學(xué)消毒劑,應(yīng)避免直接接觸和吸入,必要戴手套、口罩進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。四、采樣方法與監(jiān)測(cè)〔一空氣采樣方法1．重點(diǎn)科室：供應(yīng)室的無菌室、治療室、換藥室等每月監(jiān)測(cè)一次。2．采樣時(shí)機(jī)：消毒處理后,醫(yī)療處理之前。3．布點(diǎn)高度：80—150cm。4．采樣布點(diǎn)：＜30m3房間,設(shè)里、中、外對(duì)角線三點(diǎn),里外兩點(diǎn)要求距墻1米。＞30m3房間,設(shè)東、西、南、北、中五點(diǎn),四角點(diǎn)距墻1米。平皿直徑9cm,暴露5分鐘〔打開時(shí)平皿蓋應(yīng)扣放,蓋好立即送檢?！捕t(yī)務(wù)人員手的采樣方法1．采樣時(shí)機(jī)：洗手后,接觸病人、從事醫(yī)療活動(dòng)之前。2．采樣方法：采五指雙手曲面,用沾有無菌生理鹽水的棉拭子,從指根到指尖,每個(gè)手指各涂擦兩次,并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子,將被手污染部分剪下,其余投入5ml加有中和劑的無菌生理鹽水〔或有中和劑的肉湯試管內(nèi),立即送檢,〔化驗(yàn)單上應(yīng)注明雙手?！踩锲泛铜h(huán)境表面采樣方法1．采樣時(shí)機(jī)：在消毒處理后進(jìn)行采樣。2．采樣方法：將5cm×5cm的滅菌規(guī)格板,放在被檢物表面,根據(jù)物體表面的大小,連續(xù)采樣1一4個(gè),用沾有無菌生理鹽水的棉拭子,在規(guī)格板內(nèi)涂擦10次,并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣桶拭子,將被污染部分剪下,其余投入5ml無菌生理鹽水試管內(nèi),立即送檢。3．較小的被檢物,采樣時(shí)可涂抹整個(gè)物體,采樣試管內(nèi)不用加中和劑。采集浸泡消毒器械表面時(shí)采樣試管,因消毒劑的種類不同加上不同中和劑?！菜南疽旱牟蓸臃椒ǔ闃诱{(diào)查液是否被污染,用無菌注射器吸取消毒液lml,加入5ml含有相應(yīng)中和劑的采樣管內(nèi)混勻,即送檢。結(jié)果：染菌量＜100cfu/ml,無致病菌生長(zhǎng)。無菌器械保存液檢測(cè)結(jié)果：必須無菌。五、紫外線燈強(qiáng)度簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)法化學(xué)指示卡的測(cè)定方法：將被測(cè)定的紫外線燈開燈5分鐘后,將指示卡的正面朝向紫外線燈,距紫外線垂直1米處照射1分鐘,與指示卡上的標(biāo)準(zhǔn)色塊比較,記錄下紫外線燈的輻射強(qiáng)度。新燈管應(yīng)大于90μw/cm2,使用中的燈管不低于70μw/cm2。注意事項(xiàng)：1.紫外線的輻射強(qiáng)度指示卡只適合于常規(guī)監(jiān)測(cè)。2.指示卡只能在監(jiān)測(cè)當(dāng)時(shí)讀值并及時(shí)記錄,過時(shí)將會(huì)褪色。3.紫外線監(jiān)測(cè)批示卡的保存,應(yīng)用黑色紙包好,放在避光、防潮的陰涼處存放。六、醫(yī)院感染名詞解釋1．消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物,使其達(dá)到無害化的處理。2