我國成人ICU鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜指南

.33/332018版中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南轉(zhuǎn)載2018-06-0521:17:43標簽：中國成人icu鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)2018中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會前言重癥醫(yī)學科〔intensivecareunit,ICU收治的患者處于強烈的應激環(huán)境之中,其常見原因包括：〔1自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理,各種有創(chuàng)診治操作,自身傷病的疼痛；〔2環(huán)境因素：患者被約束于病床上,燈光長明,晝夜不分,各種噪音〔機器聲、報警聲、呼喊聲等,睡眠剝奪,鄰床患者的搶救或去世等；〔3隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管,長時間臥床；〔4對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心,死亡的恐懼,對家人的思念與擔心等。上述因素使患者感到極度的"無助"和"恐懼",構(gòu)成對患者的惡性刺激,增加了患者的痛苦,甚至使患者因為這種"無助與恐懼"而躁動掙扎,危及其生命安全。重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記：我們在搶救生命的過程中,必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感,使患者不感知、不注意、不記憶或者遺忘其在危重階段的各種痛苦,避免這些痛苦及其所引發(fā)的焦慮和躁動增加各器官的代謝負擔,加重患者的病情或影響其接受治療。因此,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。20XX中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會撰寫了《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見〔2006》,奠定了中國重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎。近十年來,國內(nèi)及國際重癥醫(yī)學界對疼痛、焦慮及譫妄等問題更加關注,并進行了大量的工作,發(fā)表了較多文獻,關于疼痛、焦慮、譫妄及其防治的理念也有了逐漸的變遷,更加強調(diào)早期干預,以鎮(zhèn)痛治療為基礎,以患者為中心的人文關懷,盡可能減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療的不良反應。鑒于上述進展,為更新重癥醫(yī)學工作者對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄防治的認識并規(guī)范其臨床應用,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在20XX指導意見的基礎上,依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進展,組織專家進行討論,歸納和構(gòu)建了5部分內(nèi)容,共19個在臨床實踐中常見的重要問題,應用目前循證醫(yī)學常用的GRADE〔GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation方法,更新修訂了本《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》。方法學一、臨床問題的構(gòu)建臨床問題通過"PICO"原則進行構(gòu)建,即人群〔Patient、干預措施〔Intervention、對照措施〔Comparison和結(jié)局〔Outcome。根據(jù)專家組的討論,初步制定了37個臨床問題,然后向中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會常務委員及青年委員會委員發(fā)放問卷調(diào)查,選取了大家關注度較高的19個問題。二、文獻檢索、篩選和數(shù)據(jù)整合在文獻檢索工作開展前,本指南修訂工作組進行了2次檢索策略培訓。檢索的外文數(shù)據(jù)庫為Medline、Embase和CochraneLibrary,年限為1999年1月1日至2017年9月19日；中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,年限為20XX10月1日至2017年9月19日。檢索完成后進行文獻篩查,對最終選取的文獻進行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價[其中隨機對照試驗〔randomizedcontrolledtrial,RCT采用Cochrane偏倚風險評估工具,隊列研究和病例對照研究采用紐卡斯爾-渥太華〔Newcastle-OttawaScale,NOS量表,診斷實驗采用診斷準確性研究的質(zhì)量評估〔QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies,QUADAS-2量表],最后通過Meta分析進行數(shù)據(jù)整合。Meta分析應用RevMan軟件〔版本5.3進行數(shù)據(jù)分析,并將結(jié)果以"森林圖"形式導出。期間,指南修訂工作組又進行了1次文獻質(zhì)量評價培訓和2次Meta分析培訓。三、GRADE方法在證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的評價中,本指南采用GRADE方法,應用GRADEpro在線指南制定工具〔GRADEproGuidelineDevelopmentTool軟件進行證據(jù)質(zhì)量評價和推薦強度評價。在該項工作進行前,指南修訂工作組召集全體成員進行GRADE方法培訓；在制定指南過程中,臨床專家與方法學專家共同進行證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的評價；每個臨床問題的推薦意見及其推薦強度最終都須經(jīng)過指南制定工作組討論和投票表決。GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量分級為"高"、"中"、"低"和"極低"4個級別,每個級別的判斷主要根據(jù)以下8個因素進行詳細評價,即研究類型、偏倚風險、一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚、效應值、混雜因素和劑量-效應梯度。一般初始認為RCT為高質(zhì)量證據(jù),然后根據(jù)偏倚風險、一致性、間接性、精確性和發(fā)表偏倚情況進行降級處理；設計和實施較好的觀察性研究初始認為是低質(zhì)量證據(jù),但根據(jù)效應值、混雜因素和劑量-效應梯度情況可進行升級處理。證據(jù)質(zhì)量的評價標準見表1。GRADE方法將推薦強度分為"強推薦"和"弱推薦"2類。推薦強度與證據(jù)質(zhì)量與利弊間權(quán)衡,患者的價值觀和意愿以及資源成本4個因素有關,具體見表2。"強推薦"意味著利明顯大于弊或弊明顯大于利,大多數(shù)臨床醫(yī)務人員會選擇或拒絕該干預措施,大多數(shù)患者亦會從中明顯獲益；"弱推薦"意味著利可能大于弊或弊可能大于利,指南制訂工作者對此推薦意見不是很確信,此時,臨床醫(yī)務人員應根據(jù)證據(jù)質(zhì)量評估和患者意愿和價值觀進行綜合選擇。強推薦時,推薦意見表述為"推薦…"。弱推薦時,推薦意見表述為"建議…",具體見表3。???四、最佳實踐聲明〔bestpracticestatement,BPS對于不能進行GRADE分級的強推薦,采取此種推薦方式,需要滿足以下幾點要求：〔1本聲明清晰可行；〔2本聲明有臨床需求；〔3本聲明的利益或害處明確；〔4證據(jù)很難收集和總結(jié)；〔5理論依據(jù)明確。指南推薦一、概述問題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應作為ICU治療的重要組成部分？推薦意見1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分〔BPS。本指南中,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動。理論依據(jù)：疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺及精神體驗。疼痛在ICU中普遍存在,其來源包括原發(fā)疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、癌性疼痛及翻身、吸痰、氣管插管、傷口護理、引流管拔除和導管插入等相關操作及長時間制動、炎癥反應等因素。除了ICU住院期間的急性疼痛外,疾病相關的物理性損傷及某些精神因素可能導致患者出現(xiàn)慢性ICU相關疼痛〔chronicICU-relatedpain,CIRP。疼痛導致機體應激、器官做功負荷增加、睡眠不足和代謝改變,進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙,導致心動過速、組織氧耗增加、凝血功能異常、呼吸功能障礙、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛治療是為了減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施,對于ICU患者具有很重要的意義。焦慮是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀,其特征包括軀體癥狀〔如心慌、出汗和緊張感。ICU患者焦慮的原因包括：〔1病房環(huán)境：包括噪音,燈光刺激,室溫過高或過低；〔2對自己疾病和生命的擔憂；〔3高強度的醫(yī)源性刺激〔頻繁的監(jiān)測、治療,被迫更換體位；〔4各種疼痛；〔5原發(fā)疾病本身的損害；〔6對診斷和治療措施的不了解與恐懼；〔7對家人和親朋的思念,等。減輕焦慮的方法包括：保持患者舒適,提供充分鎮(zhèn)痛,完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此對焦慮患者應在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性因素基礎上開始鎮(zhèn)靜治療。躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài),或是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中,70％以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外,某些藥物的不良反應、休克、低氧血癥,低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。躁動可導致患者與呼吸機對抗,耗氧量增加,意外拔除身上各種裝置和導管,甚至危及生命。睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程,睡眠障礙可能會延緩組織修復、降低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常需要的主觀感覺體驗,失眠或睡眠被打擾〔碎片化睡眠在ICU患者中極為常見。原因包括：〔1多種原因造成的持續(xù)噪音；〔2燈光刺激；〔3高強度的醫(yī)源性刺激〔如頻繁的測量生命體征、查體,被迫更換體位；〔4疾病本身的損害以及患者對自身疾病的擔心和不了解?；颊咴贗CU睡眠的特點是短暫睡眠,覺醒和快速動眼〔rapideyemovement,REM睡眠交替?；颊呖靹友鬯呙黠@減少,睡眠質(zhì)量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼,甚至躁動,延緩疾病的恢復。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：〔1消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；〔2幫助和改善患者睡眠,誘導遺忘,減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶；〔3減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄,防止患者的無意識行為〔如掙扎干擾治療,保護患者的生命安全；〔4減輕器官應激負荷,保護器官儲備功能,維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低患者的代謝速率,減少其氧耗氧需,使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài),并減輕各器官的代謝負擔,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件。問題2：需要盡可能祛除ICU中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？推薦意見2：需盡可能祛除ICU中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因〔BPS。理論依據(jù)：ICU患者處于強烈的應激環(huán)境中,無論軀體或精神上都常常經(jīng)歷很多導致疼痛、焦慮和躁動的誘因,在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中應首先盡量設法祛除上述誘因,并積極采用非藥物治療。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量。推薦意見3：推薦在ICU通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進行護理及醫(yī)療干預、減少夜間聲光刺激等策略,促進睡眠,保護患者睡眠周期〔強推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙,還可損害組織修復及免疫機制,使危重患者焦慮甚至譫妄,并增加機體的應激反應,而睡眠剝奪在ICU病房中卻非常普遍。關于非藥物干預手段對ICU患者睡眠的影響,2016年,Litton等的一項薈萃分析整合了5篇相關文獻,其中包括3篇RCT和2篇隊列研究,薈萃分析后發(fā)現(xiàn)對ICU患者應用耳罩可改善患者的睡眠,證據(jù)質(zhì)量為中級。Hu等的系統(tǒng)性綜述,對其他非藥物干預措施進行總結(jié)評價,指出集中進行護理及醫(yī)療干預,可以改善部分患者睡眠狀況,減少譫妄的發(fā)生,但證據(jù)強度較低,仍需進行大規(guī)模研究驗證并觀察有無負面影響。噪音也是影響患者睡眠的重要因素,監(jiān)護儀、呼吸機等設備的報警聲、電話鈴聲,醫(yī)護人員的大聲言語和行為的聲音,甚至頻繁的開關門以及患者和設備的搬動轉(zhuǎn)運均可能是ICU噪音的來源,世界衛(wèi)生組織建議醫(yī)院白天的噪音不超過40~45分貝,晚上不超過35分貝。另外,其他改善睡眠的措施,如：音樂、足部按摩等放松療法,對重癥患者睡眠影響暫未得出具有統(tǒng)計學意義的結(jié)論且證據(jù)等級偏低,尚需進一步驗證。推薦意見4：建議在可能導致疼痛的操作前,預先使用止痛藥或非藥物干預,以減輕疼痛〔弱推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：目前的證據(jù)表明在翻身之前給予鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低患者的疼痛評分。Robleda等進行的一項隨機對照研究入選機械通氣的ICU患者,隨機分為芬太尼組〔39例和安慰劑組〔36例,翻身前給予芬太尼或安慰劑,發(fā)現(xiàn)芬太尼組翻身時的疼痛發(fā)生率較低,芬太尼組BPS評分的曲線下面積〔areaundercurve,AUC明顯低于安慰劑組,且芬太尼組與對照組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義。deJong等前瞻性干預研究,同樣發(fā)現(xiàn)翻身前給予計劃性的鎮(zhèn)痛治療能將翻身前后嚴重疼痛發(fā)生率從16%降低至6%,嚴重不良事件發(fā)生率從37%降低至17%。由此提示在其他導致疼痛的操作前〔如傷口處理、穿刺置管等給予鎮(zhèn)痛干預,可以減輕患者的疼痛。另一方面,在進行導致疼痛的操作前給予音樂治療,情緒舒緩及物理方法也能達到一定的緩解疼痛的效果。Jaber等的隨機交叉試驗研究,表明音樂治療能減輕氣管插管患者拔除氣管插管時的疼痛程度。其他2項在冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者中的研究則發(fā)現(xiàn),拔出胸引管前給予患者深呼吸情緒舒緩治療能降低患者的疼痛程度。另外,拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到較好緩解疼痛的效果。目前,有3項研究比較了預先使用冰袋是否能減少拔除胸腔引流管的疼痛[21,37,38],整合該3項研究進行薈萃分析結(jié)果顯示,預先使用冰袋能減少拔除胸腔引流管的疼痛[拔胸腔引流管后疼痛評分減少。進行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量為中級。問題3：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力？推薦意見5：推薦實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力〔BPS。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍,在降低應激,保護器官功能的同時,也可能抑制某些器官的重要生理功能〔如呼吸、循環(huán)或加重某些器官〔如肝臟、腎臟的代謝負擔而導致器官功能損傷或失衡。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對患者各器官功能的影響是ICU醫(yī)師必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應對患者的基本生命體征〔神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫進行嚴密監(jiān)測,以選擇合適的藥物及其劑量,確定觀察監(jiān)測的療效目標,制定最好的個體化治療方案,達到最小的不良反應和最佳的療效。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足時,患者可能出現(xiàn)人機對抗、呼吸淺促、潮氣量減少、心率增快、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜過深時,患者則可能表現(xiàn)為呼吸頻率過慢、幅度減小、心率過慢、血壓下降、缺氧和〔或二氧化碳蓄積等,應結(jié)合患者病情及器官功能狀態(tài),及時調(diào)整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案,避免不良事件發(fā)生。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,需要評估導致血流動力學不穩(wěn)定的病因,選擇對循環(huán)影響相對小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時積極處理循環(huán)問題。對于肝腎功能不全的患者,需要積極評估肝腎功能,并選擇合適的藥物及其劑量和給藥方式,同時根據(jù)肝腎功能變化對藥物的劑量及時進行調(diào)整。對于呼吸衰竭而自主呼吸代償性驅(qū)動很強的患者,需要合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度,以盡可能減少患者過強的自主呼吸驅(qū)動、減少對肺組織的牽張損傷。二、疼痛的評估、治療與監(jiān)測問題4：ICU患者是否應常規(guī)進行疼痛評估？推薦意見6：推薦ICU患者應常規(guī)進行疼痛評估〔強推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：最近Georgiou等的系統(tǒng)綜述,詳細總結(jié)了疼痛評估對ICU重癥患者的作用,但由于異質(zhì)性太大未能進一步行薈萃分析。該綜述指出,對患者定時進行疼痛評估,有助于進行恰當?shù)逆?zhèn)痛治療,并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。其中納入的一些文獻顯示,對患者定時進行疼痛評估,疼痛的發(fā)生率及疼痛程度較未評估組有顯著降低。同時,有部分文獻還表明,進行常規(guī)的疼痛評估有助于縮短ICU住院時間、機械通氣時間,并降低呼吸機相關性肺炎〔ventilatorassociatedpneumonia,VAP的發(fā)生率。一項隊列研究則表明進行常規(guī)的疼痛評估還有助于降低病死率。由此可見,應對ICU患者常規(guī)進行疼痛評估,選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并進行記錄。問題5：關于疼痛評估的方法應如何選擇？推薦意見7：建議對于能自主表達的患者應用NRS評分,對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用CPOT或BPS評分量表〔弱推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度,最可靠有效的評估指標是患者的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應,應該定期進行、完整記錄。常用評分方法有：數(shù)字評分表〔numericratingscale,NRS,面部表情評分表〔facespainscale,FPS,行為疼痛量表〔behavioralpainscale,BPS及重癥監(jiān)護疼痛觀察量表〔critical-carepainobservationtool,CPOT等。對能自主表達的患者目前較常應用的方法是NRS評分,Rahu等的前瞻性研究表明,對于接受機械通氣治療且能自主表達的患者,NRS評分具有較好的疼痛評價效果。在不能表達,具有軀體運動功能,行為可以觀察的患者,BPS和CPOT兩個量表對疼痛程度的評價具有較高的可信性和一致性,雖然BPS易于記憶,但兩者沒有顯著統(tǒng)計學差異,同時對清醒患者BPS或CPOT評分與NRS評分具有較好的相關性。近年來也有一些在特殊人群中的研究,如心臟外科重癥患者、創(chuàng)傷患者和神經(jīng)外科患者、未昏迷譫妄患者,表明CPOT評分是一種有效的疼痛評估工具。以下是常用的3種疼痛評估工具的詳細介紹：1．NRS：NRS是一個0~10的點狀標尺,0代表不痛,10代表劇痛難忍,由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛〔圖1。其在評價老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。圖1：數(shù)字疼痛評分尺2．BPS：即從面部表情、上肢活動、及機械通氣順應性3個疼痛相關行為指標方面進行評估〔表4,評估患者的疼痛程度時,每個條目根據(jù)患者的反應情況分別賦予1~4分,將3個條目的得分相加,總分為3~12分,總分越高說明患者的疼痛程度越高,一般使用BPS完成對患者的疼痛評估需要2~5min。但這一評分量表有一定的局限性,在沒有行機械通氣的患者中無法使用,所以Chanques等對該量表進行了改良,將原量表中"通氣依從性"這個條目更換為"發(fā)聲",另外兩個條目保留不變,發(fā)展為BPS-NI,每個條目同樣根據(jù)患者的反應情況分別賦予1~4分,將3個條目的得分相加,總分為3~12分,總分越高說明患者的疼痛程度越高。3．CPOT：該量表包括面部表情、動作、肌張力、發(fā)聲/對機械通氣的依從性等4個疼痛行為,每個條目0~2分,總分0~8分。其中0代表不痛,8代表最痛〔表5,是一種特別為無法交流的ICU患者開發(fā)的疼痛行為客觀量表。問題6：鎮(zhèn)痛治療是否應該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎？推薦意見8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時或之前給予鎮(zhèn)痛治療〔強推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感,故重癥患者應首先考慮鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)痛應作為鎮(zhèn)靜的基礎。研究表明,聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率,降低患者鎮(zhèn)痛評分,降低機械通氣的使用率,減少氣管插管時間及縮短住院時間。使用鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方法也要權(quán)衡鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動力,降低胃動力及增加實施腸內(nèi)營養(yǎng)的難度,同時還要考慮停藥所導致的疼痛復發(fā)。問題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應如何？推薦意見9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛,建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物〔弱推薦,低級證據(jù)質(zhì)量。阿片類藥物為強效中樞鎮(zhèn)痛劑之一,具有鎮(zhèn)痛效果強、起效快、可調(diào)性強、價格低廉等優(yōu)點,是ICU患者疼痛管理中的基本藥物。但不同阿片類藥物作用的阿片類受體及藥理特點不同,應根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物。ICU常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮,布托啡諾以及地佐辛等。主要藥物的特性見表6。芬太尼：鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100~180倍,研究發(fā)現(xiàn)芬太尼應用于ICU中,能明顯降低疼痛評分和疼痛發(fā)生率。但由于芬太尼的表觀分布容積較大,反復多次給藥易于蓄積,不宜作為長期鎮(zhèn)痛治療藥物。瑞芬太尼：為芬太尼類μ型阿片受體激動劑,主要與α-1-酸性糖蛋白結(jié)合,在組織和血液中被迅速水解,故起效快,維持時間短。正因為上述優(yōu)勢,近年來的研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能明顯縮短機械通氣時間及ICU住院時間。通過整合6篇關于瑞芬太尼與芬太尼、嗎啡等其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物在ICU患者鎮(zhèn)痛中應用的比較,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能夠縮短機械通氣時間,及減少ICU住院時間。進行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量為低級。瑞芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應用逐漸增加。舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用很強,為芬太尼的5~10倍。國內(nèi)的一項研究表明舒芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛治療中能減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。因其鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對呼吸抑制作用小,近年來在ICU重癥患者中的應用也逐漸增多。阿片類藥物的不良反應主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。嗎啡類衍生物氫嗎啡酮和阿片受體部分激動劑地佐辛與布托啡諾等可能在降低呼吸抑制及胃腸道不良反應方面具有一定的優(yōu)勢,但仍需進一步的臨床試驗進行驗證。問題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見10：建議聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關不良反應〔弱推薦,高級證據(jù)質(zhì)量。對于非神經(jīng)性疼痛,近年來逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對神經(jīng)性疼痛,加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。非阿片類藥物可以用來減少阿片類藥物的用量和減少阿片類藥物的不良反應。目前共有8項RCT研究涉及在重癥患者中應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能否減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用,整合其中3項RCT的結(jié)果,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用能顯著降低阿片類藥物的用量。進行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量為中級。另外,目前共有5項RCT研究在重癥患者中應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能否減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應,整合這5項RCT的結(jié)果,進行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低惡心、嘔吐等阿片類不良反應的發(fā)生。進行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量分別為高級和中級。問題9：實施鎮(zhèn)痛后,還需要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估嗎？推薦意見11：推薦在實施鎮(zhèn)痛后,要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估,并根據(jù)評估結(jié)果進一步調(diào)整治療方案〔BPS。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機體器官因為疼痛而導致的過度代償做功,保護器官儲備功能。因此,實施鎮(zhèn)痛后,必須密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能,根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時調(diào)整藥物的劑量,以免鎮(zhèn)痛不足或過量。鎮(zhèn)痛不足達不到預期的鎮(zhèn)痛效果,而鎮(zhèn)痛過量則可能引起呼吸抑制、抑制胃腸道運動等不良反應,最終延長機械通氣時間、ICU住院時間,甚至增加病死率。一般而言,鎮(zhèn)痛效果評估的方法及預期目標：對于能自主表達的患者應用NRS評分,其目標值為<4分；對于不能表達、運動功能良好、行為可以觀察的患者應用BPS評分或CPOT評分,其目標值分別為BPS<5分和CPOT<3分。三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測問題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應如何選擇？推薦意見12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度,實施目標指導的鎮(zhèn)靜策略〔弱推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：所謂目標指導的鎮(zhèn)靜策略,即ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài),個體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標,并根據(jù)目標連續(xù)評估、隨時調(diào)整治療方案,以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚利抑弊。在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎上,調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量,維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜的深淺程度應該根據(jù)病情變化和患者器官儲備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對于器官功能相對穩(wěn)定,恢復期的患者,應給予淺鎮(zhèn)靜,以減少機械通氣時間和住ICU時間。但對處于應激急性期,器官功能不穩(wěn)定的患者,宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護器官功能,這些情況主要包括：〔1機械通氣人機嚴重不協(xié)調(diào)者；〔2嚴重急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復張等治療時作為基礎；〔3嚴重顱腦損傷有顱高壓者；〔4癲癇持續(xù)狀態(tài)；〔5外科需嚴格制動者；〔6任何需要應用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況,都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎。通過檢索文獻,目前共有5篇RCT比較了采用目標指導鎮(zhèn)靜與不采用目標指導鎮(zhèn)靜對ICU患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、住院病死率、住ICU病死率、意外拔管率、再插管率和氣管切開率等8項臨床指標的影響。薈萃分析發(fā)現(xiàn)：目標指導鎮(zhèn)靜可以縮短住院時間和ICU住院時間,但對機械通氣時間、住院病死率和住ICU病死率無影響。同時目標指導鎮(zhèn)靜不增加意外拔管率,也不增加再插管率和氣管切開比例。進行GRADE分級后總住院時間和ICU住院時間的證據(jù)質(zhì)量為中級。問題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？推薦意見13：應根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結(jié)果隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度,對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷〔弱推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：每日鎮(zhèn)靜中斷〔dailysedationinterruption,DSI指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中,每日進行短時間的停用鎮(zhèn)靜藥物,待患者恢復出現(xiàn)基本的遵囑反應和神經(jīng)肌肉動作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標準為滿足以下4項中的3項：遵囑睜眼,眼神追蹤,遵囑握拳,遵囑動腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用,通過對患者每日短時間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積,進而縮短機械通氣時間,改善臨床結(jié)局。但近年來關于DSI的研究眾說紛紜,最初發(fā)現(xiàn)DSI能改善預后的研究,其研究對象多為深鎮(zhèn)靜的患者,而近些年隨著新型鎮(zhèn)靜藥物的推廣及臨床醫(yī)師對鎮(zhèn)靜深度認識的變遷,關于DSI的研究則多為陰性結(jié)果。對無需深鎮(zhèn)靜的患者,更需要強調(diào)的是隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度,而不僅僅是DSI,但對于深鎮(zhèn)靜的患者,仍需實施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過量使用。目前,已經(jīng)有多項RCT評價了DSI的效果,但其結(jié)果各異。通過文獻檢索,本指南修訂小組共納入9篇RCT評價DSI在ICU患者中對機械通氣時間、ICU住院時間、住院總時間、ICU病死率等的影響。其中7篇文獻結(jié)局指標包含機械通氣時間,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn),DSI不能縮短ICU患者的機械通氣時間。有部分文獻采用了28d內(nèi)無機械通氣時間作為結(jié)局指標,薈萃分析顯示,DSI不能增加ICU患者的28d內(nèi)的無機械通氣時間。另外,薈萃分析還發(fā)現(xiàn),DSI對ICU患者的結(jié)局指標ICU住院時間無影響,對總住院時間無影響,對ICU病死率無影響,對意外拔管率無影響,對拔管后48h內(nèi)再插管率無影響。但是,DSI能減少ICU患者的氣管切開率。進行GRADE分級后機械通氣時間和氣管切開率的證據(jù)質(zhì)量為中級,其余為低級。問題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應如何選擇？推薦意見14：苯二氮類和丙泊酚仍然應作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物〔BPS。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用,兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果,與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用,可以減少機械通氣時間和ICU住院時間〔弱推薦,低級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：目前ICU臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮類、丙泊酚和右美托咪定,具體藥理機制、用法用量及不良反應見表7。1．苯二氮類藥物：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ氨基丁酸受體激動劑。具有抗焦慮、遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用。ICU最常用的苯二氮類藥物為咪唑安定,其作為該類藥物中相對水溶性最強的藥物,具有起效快、持續(xù)時間相對短、血漿清除率較高的特點。苯二氮類是ICU患者重要的鎮(zhèn)靜藥物之一,特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作、以及酒精戒斷治療。并且苯二氮類藥物在深度鎮(zhèn)靜、不注意、不記憶〔遺忘,或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥使用以降低彼此不良反應方面仍具有很重要的作用。但近年來的研究表明苯二氮類藥物容易引起蓄積、代謝較慢,增加鎮(zhèn)靜深度,從而進一步延長機械通氣時間及住院時間。通過文獻檢索及篩查,納入了10篇RCT的11個研究〔其中郭豐等2016包含兩個研究。11個研究均比較了應用苯二氮類藥物與非苯二氮類藥物對ICU住院時間〔d的影響,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)苯二氮類會延長ICU住院時間〔d,并延長機械通氣時間。相對于苯二氮類藥物,非苯二氮類藥物顯示可降低譫妄的發(fā)生率,但對病死率并無影響。進行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量級別為低級。2．丙泊酚：丙泊酚也是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物之一,其特點是起效快,作用時間短,撤藥后能快速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。另外,丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓〔intracranialpressure,ICP和降低腦氧代謝率〔CMRO2的作用,用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩,尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。其他的不良反應包括高甘油三酯血癥、急性胰腺炎和橫紋肌損傷。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛,因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外,部分患者長期使用后可能出現(xiàn)誘導耐藥。因其巨大的分布容積所致的短效性,丙泊酚與苯二氮類相比能改善ICU住院時間等指標,本指南共納入了4篇RCT。這4篇研究均比較了應用丙泊酚與苯二氮類藥物對ICU住院時間的影響,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應用丙泊酚能減少ICU住院時間。其中的3篇比較了應用丙泊酚與苯二氮類藥物對機械通氣時間和短期病死率的影響,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn),與苯二氮類藥物相比,應用丙泊酚能減少機械通氣時間〔d,但對短期病死率無影響。進行GRADE分級后,機械通氣時間的證據(jù)質(zhì)量級別為中級,其余2項指標為低級。3．右美托咪定：右美托咪定是選擇性α2受體激動劑,通過抑制藍斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性結(jié)合α2受體,起到減輕交感興奮風暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,沒有抗驚厥作用。由于不作用于中腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)和GABA受體,使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒,呼吸抑制較少。右美托咪定一般在給藥15min內(nèi)起效,鎮(zhèn)靜高峰出現(xiàn)在靜脈給藥后1h內(nèi),能快速分布于周圍組織并被肝臟代謝。對于肝功能正常的患者來說,清除半衰期大約為3h。重度肝功能障礙的患者,會延長右美托咪定的清除,應適當降低劑量。右美托咪定最常見的不良反應是低血壓和心動過緩,靜脈負荷劑量過快給予可引起血壓與心率波動,故在ICU給予負荷劑量時一定要注意輸注速度,必要時可適當延長輸注時間。另外,右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用,可減少阿片類藥物的需求。目前,共有23篇針對非心臟手術(shù)ICU患者的RCT研究,分析右美托咪定是否可減少ICU患者的機械通氣時間、ICU住院時間和譫妄的發(fā)生率,并分析應用右美托咪定是否會增加心動過緩以及低血壓事件的發(fā)生。整合這些RCT的結(jié)果,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)相比苯二氮類和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物,應用右美托咪定可以明顯降低ICU住院時間,縮短機械通氣時間；但是,應用右美托咪定相比其他藥物,確實會增加心動過緩以及低血壓事件的發(fā)生。進行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量級別為低級。另外,本指南還整合了5篇成人心臟術(shù)后ICU患者的RCT研究,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn),相比于丙泊酚和苯二氮類藥物而言,應用右美托咪定,在機械通氣時間和ICU住院時間的比較上并無明顯統(tǒng)計學差異。進行GRADE分級后機械通氣時間的證據(jù)質(zhì)量級別為中級,ICU住院時間為低級。問題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應用指征與時機是什么？推薦意見15：所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上加以應用〔BPS。推薦意見16：對于重度ARDS早期患者,在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑〔弱推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：清醒肌松是一種等同于麻醉時"術(shù)中知曉"的極度危險狀態(tài),它可以使得患者出現(xiàn)嚴重交感風暴、應激狀態(tài)和瀕死恐懼,顯著加大循環(huán)呼吸等器官的代謝負擔。因此神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應用。目前主要應用在某些特定的危重疾病狀態(tài),如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴重驚厥、以及破傷風等肌肉強烈痙攣的病癥。目前,關于重度ARDS早期神經(jīng)-肌肉阻滯劑應用的證據(jù)主要來自法國的同一個研究團隊發(fā)表的3項RCT,Neto等的薈萃分析將上述3項RCT的數(shù)據(jù)進行了整合分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與安慰劑相比,早期短時間〔48h內(nèi)應用神經(jīng)-肌肉阻滯劑能顯著降低中重度ARDS患者的ICU病死率、28d病死率和氣壓傷的風險,且不增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生風險。進行GRADE分級之后,ICU病死率的證據(jù)質(zhì)量級別為中級,其余為低級。另外,鑒于神經(jīng)-肌肉阻滯劑容易導致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應,故臨床上應用神經(jīng)-肌肉阻滯劑仍需慎重。問題14：實施鎮(zhèn)靜后,需要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？推薦意見17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測,RASS和SAS評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具〔強推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是在維持機體基本灌注氧合的基礎上,盡可能保護器官儲備功能,減輕器官過度代償?shù)难鹾淖龉ΑＭ瑫r,保持危重癥患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是ICU鎮(zhèn)靜治療的重要目標之一。因此需要定時評估患者的鎮(zhèn)靜程度以便于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評分法有Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分〔richmondagitation-sedationscale,RASS〔表8、Ramsay評分、鎮(zhèn)靜-躁動評分〔sedation-agitationscale,SAS〔表9,客觀評估方法有腦電雙頻指數(shù)〔bispectralindex,BIS、肌肉活動評分法〔motoractivityassessmentscale,MAAS等,但目前沒有證據(jù)證明客觀評估方法對于非肌松治療的患者有益。理想的鎮(zhèn)靜評分法應符合易于評估和記錄,有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并指導治療,即：簡單、準確、相對客觀易重復。目前臨床應用的多種鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)中,RASS和SAS評分法因其簡單、易操作、對鎮(zhèn)靜目標具有良好的指示性而被廣泛應用于臨床,并能指導鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整。20XX的一篇綜述共納入36篇文章,包含了11項鎮(zhèn)靜評分法,該研究制定了1項0~20分的評分系統(tǒng)〔15~20分：非常好；12~14.9分：中等；10~11.9分：差；低于10分：非常差,囊括了項目選擇和內(nèi)容驗證、可靠性、真實性、可行性及對患者實施結(jié)果的相關性和影響等5方面的內(nèi)容,來評估這11項評分法的有效性及可行性,結(jié)果顯示對于ICU患者,眾多鎮(zhèn)靜評分法中RASS與SAS是評估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠的方法〔RASS：19.5分,SAS：19分。另一項研究對比了格拉斯哥昏迷評分〔Glasgowcomascore,GCS、Ramsay、RASS、SAS4種評分方法,結(jié)果顯示RASS與SAS相關性最好,并且便于醫(yī)護人員床旁評估,這兩種評估方法可用于日常臨床評估、指導鎮(zhèn)靜治療,并可避免過度使用鎮(zhèn)靜藥物、減少鎮(zhèn)靜藥物相關并發(fā)癥。此外,SAS與RASS評分還有助于對譫妄的篩查與評估,且相關性良好。建議實施鎮(zhèn)靜后,宜連續(xù)評估鎮(zhèn)靜深度,調(diào)整治療,趨近目標。淺鎮(zhèn)靜時,鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS-2~＋1分,SAS3~4分；較深鎮(zhèn)靜時,鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS-3~-4分,SAS2分；當合并應用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時,鎮(zhèn)靜深度的目標值應為RASS-5分,SAS1分。推薦意見18：對于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評估,建議使用客觀腦功能監(jiān)測〔弱推薦,低級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的患者,因其達到一定肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運動反應,難以通過主觀鎮(zhèn)靜評分對其進行鎮(zhèn)靜深度的評估。此時,客觀腦功能監(jiān)測將是一種補充措施。研究表明,包括BIS、麻醉趨勢指數(shù)〔narcotrendindex,NI、狀態(tài)熵〔stateentropy,SE、患者狀態(tài)指數(shù)〔patientstateindex,PSI等在內(nèi)的多種原來在麻醉中應用的客觀腦功能監(jiān)測,可作為ICU肌松患者鎮(zhèn)靜評估的客觀標準。但也有研究提出客觀腦功能監(jiān)測設備增加了費用和人力消耗,和主觀評分系統(tǒng)相比,在評價鎮(zhèn)靜深度方面,客觀評價方法并無顯著益處。但對于ICU肌松患者存在鎮(zhèn)靜不全的風險,而肌松患者主觀鎮(zhèn)靜評分無法獲得時,BIS等監(jiān)測可作為一種補充手段幫助識別這些問題。四、譫妄及其防治譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)伴有認知功能障礙。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征,意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。ICU患者因焦慮、手術(shù)麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因,可以出現(xiàn)譫妄癥狀,且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的癥狀。譫妄分為興奮型、緘默型和混合型,緘默型因不易被識別而往往預后更差。問題15：譫妄是ICU患者預后不佳的危險因素嗎？推薦意見19：譫妄是ICU患者預后不佳的危險因素,推薦密切關注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄〔強推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：近年來的研究表明老年譫妄患者的住院時間明顯延長,每日住院費用及病死率均顯著增加。關于譫妄對ICU患者的影響共篩選出10項隊列研,進行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)譫妄可顯著增加ICU患者的病死率,延長ICU住院時間。進行GRADE分級后病死率的證據(jù)質(zhì)量級別為低級,ICU住院時間為中級。問題16：譫妄的相關危險因素包括哪些？關于譫妄的危險因素共納入英文和中文文獻96篇,均為隊列和觀察性研究,并對其中118個變量進行了薈萃分析,分析結(jié)果顯示：相關危險因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史、膿毒癥、腎功能不全、ASA≥Ⅲ級、急診手術(shù)、苯二氮藥物等鎮(zhèn)靜藥物應用、阿片類藥物應用、皮質(zhì)醇水平升高、低氧血癥、機械通氣、貧血、電解質(zhì)紊亂、認知損傷、體外循環(huán)、束縛及心律失常等。另外,2015年Zaal等的薈萃分析納入了33篇研究,最終總結(jié)出11個譫妄的獨立危險因素,包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評分、機械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭,而右美托咪定應用為譫妄的保護因素。問題17：哪些ICU患者需要進行譫妄評估？如何選擇評估工具？推薦意見20：建議對于RASS評分≥-2分,且具有譫妄相關危險因素的ICU患者應常規(guī)進行譫妄評估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評估工具〔弱推薦,低級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：譫妄在ICU中,尤其是機械通氣的患者中有較高的發(fā)病率。ICU工作人員容易忽視非躁動型譫妄,而正如前所述,譫妄是ICU患者預后不佳的獨立危險因素,因此監(jiān)測譫妄具有重要意義。而對于深度鎮(zhèn)靜的患者〔RASS≤-3分,患者無法與工作人員進行有效的交流和配合,從而無法完成評估。綜上所述對于RASS評分≥-2分的具有譫妄相關危險因素的ICU患者應常規(guī)進行譫妄監(jiān)測,從而達到早期預警、早期防治的效果。譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。20XXGusmao-Flores等的薈萃分析,共納入了9篇文獻,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)ICU患者意識模糊評估法〔confusionassessmentmethodfortheICU,CAM-ICU〔表10和重癥監(jiān)護譫妄篩查量表〔intensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC具有較高的敏感度和特異度,為可靠的監(jiān)測方法。20XXShi等的薈萃分析納入了22項研究,評估CAM和CAM-ICU對譫妄的評估效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者均具有較高的敏感度和特異度。問題18：如何預防ICU譫妄？雖然導致譫妄的誘因很多,其具體機制仍尚未完全清楚,但譫妄所表現(xiàn)的意識與認知功能損傷,一定有腦組織損傷作為物質(zhì)基礎。因此,預防和及時糾正各種可能導致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述,譫妄的危險因素,包括膿毒癥、疾病嚴重程度、低灌注、機械通氣等,因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注,將有利于譫妄的預防。推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生〔強推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：睡眠剝奪是ICU患者發(fā)生譫妄的因素之一,因此改善睡眠的時間及質(zhì)量有助于降低譫妄的發(fā)生率。目前有3篇RCT研究耳塞對譫妄發(fā)生率的影響,薈萃后發(fā)現(xiàn)耳塞可降低譫妄的發(fā)生率,進行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量級別為中級。另外,集中進行護理及醫(yī)療干預等措施亦可以減少譫妄的發(fā)生,但證據(jù)強度較低。Schweickert等及Needham等的RCT還發(fā)現(xiàn),對ICU患者進行早期康復鍛煉能降低譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時間。推薦意見22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生〔弱推薦,中級證據(jù)質(zhì)量。理論依據(jù)：對于非心臟術(shù)后的ICU重癥患者,共有9篇RCT評價右美托咪定對譫妄發(fā)生率的影響,進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低譫妄的發(fā)生率。進行GRADE分級后證據(jù)級別為低級。另外,對于心臟術(shù)后患者的影響,筆者共納入了3篇RCT,薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定同樣能明顯降低譫妄的發(fā)生率。進行GRADE分級后證據(jù)級別為中級。關于右美托咪定對譫妄的治療效果,目前的研究較少,2016年Reade等的RCT研究發(fā)現(xiàn)對于躁動型譫妄患者,右美托咪定能降低譫妄的持續(xù)時間。還有文獻顯示褪黑素也具有降低ICU譫妄發(fā)生的作用。褪黑素是一種調(diào)整睡眠節(jié)