1例晚期胃癌并發(fā)急性腎損傷患者的臨床護(hù)理

1例晚期胃癌并發(fā)急性腎損傷患者的臨床護(hù)理〔〕:

摘要：總結(jié)1例晚期胃癌并發(fā)急性腎損傷患者的護(hù)理。根據(jù)患者的病情，予控制性液體復(fù)蘇后行血液透析治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和尿量，緩解疼痛，預(yù)防出血和下肢深靜脈血栓，積極給予心理干預(yù)，最終好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：胃癌；急性腎損傷；血液透析；護(hù)理

本文引用格式：顧葉,陳莉,婁芳,等.1例晚期胃癌并發(fā)急性腎損傷患者的臨床護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(61):298-299.

0引言

胃癌是我國最為常見的消化道惡性腫瘤。急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)是各種原因?qū)е禄颊吣I功能在短時(shí)間內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的以氮質(zhì)廢物滯留和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂為主的臨床綜合征【1】。晚期胃癌易引起惡心、嘔吐、腹瀉或出血導(dǎo)致有效血容量喪失而引起腎前性AKI【2】。惡性腫瘤合并AKI是臨床上的急危重癥，早期診斷、合理的治療和護(hù)理可以改善患者的預(yù)后，延長存活時(shí)間，減輕患者的痛苦【3】。2022年11月，我科收治一名晚期胃癌并發(fā)急性腎損傷的患者，經(jīng)過治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1病案資料

患者段X，男性，58歲，住院號：313035。因"發(fā)現(xiàn)胃癌1月，嘔吐3天";于2022年11月14日急診入院。入院前3天患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，每次量約為1000mL，總計(jì)5次，期間尿量較少，入院前一日尿量約300mL,大便難以排出?；颊?022年9月胃鏡示胃體腺癌合并幽門梗阻，PET-CT示伴多發(fā)淋巴結(jié)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。否認(rèn)糖尿病、高血壓等病史。入院診斷：胃腺癌IV期出血伴梗阻，急性腎損傷，骨繼發(fā)惡性腫瘤。查體：神志清楚，中度貧血貌，形體消瘦，訴腹部、腰背部疼痛。T:36.2℃,P:98次/分,R:24次/分,血壓:90/52mmHg。Braden評分15分，跌倒評分3分，Autar評分12分，NRS評分7分。

患者入住我科監(jiān)護(hù)病房后，遵囑予心電監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、護(hù)胃、止痛、止血、補(bǔ)液及潤腸通便治療。急查腎功能尿素氮29.6mmol/L,肌酐685mol/L，請腎內(nèi)科急會診，考慮腎前性AKI，立即行右鎖骨下靜脈置管予擴(kuò)容補(bǔ)液，并留置導(dǎo)尿管。第二天監(jiān)測19小時(shí)尿量300mL，復(fù)查腎功能尿素氮33.67mmol，肌酐758.6mol/L,腎內(nèi)科會診后，經(jīng)右股深靜脈置管行無肝素血液透析治療，并告病重?；颊咭归g出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，予止痛處理。無肝素血液透析過程中屢次發(fā)生管路凝血，于11月25日改用低分子肝素1000IU血液透析，期間復(fù)查腎功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，拔除胃腸減壓和尿管，停病重。12月1日，停頓血液透析治療，拔除右股深靜脈置管。12月6日，患者好轉(zhuǎn)出院。

2臨床護(hù)理

2.1液體管理

容量缺乏的AKI患者需要進(jìn)展液體復(fù)蘇，快速補(bǔ)充有效血容量，而過度的液體復(fù)蘇可能造成容量超負(fù)荷，導(dǎo)致患者心臟功能衰竭及肺水腫，增加患者的死亡率【4】。所以，及時(shí)采取控制性液體復(fù)蘇【5】進(jìn)展容量管理非常重要。護(hù)士配合醫(yī)生行鎖骨下靜脈穿刺并建立兩條靜脈通路，一路靜滴耐信，另一路靜滴復(fù)方氯化鈉，并使用輸液泵控制滴數(shù)，根據(jù)CVP的變化動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液的速度和量。當(dāng)CVP=5cmH2O時(shí)，復(fù)方氯化鈉500mL以1000mL/h泵入，患者心率90次/分，血壓102/59mmHg；CVP6=cmH2O液體以800mL/h泵入，患者心率84次/分，血壓106/62mmHg；CVP=8cmH2O時(shí)液體以500mL/h泵入，心率78次/分，血壓110/68mmHg。親密關(guān)注患者的神志、尿量、血壓、心率、平均動脈壓以及末梢循環(huán)，患者20小時(shí)尿量1300mL。患者次日開始行間歇血液透析治療，補(bǔ)液原那么為控制每日進(jìn)水量=前一日液體排出量+500mL。實(shí)行上述護(hù)理措施后，病人生命體征平穩(wěn)，每天尿量約1800mL，未出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫或低血壓等病癥，腎功能指標(biāo)趨于正常。

2.2疼痛護(hù)理

疼痛不僅給患者身體帶來不適，造成睡眠障礙，也影響患者對抗疾病的積極性和信心?？剖医y(tǒng)一采用數(shù)字評分法【6】(Numericalratingscale，NＲS)進(jìn)展疼痛評估，動態(tài)評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度，觀察有無伴隨病癥。評估中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)其疼痛的規(guī)律，患者于每晚22：00點(diǎn)左右腰痛劇烈，疼痛評分8分，遵囑提早半小時(shí)予哌替啶100mg肌注，夜間能入睡5-6小時(shí)。另外，我們還選擇治療中重度癌痛的理想藥物芬太尼透皮貼貼劑【7】止痛。將其粘貼在前胸平坦枯燥的部位，每72h更換,根底疼痛評分控制在1-2分。芬太尼透皮貼劑屬于阿片類藥物，使用中我們嚴(yán)密觀察有無惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呷朐簳r(shí)存在便秘，禁食期間，予生理鹽水250mL+開塞露60mL灌腸QD,每日灌腸后解出少許黃色大便。開放飲食后，囑其多飲水，進(jìn)食細(xì)軟的粗纖維飲食，予杜密克10mLtid口服，同時(shí)指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，增加腸蠕動，促進(jìn)排便。責(zé)任護(hù)士主動與患者交流，鼓勵患者將自身的疼痛感受說出來，指導(dǎo)其可以通過看書、聽音樂等方式進(jìn)展緩解?；颊叩奶弁丛u分在2分以下，無爆發(fā)痛，不影響休息和睡眠，患者對疼痛控制滿意。

2.3血液透析治療期間出血傾向的觀察及預(yù)防下肢深靜脈血栓

有報(bào)道顯示50%腫瘤患者存在血液高凝狀態(tài)，腫瘤患者行股靜脈置管極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[8]。血栓形成不僅影響患者預(yù)后、加重患者經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，其并發(fā)癥血栓脫落可以導(dǎo)致腦栓塞、肺栓塞，造成病人嚴(yán)重致殘、猝死[9]?；颊邿o肝素血液透析中屢次發(fā)生體外管路凝血之后根據(jù)病情予低分子肝素1000IU血液透析治療，未發(fā)生透析中凝血和堵管。使用低分子肝素增加了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，我們親密監(jiān)測患者生命體征、大便的性狀、顏色及量、血紅蛋白、凝血功能的情況，鼓勵患者自主觀察口腔、鼻腔、皮膚黏膜有無出血情況，使用軟毛牙刷清潔口腔，保持床單位整潔、枯燥，定時(shí)翻身，防止皮膚長期受壓引起皮下出血及壓瘡。

患者屬于下肢深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群，我們及時(shí)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評估，于床頭放高危標(biāo)識，提醒各班護(hù)士加強(qiáng)關(guān)注。臥床期間，鼓勵其床上活動，定時(shí)翻身。抬上下肢高于心臟程度20~30°，每晚用溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)。親密觀察下肢皮膚溫度、顏色及有無腫脹疼痛，每班測足背動脈搏動，每天測量雙側(cè)距髕骨上緣以上15cm、髕骨下緣一下10cm周徑，做好記錄。踝泵運(yùn)動對股靜脈血流的促進(jìn)作用最理想[10]。指導(dǎo)患者每日早、中、晚進(jìn)展踝泵運(yùn)動30min。經(jīng)過積極干預(yù)后，患者血液透析期間股靜脈置管性能良好，未發(fā)生深靜脈血栓，順利拔管。

2.4心理護(hù)理

患者大學(xué)文化，公務(wù)員病退之后不能承受生活中的宏大落差，加之受病痛的折磨以及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)失落感和焦慮情緒。將其安置于單人病房，愛人和兒子雙人陪護(hù)。允許家屬在病室內(nèi)放置患者喜歡的物件，盆栽等，保持病室安靜舒適，防止干擾。安排高年資護(hù)士對其進(jìn)展護(hù)理，時(shí)常與患者溝通，獲得患者信任，鼓勵患者訴說內(nèi)心的想法，用積極的心態(tài)面對疾病和生活?；颊咧委熀笃诮?jīng)常主動和醫(yī)護(hù)人員溝通，訴說內(nèi)心的想法，時(shí)常在病房聽音樂和看書，心情比擬平靜，坦然承受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。

3經(jīng)歷與教訓(xùn)

臨床中應(yīng)親密關(guān)注患者嘔吐的次數(shù)、量，及時(shí)干預(yù)處理，防止因有效血容量缺乏而引起AKI的發(fā)生，影響患者預(yù)后。有活動性出血或存在高危出血傾向的患者行血液透析治療時(shí)應(yīng)慎重選擇抗凝藥物。該患者在血液透析過程中屢次發(fā)生體外管路的凝血，雖經(jīng)積極處理后尚未影響治療，但需做好預(yù)防無肝素治療凝血的護(hù)理。護(hù)理中的缺乏之處為對患者的營養(yǎng)狀況未充分評估和積極地進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，缺乏個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，患者出院時(shí)的白蛋白等相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)仍低于正常。今后需對腫瘤患者加強(qiáng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，積極給予營養(yǎng)支持。

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