1 例藥物性免疫性溶血并發(fā)急性腎功能衰竭患者的護(hù)理

1例藥物性免疫性溶血并發(fā)急性腎功能衰竭患者的護(hù)理〔〕:

摘要：目的總結(jié)分析一例于我院行"經(jīng)迷路入路右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除+腹部脂肪填充+雙側(cè)人工耳蝸植入術(shù)";，術(shù)后發(fā)生藥物性免疫性溶血并發(fā)急性腎功能衰竭患者的搶救與護(hù)理。方法選取一例2022年2月2日入ICU治療的患者，護(hù)理要點：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，做好患者呼吸機(jī)輔助通氣、血漿置換〔PE〕和連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕的護(hù)理，同時針對患者語言溝通障礙的特殊性做好相應(yīng)的心理護(hù)理。結(jié)果患者入院后經(jīng)多學(xué)科積極治療和個性化整體護(hù)理后，生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)科治療。結(jié)論可通過及時多方診斷治療，為患者提供精細(xì)、個性化的整體護(hù)理來促進(jìn)患者的有效恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：溶血性貧血；急性腎功能衰竭；護(hù)理

本文引用格式：馮笑,章左艷,唐雯琦.1例藥物性免疫性溶血并發(fā)急性腎功能衰竭患者的護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):302-303.

NursingCareofaPatientwithRenalFailureplicatedbyDrug-inducedImmuneHemolysis

FENGXiao,ZHANGZuo-Yan*,TANGWen-qi

(ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedShanghaiSixthPeople"sHospital,Shanghai)

ABSTRACT:ObjectiveThispapersummarizedandanalyzedtherescueandnursingofapatientwhounderwent"rightacousticneuromaresectionviathelabyrinthapproach+abdominalfatfilling+bilateralcochlearimplantation";inourhospitalaftertheoperationofdrug-inducedimmunehemolysisplicatedwithacuterenalfailure.MethodsApatientadmittedtoourdepartmentonFebruary2,2022wasselectedfortreatment.Thepatient"svitalsignswerecloselymonitored,andthenursingofventilatorassistedventilation,plasmaexchange(PE)andcontinuousrenalreplacementtherapy(CRRT)weredone.Meanwhile,thecorrespondingpsychologicalnursingwasdoneaccordingtotheparticularityofthepatient"slanguagemunicationdisorder.ResultsAfterthepatientwasadmittedtothehospital,thepatientreceivedmultidisciplinaryactivetreatmentandpersonalizedholisticcare,andhisvitalsignswerestable.ConclusionsThroughtimelymulti-diagnosisandtreatment,toprovidepatientswithfine,personalizedholisticcaretopromotetherecoveryofpatients.

KEYWORDS:Hemolyticanemia;Acuterenalfailure;Nursing

0引言

藥物抗體引起的免疫性溶血反響是指患者在使用某種藥物后，體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的藥物抗體，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)溶血反響，從而引起免疫性溶血性貧血【1】。嚴(yán)重的藥物性免疫性溶血性貧血〔drug-inducedimmunehemolyticanemia,DIHA〕以氧化損傷紅細(xì)胞的形式引起血栓性微血管病變【2】，從而導(dǎo)致血管內(nèi)溶血，危及患者生命【3】。頭孢菌素類藥物屬于beta;-內(nèi)酰胺類抗生素，在具備強(qiáng)效抗菌效果的同時，其所致的不良反響近年來有明顯遞增趨勢【4】。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，頭孢菌素類藥物是被證明與藥物誘導(dǎo)有關(guān)的藥物免疫溶血性貧血[5-8]。2022年2月，我科收治一例行"經(jīng)迷路入路右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除+腹部脂肪填充+雙側(cè)人工耳蝸植入術(shù)";，術(shù)后7天發(fā)生嚴(yán)重藥物免疫性溶血的患者，經(jīng)多科室協(xié)作、綜合支持治療及護(hù)理，搶救成功，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女，37歲。因"雙側(cè)聽力下降20年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦角占位1周";入我院治療。于2022-1-25全麻下行"經(jīng)迷路入路右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除+腹部脂肪填充+雙側(cè)人工耳蝸植入術(shù)";。于2022-2-2中午11:30患者靜滴羅氏芬時，突發(fā)神志不清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，心率90次/分，指脈氧90%，血壓95/58mmHg，指尖血糖：12.5mmol/L，瞳孔對光反射弱?；颊卟∏槲Ｖ兀⒓崔D(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療。

入ICU后，中午12：30患者心率140次/分，脈壓差

2護(hù)理

2.1溶血性貧血護(hù)理

頭孢曲松鈉引起的藥物性免疫性溶血雖較為罕見，但發(fā)生潛在致死性并發(fā)癥的可能性高[9-10]，起病急驟，進(jìn)展迅速且嚴(yán)重[11]。

患者血紅蛋白低至38g/L，尿液呈醬油色。立即給予患者行血漿置換，治療維持2h，置換液包括平衡液500mL、冰凍血漿2000mL及人血白蛋白40g，同時遵醫(yī)囑給患者肌注地塞米松5mg，10%葡萄糖酸鈣20mL+生理鹽水250mL靜滴，全身肝素化抗凝。治療過程平穩(wěn)，無發(fā)冷、發(fā)抖等輸血反響。患者行5次血漿置換后，膽紅素正常，血紅蛋白升至78g/L。觀察護(hù)理要點：〔1〕親密監(jiān)測患者的尿量、尿色?；颊叩哪蛏勺畛醯尼u油色尿轉(zhuǎn)為最終正常的黃色，由于腎功能不全，患者的每日尿量始終維持200多毫升，見圖1；〔2〕嚴(yán)密觀察患者有無皮疹、皮膚瘙癢、面色潮紅、呼吸困難等過敏反響，親密監(jiān)測患者的血鈣程度，有無口唇與遠(yuǎn)端肢體皮膚麻木，肌肉痙攣，心律失常等低血鈣表現(xiàn)。由于患者血小板計數(shù)低，加之抗凝劑的使用，治療期間需嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜有無出血點，透析置管處切口是否滲血，每隔6小時檢測一次凝血情況，及時調(diào)整肝素用量，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生。

2.2急性腎功能衰竭的護(hù)理

相關(guān)研究顯示，DIHA的并發(fā)癥中，以急性腎衰竭和肝功能損害發(fā)生率最高，其中肝功能損害大多可以恢復(fù)，急性腎衰竭致死率較高,急性腎衰竭的發(fā)生率達(dá)15.9%[12]。及時進(jìn)展連續(xù)性床旁血液濾過治療是防治發(fā)生多臟器功能衰竭的關(guān)鍵[13]。PE治療完畢后，給予患者連續(xù)性床旁血液濾過治療，形式為CVVH。停頓PE治療后，更換肝素抗凝為枸櫞酸鈉抗凝。每日治療6~12小時。鑒于腎功能不全，肌酐值仍在較高程度，自主尿量少，給予患者每兩日一次連續(xù)性床旁血液濾過治療。觀察護(hù)理要點：〔1〕對患者進(jìn)展血透專人護(hù)理，定期監(jiān)測血氣調(diào)整枸櫞酸鈉和葡萄糖酸鈣泵注程度。嚴(yán)密監(jiān)測血濾中的各參數(shù)，觀察濾器及管路內(nèi)血液顏色，保持患者體外血管通路通暢、抗凝有效。當(dāng)跨膜壓持續(xù)增高有凝血發(fā)生時，及時更換管路及濾器；〔2〕根據(jù)患者的實際情況，調(diào)節(jié)液體輸入量、血流量及超濾量。CRRT治療期間，由于浸透壓及血容量的改變，容易發(fā)生低血壓[14]，需重點持續(xù)監(jiān)測患者的血壓變化，實時記錄患者的生命體征情況。

2.3低體溫狀態(tài)護(hù)理

對于危重創(chuàng)傷患者而言，低體溫狀態(tài)會造成患者較差的預(yù)后[15]?；颊呷胧液蟪尸F(xiàn)四肢濕冷，皮膚花斑逐漸嚴(yán)重的休克狀態(tài)，加之對患者行血漿置換治療，患者核心體溫低于36℃〔35℃~36℃〕。通過對患者連續(xù)性使用復(fù)溫毯復(fù)溫，于2-5復(fù)患者體溫恢復(fù)正常，維持在37℃左右。觀察護(hù)理要點：〔1〕針對患者雙耳手術(shù)的特殊性、患者搶救時的無尿狀態(tài)，故而本案例中搶救時以測量患者的鼻咽溫度為核心體溫，待患者尿流量穩(wěn)定，再加測膀胱溫度；〔2〕嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫，做到每小時記錄，體溫一旦出現(xiàn)異常，立即匯報醫(yī)生，及時采取相關(guān)措施。同時，嚴(yán)密觀察患者的四肢皮膚花斑恢復(fù)狀態(tài)。

2.4皮下血腫的護(hù)理

從中醫(yī)角度來說，皮下血腫主要是由于血溢脈外，在部分聚積，脈中閉塞，氣機(jī)阻滯不暢引起[16]。由于患者入科時，DIC的表現(xiàn)，患者右側(cè)胸部、右側(cè)手臂出現(xiàn)大面積皮下血腫，詳細(xì)表現(xiàn)為疼痛、腫脹、皮膚硬結(jié)、皮下淤斑。觀察護(hù)理要點：〔1〕患者凝血功能異常時，予以25%硫酸鎂于血腫處每2h連續(xù)濕敷〔濕敷程度以紗布不滴水為宜〕，最上端覆蓋清潔保鮮袋，以減緩濕敷液的蒸發(fā)結(jié)晶。其次，利用梯形枕，將整個右手臂、右側(cè)胸部呈梯形抬高，同時囑患者手握握力器，指導(dǎo)患者做握拳、松拳動作，協(xié)同一起作用于消除血腫；〔2〕當(dāng)患者凝血功能改善，采用如意金黃散于血腫處外敷，將如意金黃散調(diào)成糊狀，均勻涂于患處，涂抹面積以超過血腫患處3cm為宜，涂抹厚度為1~2mm，涂抹的同時對血腫處進(jìn)展輕撫，約2~3min，隨后使用保鮮膜包裹，每4小時更換一次。患者出科時，VAS疼痛評分降至1分，皮膚變軟，皮下腫脹、皮下瘀斑得到顯著改善。詳細(xì)見圖2。

2.5語言溝通障礙情況下的人文關(guān)心

DIHA治療較復(fù)雜，需要施行各種創(chuàng)傷性操作，患者及家屬對預(yù)后及治療過程非常擔(dān)憂。加之患者存在聽力障礙，在沒有家屬的陪伴的情況下，需要護(hù)理人員及時介入護(hù)理心理干預(yù)。觀察護(hù)理要點：〔1〕及時與患者家屬做好解釋溝通工作，配合醫(yī)生將患者最新的疾病進(jìn)展告知患者家屬，獲得患者家屬的支持與配合；在家屬探望時，通過與家屬的能動結(jié)合，以增強(qiáng)患者的信心并配合治療；〔2〕制作護(hù)患溝通板，針對患者的特殊性，將語言轉(zhuǎn)化為文字的形式，主動與患者進(jìn)展實時交流，及時消化患者的消極情緒，獲得患者的積極配合，使得各項治療措施得以順利施行。

3小結(jié)

本例患者因DIHA爆發(fā)嚴(yán)重血管內(nèi)溶血并發(fā)生急性腎功能衰竭，病情復(fù)雜，治療難度大，護(hù)理內(nèi)容涉及面廣泛。經(jīng)過親密監(jiān)測病情的變化，及時處理患者低體溫狀態(tài)、血管內(nèi)溶血、急性腎衰竭、皮下血腫等病癥，保證治療的順利進(jìn)展，使患者轉(zhuǎn)危為安。

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