瘧疾基礎(chǔ)與臨床

瘧疾基礎(chǔ)與臨床

浙江省疾病預(yù)防控制中心寄生蟲防制所1

第一節(jié)病原學(xué)2瘧疾的病原體首先由Laveran(1880)在瘧疾病人紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)并命名為celoslariamalaria。1886年Marchiafava將它定為瘧原蟲屬(Plasmodium)。1891年Romanowsky創(chuàng)用血細(xì)胞染劑，使瘧原蟲的形態(tài)構(gòu)造清晰可見。1897年Ross在吸過惡性瘧病人血液的蚊蟲胃壁上發(fā)現(xiàn)囊合子，為PatricManson所創(chuàng)蚊傳瘧疾學(xué)說提供了有力的佐證。1898年Grassi等的實(shí)驗(yàn)研究，明確了只有按蚊可作為人瘧的傳播媒介；1948年Schortt及Garnham等發(fā)現(xiàn)間日瘧原蟲的紅細(xì)胞前期，使對瘧原蟲的生活史認(rèn)識前進(jìn)了一大步。370年代末以來，對瘧原蟲的體外培養(yǎng)，超微結(jié)構(gòu)及生理生化的研究，使人類對瘧原蟲的認(rèn)識更趨完善4瘧原蟲的分類位置門：原生動(dòng)物門綱：孢子綱目：血孢子目科：瘧原蟲科屬：瘧原蟲屬

5瘧原蟲的種類：

寄生人體的瘧原蟲共有4種

間日瘧原蟲(Plasmodiumvivax)三日瘧原蟲(P.malariae)惡性瘧原蟲(P.falciparum)卵形瘧原蟲

(P.ovale) 6一、瘧原蟲的生活史

7瘧原蟲的生活史包括無性生殖和有性生殖兩個(gè)階段，即所謂“世代交替”。無性生殖全部在人體內(nèi)進(jìn)行，有性生殖起始于人體紅細(xì)胞內(nèi)，大部分過程是在雌性按蚊體內(nèi)完成。

分述如下：

8(一)瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育

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1．紅細(xì)胞外期

當(dāng)感染有瘧原蟲的雌性媒介按蚊刺吸人血時(shí)，其涎腺內(nèi)的子孢子隨涎液注入人體，約經(jīng)半小時(shí)，隨血流到達(dá)肝臟，侵入肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，形成組織型裂殖體，以上發(fā)育繁殖階段稱為紅細(xì)胞外期。

10組織型裂殖體裂體增殖成熟所需時(shí)間，隨蟲種而有不同:

間日瘧原蟲約需8天，含裂殖子約1.2萬個(gè)，

惡性瘧原蟲約6天，含裂殖子約4萬個(gè)，

三日瘧原蟲約12天，含裂殖子約1.5萬個(gè)，

卵形瘧原蟲約9天，含裂殖子約1.5萬個(gè)。

11裂殖體成熟后，肝細(xì)胞破裂，裂殖子即逸出肝細(xì)胞，進(jìn)入血循環(huán)，

一部分被巨噬細(xì)胞吞噬，一部分可侵入紅細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育，

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關(guān)于紅細(xì)胞外期，目前比較多的人贊同瘧原蟲子孢子多態(tài)學(xué)說，認(rèn)為間日瘧原蟲的子孢子存在遺傳基因不同的兩種類型，即速發(fā)型子孢子(tachy-sporozoites)和遲發(fā)型子孢子(brady-sporozoites)，兩型子孢子同時(shí)進(jìn)入肝臟后，速發(fā)型子孢子在短期內(nèi)首先完成紅外期裂殖體的發(fā)育，而遲發(fā)型子孢于則需經(jīng)過一段較長的休眠狀態(tài)后才開始發(fā)育，可能是間日瘧潛伏期有長有短，復(fù)發(fā)有近期或遠(yuǎn)期的根本原因。

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2.紅細(xì)胞內(nèi)期

裂殖子侵入紅細(xì)胞，開始紅細(xì)胞內(nèi)期(Erythrocyticstage)的發(fā)育。經(jīng)過滋養(yǎng)體和裂殖體各發(fā)育期，裂殖體成熟，紅細(xì)胞破裂，逸出裂殖子,又可侵入正常紅細(xì)胞，再繼續(xù)進(jìn)行裂體增殖循環(huán)

14紅內(nèi)期原蟲不再回到肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)寄生，經(jīng)過數(shù)次裂體增殖后，部分裂殖子侵入紅細(xì)胞后分別發(fā)育為雌性或雄性配子體．配子體是瘧原蟲有性生殖的開始，只有進(jìn)入蚊體才能進(jìn)一步發(fā)育。

15紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖呈周期性循環(huán)，

間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲約48小時(shí)，

三日瘧原蟲為72小時(shí)，

惡性瘧原蟲24—48小時(shí)；

惡性瘧原蟲的裂體增殖后期在內(nèi)臟微血管內(nèi)進(jìn)行，故在外周血液內(nèi)通常僅可見早期滋養(yǎng)體和配子體。

16(二)瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育

17媒介按蚊刺吸瘧疾病人血液后，瘧原蟲隨血液進(jìn)入蚊胃，其中僅配子體可繼續(xù)發(fā)育。

18雄配子體的核很快分裂，并與胞質(zhì)一起形成4—8條細(xì)絲狀的雄配子(micro-gamete)，此過程稱為“出絲”。雌配子體經(jīng)減數(shù)分裂后形成雌配子(macro-gamete)。雄配子與雌配子結(jié)合受精成為合子(zygote)。

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合子很快發(fā)育為一端尖、一端鈍圓、能蠕動(dòng)的動(dòng)合子(ookinete)。動(dòng)合子穿過蚊胃壁的上皮細(xì)胞，在外層彈性纖維膜下形成圓形的囊合子(oocyst)，也稱卵囊。

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囊合子逐漸發(fā)育長大，其核與胞質(zhì)迅速反復(fù)分裂，成熟的囊合子內(nèi)含大量梭狀子孢子，瘧原蟲在蚊體內(nèi)的這一發(fā)育繁殖過程稱“孢子增殖”。

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卵囊的直徑可達(dá)50-60um，一個(gè)蚊胃壁上的卵囊由數(shù)個(gè)至數(shù)百個(gè)，1個(gè)卵囊內(nèi)可有1000-10000個(gè)子孢子。子孢子可能從囊壁的微孔中自動(dòng)鉆出或俟卵囊破裂后散出。子孢子進(jìn)入蚊血腔后可鉆入各種組織，而聚集在唾液腺中的可達(dá)20萬個(gè)，在唾腺內(nèi)，子孢子常存在于分泌細(xì)胞的腺泡或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，可長達(dá)59天。到達(dá)唾腺內(nèi)的子孢子始具傳染性。

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當(dāng)蚊蟲叮咬人時(shí)，子孢子隨涎液侵入人體。

23各種瘧原蟲的孢子增殖期長短與外界溫度關(guān)系密切，一般而言，在22-28℃較為適宜，低于16℃或高于30℃均對瘧原蟲的發(fā)育不利。

24瘧原蟲在25℃時(shí)在蚊體內(nèi)發(fā)育時(shí)間：

間日瘧原蟲約需9天，

惡性瘧原蟲為12天，

三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲約16天。

25子孢子長約8um；寬約1um，梭形，兩端尖細(xì)，中間有一核，能微微彎曲運(yùn)動(dòng)。在解剖媒介蚊蟲涎腺壓片中可以見到。

26瘧原蟲生活史27瘧原蟲生活史28二、瘧原蟲的生理生化和免疫

29瘧原蟲需要不斷地從宿主體內(nèi)獲得營養(yǎng)；其主要的必需營養(yǎng)物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、葡萄糖、脂肪、以及對氨基苯甲酸(PABA．)、三磷酸腺苷(ATP)、輔酶入及生物素（Biotin）等。

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紅外期原蟲攝取肝細(xì)胞的胞質(zhì)為營養(yǎng)，故不產(chǎn)生瘧色素。

紅內(nèi)期原蟲攝入血紅蛋白后將其分解為珠蛋白和血紅素。珠蛋白經(jīng)酶的作用分解為多種氨基酸，供合成蟲體本身的蛋白。血紅素則成為瘧色素暫留體內(nèi)。

配子體的營養(yǎng)代謝與無性體相同，但其生存期較長，對抗瘧藥的抵抗力亦較強(qiáng)。

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蚊體內(nèi)囊合子發(fā)育需要的營養(yǎng)物質(zhì)來自蚊體，除基本的營養(yǎng)物質(zhì)外，可能還需要一些其它的大分子物質(zhì)，能特異或非特異地調(diào)節(jié)或促進(jìn)孢子增殖過程。

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瘧原蟲在宿主體內(nèi)寄生，各種瘧原蟲對不同成熟程度的紅細(xì)胞有不同的選擇：

間日瘧原蟲多侵犯網(wǎng)織紅細(xì)胞，

三日瘧原蟲多侵犯較老的紅細(xì)胞，

惡性瘧原蟲則似無選擇性。

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人類對瘧原蟲感染可有天然免疫和獲得性免疫．不同種族人群對瘧原蟲的易感性有差異的事實(shí)，表明人體對瘧原蟲感染具有天然的免疫力，雖然其機(jī)理不十分清楚，但均顯示與紅細(xì)胞膜上的受體、紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)變化、以及紅細(xì)胞內(nèi)外的多種因素有關(guān)。

34瘧

原蟲的獲得性免疫有體液免疫和細(xì)胞免疫兩方面，并具兩個(gè)特點(diǎn)：

①免疫有種、株、期的特異性，

②免疫力只在有相當(dāng)原蟲血癥情況下持續(xù)存在，即所謂“帶蟲免疫”。

35第二節(jié)

流行病學(xué)

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1．傳染源

病人及帶蟲者為本病傳染源。瘧疾發(fā)作數(shù)次血中出現(xiàn)配子體后，即有傳染性，發(fā)作次數(shù)愈多，傳染性愈強(qiáng)，復(fù)發(fā)時(shí)第1天即有配子體，故其傳染性隨病程延長而增加。配子體的成熟程度和雌雄比例，亦與感染能否成功有關(guān)，

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間日瘧傳染期約1-3年，

惡性瘧1年以內(nèi)，

三日瘧為3-10年。

瘧區(qū)的傳染源主要來自當(dāng)?shù)鼐用駧x者，非瘧區(qū)則主要是來自瘧區(qū)的人員及去過瘧區(qū)的居民。

382.傳播途徑

(1)蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。在全世界巳知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。

39目前已查明我國重要或比較重要的傳瘧蚊種僅是：

中華按蚊(Ancphelessinensis)

嗜人按蚊(A.anthrophagus)

微小按蚊(A.minimus)

大劣按蚊(A.dirus)等數(shù)種。

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中華按蚊是我國廣大平原地區(qū)，尤其是水稻種植區(qū)的主要或唯一媒介，包括北緯25°-33°及33°以北地區(qū)，估計(jì)此蚊種傳播的瘧疾約占總發(fā)病數(shù)的80%以上。

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嗜人按蚊是我國北緯25°-34°之間低山和丘陵地區(qū)瘧疾的重要媒介，在嗜人按蚊與中華按蚊同時(shí)存在的地區(qū)，其自然子孢子率常比中華按蚊高，具有更大的流行病學(xué)重要性。

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微小按蚊是我國北緯25°以南山地和丘陵地區(qū)瘧疾的主要媒介，歷史上云貴地區(qū)的“瘴氣”實(shí)際上就是由此蚊種傳播的惡性瘧。

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大劣按蚊是我國海南島山林及其山麓地區(qū)瘧疾的主要媒介，據(jù)50年代調(diào)查材料，其自然子孢子率最高達(dá)9.09%(平均3.26%)，為我國瘧疾媒介之冠。目前海南島的微小按蚊基本獲得控制后，大劣按蚊的控制已成為該島進(jìn)一步防治瘧疾的主要問題。

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日月潭按蚊是我國北緯25°以南地區(qū)瘧疾的次要媒介，它與微小按蚊常同域分布，但子孢子率遠(yuǎn)較微小按蚊低。

米賽按蚊僅分布于我國新疆和黑龍江北部地區(qū)，為可能的傳瘧媒介。

45(2)輸血瘧疾：

一些低原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無紅細(xì)胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細(xì)胞內(nèi)期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。46(3)胎傳瘧疾：

帶蟲或患瘧孕婦的瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進(jìn)入胎兒，或在圍產(chǎn)期通過羊水、產(chǎn)道損傷進(jìn)入有損傷的胎兒體內(nèi)，引起早產(chǎn)，流產(chǎn)，死產(chǎn)或新生兒瘧疾

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3．易感人群

除西非黑人對間日瘧有不感受性外，其他人種對各種人類瘧原蟲普遍易感。易感性與血型有關(guān)。河南遂平調(diào)查，發(fā)現(xiàn)A型者對間日瘧較易感。

48國外研究，

Duffy氏血型陽性的白種、黃種人對間日瘧易感，而Duffy氏血型陰性的西非黑人及個(gè)別白種人則對間日瘧不感受。提示間日瘧原蟲侵入紅細(xì)胞，可能需要此種血型物質(zhì)作為受體。

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患鐮狀紅細(xì)胞病的西非兒童感染惡性瘧后，病情較輕，缺乏G-6PD的紅細(xì)胞受惡性瘧原蟲的感染率較低，而地中海貧血者對瘧原蟲的抵抗力較差，說明紅細(xì)胞的易感性與血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。

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高瘧區(qū)初生兒可自母體經(jīng)胎盤獲得抗體IgG，3個(gè)月后抗體消失而易感，兩歲以內(nèi)發(fā)病率最高，此后由于自然感染后免疫力的增長，故感染輕、發(fā)病少；一般高瘧區(qū)25歲以上的居民，均對瘧疾有一定免疫力。

514．流行特征

瘧疾流行全球，為熱帶地區(qū)最嚴(yán)重的流行病。國內(nèi)間日瘧分布很廣，幾乎遍布全國，惡性瘧次之，主要分布云南、海南及中越、中緬邊境，三日瘧較少，散在分布于南方山區(qū)；52傳統(tǒng)劃分瘧疾流行程度高低的方法是以2-9歲兒童脾腫率為標(biāo)準(zhǔn)，

在10%以下者為低瘧區(qū)，在11—50%者為中度瘧區(qū)，50%以上而成人脾腫率亦高者為高瘧區(qū)，穩(wěn)定在75%以上而成人脾腫率反而低者為全瘧區(qū)。

53全國可分四個(gè)瘧區(qū)：

北緯33°以北為低瘧區(qū)，25°以南為高瘧區(qū)，介于二者之間為中瘧區(qū)。青藏高原包括青海、西藏及四川、甘肅、新疆的一部分，在海拔3000m以上，平均氣溫<16℃，屬于無瘧區(qū)。545．流行因素

（1）自然因素55

溫度和雨量是影響瘧疾流行的兩個(gè)重要自然因素。一般氣溫低于16℃或高于30℃都不利于媒介蚊種生長，并能抑制蚊體內(nèi)瘧原蟲孢子增殖的速度。

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南北半球最高月平均溫度低于16℃等溫線附近地區(qū)，無瘧疾發(fā)生．海拔高度超過3000m的地區(qū)，因平均溫度較低，亦無瘧疾發(fā)生．

57雨量對瘧疾流行的影響較為復(fù)雜，一般隨地區(qū)與媒介蚊種孳生習(xí)性的不同而有顯著差異．

一些地區(qū)多雨成災(zāi)，可引起瘧疾爆發(fā)流行，而在另一些地區(qū)，少雨干旱亦可造成爆發(fā)流行。

58降雨季節(jié)的分布也左右著瘧疾流行的年內(nèi)季節(jié)變動(dòng)，

溫帶地區(qū)的低洼易澇地帶，瘧疾流行高峰季節(jié)多在雨季之后，熱帶雨林區(qū)，瘧疾流行高峰正在雨季到來之時(shí)，

59溫度過高或過低，對媒介蚊種的生存與壽命有一定影響，因而間接影響瘧疾的流行。

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我國南方平均氣溫高，濕度大，瘧疾傳播季節(jié)長，(9-12個(gè)月)，海南島一年四季，均有流行，

北方干寒，傳播季節(jié)短(3-6個(gè)月)，發(fā)病高峰在夏秋季。一般以農(nóng)村發(fā)病率較高，呈地方性流行，

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以惡性瘧為主的高瘧區(qū)或全瘧區(qū)。由于人群免疫力高，發(fā)病率逐年變動(dòng)少，呈相對穩(wěn)定狀、不易發(fā)生爆發(fā)性流行，另一種是由于人群免疫力低，有可能出現(xiàn)發(fā)病率急劇上升，超過常年數(shù)倍的爆發(fā)流行。這種非穩(wěn)定性瘧區(qū)如有傳染源介入或易感人口增加。又無適當(dāng)預(yù)防措施，易有瘧疾爆發(fā)流行。62

（2）社會因素

人類社會活動(dòng)、生產(chǎn)建設(shè)、人群生活的風(fēng)俗習(xí)慣，以及經(jīng)濟(jì)文化水平等社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關(guān)。大規(guī)模的人口流動(dòng)，如戰(zhàn)爭時(shí)期的部隊(duì)調(diào)動(dòng)，難民遷移及開發(fā)荒原等活動(dòng)，使無免疫的人群進(jìn)入瘧區(qū)，或瘧區(qū)人群進(jìn)入無瘧區(qū)，均可引起瘧疾的爆發(fā)流行。63

第三節(jié)

發(fā)病機(jī)理和病理64

1．潛伏期

瘧原蟲子孢子侵入人體后，經(jīng)紅細(xì)胞外期及紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖，血中原蟲達(dá)到一定數(shù)量后即引起臨床癥狀，這段時(shí)間就是瘧疾的潛伏期。

65潛伏期的長短，依種株不同而異，

惡性瘧7—27天；

三日瘧18—35天；

間日瘧短潛伏期株為11—25天；

長潛伏期株為6—12個(gè)月，甚至長達(dá)625天；

我國南方的間日瘧以短潛伏期為主，北方的間日瘧主要為長潛伏期。

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2．發(fā)作

紅內(nèi)期瘧原蟲裂殖體成熟后，含蟲紅細(xì)胞破裂，逸出裂殖子、瘧原蟲代謝產(chǎn)物及細(xì)胞分解產(chǎn)物，并被巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞吞噬，這些細(xì)胞受到刺激，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起瘧疾的發(fā)熱癥狀。67

致瘧疾發(fā)作的血中最低原蟲數(shù)稱為發(fā)熱閾值，

在初感染者中，間日瘧的發(fā)熱閾值為10-500個(gè)／mm3，惡性瘧500-1300／mm3，三日瘧140／mm3。68各種瘧疾發(fā)作間隔，隨紅內(nèi)期裂體增殖時(shí)間而異，

間日瘧及卵形瘧為48小時(shí)，故隔日發(fā)作1次，

三日瘧72小時(shí)，每3日發(fā)作1次；

惡性瘧48小時(shí)，原應(yīng)隔日1次，但實(shí)際上并不規(guī)則，常見48小時(shí)內(nèi)發(fā)熱2次。惡性瘧原蟲在發(fā)育的第28-34小時(shí)，其晚期滋養(yǎng)體轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟發(fā)育，也可引起一次發(fā)熱，稱為“滋聚熱”。69

瘧疾高熱期后，血中致病物質(zhì)被吞噬或降解，內(nèi)源性致熱原停止產(chǎn)生，體溫調(diào)節(jié)中樞恢復(fù)正常功能，皮膚血管擴(kuò)張，大量出汗而退熱。

發(fā)熱高低和瘧原蟲種株特性、原蟲密度及機(jī)體免疫力有關(guān)。一般初次發(fā)作血中原蟲密度低，發(fā)熱輕；經(jīng)數(shù)次裂體增殖后，原蟲密度猛增，發(fā)熱驟升，以后隨著機(jī)體免疫力的增加，耐力加強(qiáng)，原蟲減少，發(fā)熱減輕，逐漸停止發(fā)作。70

間日瘧和卵形瘧的發(fā)作一般較溫和，但陜、豫兩省某些間日瘧蟲株可引起41℃高熱，持續(xù)達(dá)10小時(shí)之久。惡性瘧原蟲有時(shí)可引起42—43℃過高熱，預(yù)后嚴(yán)重。

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3．貧血

瘧原蟲使紅細(xì)胞破裂造成貧血。間日瘧主要侵犯網(wǎng)織紅細(xì)胞，受染紅細(xì)胞一般<2%，故貧血較輕；三日瘧原蟲侵犯衰老紅細(xì)胞，受染紅細(xì)胞一般<1%，故貧血最輕，惡性瘧原蟲繁殖快，且能侵犯不同齡紅細(xì)胞，紅細(xì)胞受染率可達(dá)10%，故貧血早而明顯。貧血的輕重，與感染的輕重，病程長短及造血系統(tǒng)的代償能力有關(guān)。72

鑒于病人貧血程度常超過紅細(xì)胞受染數(shù)量，故可能存在下列機(jī)理：

①脾巨噬細(xì)胞對紅細(xì)胞的吞噬功能亢進(jìn)，對染蟲及不染蟲紅細(xì)胞均予吞噬，②染蟲紅細(xì)胞的自身抗原暴露或原蟲半抗原附著紅細(xì)胞膜上形成自身抗原，誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體IgM，使紅細(xì)胞凝集，破壞增多，③粘附在受染紅細(xì)胞膜上的抗原抗體復(fù)合物結(jié)合血漿補(bǔ)體，誘導(dǎo)產(chǎn)生補(bǔ)體抗體(免疫膠固素)，此種抗體作用于染蟲紅細(xì)胞上的補(bǔ)體，可使該紅細(xì)胞易被吞噬。此外，骨髓造血功能受抑，合并病毒感染，均可能加重貧血。73

4.肝脾腫大

肝、脾及骨髓等器官中的單核--吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生、功能活躍大量吞噬及消毀紅細(xì)胞，釋出瘧色素，積聚在組織間隙及吞噬細(xì)胞內(nèi)，使血管發(fā)生阻性充血，因而肝、脾均見腫大，而脾腫尤著。鏡檢可見脾臟髓索內(nèi)有大量瘧原蟲及瘧色素，并有巨噬細(xì)胞彌散性增生。脾包膜內(nèi)及馬氏小體的周圍可出現(xiàn)小出血點(diǎn)，紅髓及馬氏小體內(nèi)可有灶性壞死。74

長期未愈或反復(fù)感染的病人，脾腫可由150g增至300-700g,甚至1000g或以上，脾髓逐漸纖維變性，有大量瘧色素沉積，質(zhì)堅(jiān)硬，包膜增厚呈胼胝狀。髓索呈彌漫性纖維變性。肝臟鏡檢可見肝竇及中央靜脈充血?？菔霞?xì)胞大量增生，內(nèi)含瘧色素，有蟲或無蟲紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片及少量含鐵血黃素，肝竇內(nèi)亦有大量含蟲紅細(xì)胞。門脈區(qū)有淋巴細(xì)胞浸潤及含瘧色素的巨噬細(xì)胞。在嚴(yán)重貧血的病例，肝臟內(nèi)可見骨髓外造血。

75

在非洲和亞洲的高瘧區(qū)，可見熱帶巨脾綜合征(tropicalsplenomegalysyndrome)，有慢性巨脾、肝腫大、血清IgM及瘧疾抗體效價(jià)升高，貧血、白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞壽命縮短。但病人血中原蟲率及原蟲密度均不高，抗瘧治療有效。此征多見于來自非瘧區(qū)的居民，可能是受多種瘧原蟲不同抗原誘發(fā)的一種異常免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體，或冷球蛋白(cryoglobulin)等所致，且與遺傳有關(guān)765．腎臟病變

重癥病人兩腎充血腫脹，腎病變?yōu)榧毙栽鲋承阅I小球腎炎，或?yàn)榧毙猿鲅阅I小球腎炎，紅細(xì)胞見于腎小球囊及腎曲管內(nèi)，也有表現(xiàn)為中毒性腎病。與惡性瘧相關(guān)的急性可逆性腎病，預(yù)后良好。三日瘧長期感染可出現(xiàn)腎病綜合征，病人全身水腫、腹水、蛋白尿、高血壓，最后可發(fā)生腎功能衰竭。系由免疫復(fù)合物引起的第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)所致，且與遺傳有關(guān)，早期抗瘧治療有效，但晚期預(yù)后差，77

6．兇險(xiǎn)發(fā)作

瘧疾兇險(xiǎn)發(fā)作常發(fā)生于惡性瘧，尤多見于兒童、青少年及來自非瘧區(qū)的居民。常見的兇險(xiǎn)發(fā)作，有腦型、過高熱型、胃腸型、厥冷型等。70年代以來，也發(fā)現(xiàn)不少兇險(xiǎn)發(fā)作可由間日瘧引起，此種發(fā)作可能與免疫復(fù)合物的沉積、瘧原蟲毒力增強(qiáng)、產(chǎn)生遺傳型的突變(G-6PD等酶譜不同)及宿主缺乏免疫力等有關(guān)。78

兇險(xiǎn)發(fā)作的發(fā)病原理可能是：

①微血管阻塞，染蟲紅細(xì)胞變形，產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起，相互間及與微血管內(nèi)皮細(xì)胞間易有粘附，同時(shí)此種紅細(xì)胞的粘滯性增加不易流動(dòng)，所逸出的裂殖子多集中侵犯局部聚集的紅細(xì)胞，加重了微血管的阻塞引起兇險(xiǎn)發(fā)作，但此種機(jī)械阻塞學(xué)說很難解釋病人經(jīng)抗瘧抬療后癥狀可迅速緩解的臨床現(xiàn)象。79②彌漫性血管內(nèi)凝血、染瘧紅細(xì)胞破裂，釋出凝血激酶。二磷酸腺苷，促進(jìn)并激發(fā)凝血反應(yīng)，形成高凝狀態(tài)發(fā)生DIC，繼而由于微血栓形成，凝血因子大量消耗及繼發(fā)性纖溶作用，導(dǎo)致重要臟器如中樞神經(jīng)系統(tǒng)(主要是大腦白質(zhì))的缺氧、壞死與出血；

80

③非特異性炎癥反應(yīng)。Magraith(1972)認(rèn)為瘧原蟲可產(chǎn)生某種可溶性細(xì)胞毒因子，抑制宿主細(xì)胞內(nèi)線粒體的呼吸作用和磷酸化作用，從而影響宿主的生理生化平衡，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)高度興奮，造成新陳代謝和內(nèi)分泌紊亂，肝、腎、腎上腺及腸壁等內(nèi)臟小血管收縮和腦部小血管的通透性增加(可能還與血流中激肽，激肽原酶，組胺等增加有關(guān))，蛋白質(zhì)和水分從血管漏出，促進(jìn)腦血管等的小血管血流郁滯或阻滯，使局部組織缺氧及其功能嚴(yán)重?fù)p害，此種學(xué)說目前已為多數(shù)學(xué)者所接受。

81

此外，少數(shù)人對瘧原蟲的致病性物質(zhì)特別敏感或免疫水平低下等，也可能與兇險(xiǎn)發(fā)作有關(guān)。

在腦型瘧疾病例，病理解剖可見軟腦膜充血，腦組織高度水腫，大腦及小腦白質(zhì)有散在小出血點(diǎn)，灰質(zhì)中有時(shí)可見明顯的色素沉著。鏡檢可見腦內(nèi)毛細(xì)血管充血，血管內(nèi)有大量含蟲紅細(xì)胞和色素。在較大的血管內(nèi)有時(shí)可見到含蟲紅細(xì)胞粘附于血管壁凝集成血栓，造成血流阻滯。當(dāng)血流被阻斷后，賴其供養(yǎng)的腦組織發(fā)生壞死，髓鞘脫失，壞死組織的外圍發(fā)生一環(huán)狀出血帶。隨后發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。長期反復(fù)感染的病例可查見多數(shù)肉芽腫。此多見于毛細(xì)血管稀少的白質(zhì)內(nèi)。腦皮層雖無壞死灶，但可見個(gè)別神經(jīng)細(xì)胞被吞噬和消失現(xiàn)象。脊髓和視神經(jīng)亦可出現(xiàn)微血管阻塞現(xiàn)象82

重癥病人的肺明顯充血和水腫，臟層胸膜下及肺切面均可見散在性出血點(diǎn)．肺泡壁毛細(xì)血管極度擴(kuò)張，充滿含蟲紅細(xì)胞及含瘧色素的巨噬細(xì)胞，并有淋巴細(xì)胞及大單核細(xì)胞浸潤，形成間質(zhì)性肺炎；右心擴(kuò)大，心肌松軟，心包膜及心內(nèi)膜下有點(diǎn)狀出血，毛細(xì)血管內(nèi)可見大量含蟲紅細(xì)胞及含瘧色素的巨噬細(xì)胞，重癥病例的其它臟器和組織幾乎均有充血及水腫，血管中可查見大量瘧原蟲．胃腸道粘膜有充血、水腫及小出血點(diǎn)，甚至粘膜脫落，胰腺可見瘧色素沉著，點(diǎn)狀出血。腎上腺皮質(zhì)中脂類減少，竇狀隙內(nèi)有明顯色素沉著，皮質(zhì)及髓質(zhì)中可見點(diǎn)狀出血及壞死。孕婦胎盤腫大，絨毛間血管腔內(nèi)往往充滿含蟲紅細(xì)胞。各內(nèi)臟淋巴結(jié)亦常有腫大、充血及水腫。

83

7．再燃與復(fù)發(fā)

瘧疾多次發(fā)作后，機(jī)體產(chǎn)生免疫力，原蟲逐漸減少，發(fā)作可自行停止，轉(zhuǎn)入隱匿期。殘存的紅細(xì)胞內(nèi)期原蟲，可能因抗原變異，重新大量繁殖，再度發(fā)作。惡性瘧易見再燃，間日瘧、三日瘧、卵形瘧如未徹底治療，也可再燃。84

蚊傳瘧疾初發(fā)患者，經(jīng)抗紅內(nèi)期治療后，血中原蟲已徹底肅清，但過一段時(shí)間后，紅外期裂殖子向血中轉(zhuǎn)移繁殖，又出現(xiàn)原蟲血癥或伴有癥狀，稱為復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)的機(jī)理:

子孢子休眠學(xué)說:Garnham1967年

子孢子多態(tài)性學(xué)說:Shute等85子孢子休眠學(xué)說和多態(tài)性學(xué)說內(nèi)容相似，都已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得證據(jù)，逐漸被人們所接受。

86

第四節(jié)

臨床表現(xiàn)87一、典型發(fā)作

1．間日瘧(Tertianmalaria)

起病多急驟，尤其是復(fù)發(fā)病人，初發(fā)時(shí)可有低熱、乏力、頭痛、納減等前驅(qū)癥狀。初發(fā)熱型多不規(guī)則，數(shù)天后才轉(zhuǎn)為周期性及間歇性發(fā)作。癥狀發(fā)作多始于中午前后或傍晚。隔日定時(shí)發(fā)作者約占半數(shù)。

88典型發(fā)作可分為三期：

發(fā)冷期：驟然發(fā)冷，劇烈寒戰(zhàn)，口唇青紫，皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細(xì)速，血壓升高，有些病人可有納差，惡心，嘔吐，肌痛，乏力，頭暈，頭痛。有時(shí)上腹部不適或疼痛，發(fā)冷期末，體溫可升到39-40℃。初發(fā)者開始1-2次癥狀較輕，熱度較低，持續(xù)約10-15分鐘，反復(fù)發(fā)作后日漸加重，此期長者30-45分鐘．89

發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止，繼以高熱，通常可升至39.5-41℃，病人顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，甚至譫妄，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐及昏迷，本期一般持續(xù)2-6小時(shí)，

出汗期：盛汗熱退，衣褥盡濕，病人感覺舒適，但十分困倦，常安然入睡。此期歷時(shí)約2-3小時(shí)。90

整個(gè)典型發(fā)作全程約6-10小時(shí)，間歇期無癥狀。典型者常有每48小時(shí)發(fā)作一次的規(guī)律，尤其是復(fù)發(fā)時(shí)規(guī)律性明顯。但常因下述各種原因而使發(fā)作不規(guī)律：初發(fā)時(shí)往往因有兩組或兩組以上不同發(fā)育周期的蟲株在體內(nèi)發(fā)育，高瘧區(qū)病人可能有不同種類的瘧原蟲混合感染；各有自身的周期性，故可每天發(fā)作，或呈不規(guī)則的發(fā)作，瘧疾后期免疫力增加，或不充分治療等，均能影響發(fā)作的周期性。91

瘧疾多次發(fā)作，出現(xiàn)肝，脾腫大和貧血，發(fā)作次數(shù)愈多，脾腫大及貧血亦愈嚴(yán)重。起病后3-4天，脾臟可捫及，初期質(zhì)軟，有壓痛，隨著發(fā)作次數(shù)增加，脾腫大更為顯者，質(zhì)地也變硬．肝腫大發(fā)生在脾腫之后，程度較輕，肝功能試驗(yàn)大多正常，如未予治療，發(fā)作十多次后，由于產(chǎn)生相對免疫力，發(fā)作自行停止，但由于免疫力短暫，以后可再次發(fā)作，可纏綿數(shù)月或數(shù)年。治療不徹底的病人，數(shù)月后身體抵抗力下降時(shí)，即可再燃或復(fù)發(fā)．復(fù)發(fā)時(shí)一般癥狀較輕．間日瘧經(jīng)數(shù)次發(fā)作后，部分病人唇鼻部可出現(xiàn)皰疹，也可延及兩耳，偶見于肛門和外陰周圍。92

2．三日瘧(Quartanmalaria)。

多無前驅(qū)癥狀，發(fā)作以午后多見，因原蟲發(fā)育周期比較整齊，多數(shù)是72小時(shí)(每3天1次),發(fā)作時(shí)發(fā)冷期，發(fā)熱期和出汗期癥狀劃分明顯，發(fā)熱期有時(shí)超過6小時(shí)，出汗期退熱較快，故易引起虛脫，脾腫及貧血較輕，而蛋白尿則較常見，病程長，且復(fù)發(fā)率高，初發(fā)持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，常在休止期后2月內(nèi)復(fù)發(fā)，病程一般不超過3年。少數(shù)見有雙重或三重感染，也有與間日瘧混合感染的。某些地區(qū)兒童反復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征稱為瘧疾腎病(malarialnephropathy)。93

3．卵形瘧(Ovalemalaria)

臨床表現(xiàn)酷似間日瘧，前驅(qū)癥狀不明顯，初發(fā)癥狀比較緩和，通常無惡寒寒戰(zhàn)，熱度較低，多半一開始就呈典型間日熱型，初發(fā)時(shí)的不規(guī)則熱持續(xù)時(shí)間較短，容易自愈，常無明顯貧血及脾腫大，一般發(fā)作不到6次，就不再發(fā)作。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。常見無癥狀的帶蟲者，對抗瘧藥的敏感性高，原蟲轉(zhuǎn)陰時(shí)間和退熱時(shí)間均較短。944．惡性瘧(Subtertianmalaria)

前驅(qū)癥狀多見，常有畏寒、頭痛、肌痛、乏力、納差、不適等癥狀。95

發(fā)作時(shí)有畏寒、發(fā)熱，但多數(shù)無間日瘧典型發(fā)作時(shí)的惡寒戰(zhàn)栗。

頭痛、惡心、嘔吐較常見，有時(shí)尚有腹痛及腹瀉。

熱型常不規(guī)則，較多見的是先出現(xiàn)間歇型低熱，以后熱度漸高，熱程延長，而呈弛張或稽留熱，

由于在裂殖體熱外，還可有滋聚熱，故在48小時(shí)內(nèi)可見二次發(fā)熱，體溫曲線可呈“M”型，有時(shí)滋聚熱和裂體熱相接而致熱型稽留，可持續(xù)36小時(shí)或更長。部分病人在發(fā)作時(shí)，可僅感畏寒而無明顯發(fā)熱及出汗。

貧血及脾大出現(xiàn)早而明顯。未接受治療者，初發(fā)持續(xù)2-3周后休止1-2周可以再發(fā)，但多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)完全治愈，很少超過1年。

96

各型瘧疾混合感染時(shí)，熱型不規(guī)則，癥狀較復(fù)雜，如惡性瘧與間日瘧混合感染，通常表現(xiàn)為惡性瘧熱型，在惡性瘧治愈后，再出現(xiàn)典型的間日瘧發(fā)作。間日瘧與三日瘧混合感染時(shí)，可同時(shí)出現(xiàn)兩型瘧疾的癥狀。97

二、兇險(xiǎn)發(fā)作

多由惡性瘧原蟲引起，少數(shù)由間日瘧原蟲引起，尤以間日瘧多核亞種多見。在瘧疾爆發(fā)流行時(shí)，在高瘧區(qū)中來自非瘧區(qū)或低瘧區(qū)，無免疫力，未經(jīng)服藥預(yù)防者，特別是兒童容易發(fā)生。凡外周血中原蟲數(shù)>10萬／mm3(100×109／L)，或受染紅細(xì)胞達(dá)10%左右，或易查到含瘧色素的大滋養(yǎng)體或裂殖體時(shí)，則有兇險(xiǎn)發(fā)作傾向，均應(yīng)密切觀察病情變化，臨床所見主要有如下各型，981．腦型瘧(cerebralform)

最多見，瘧疾死亡者中90%以上是由本型引起。

常在一般寒熱發(fā)作2—5天后出現(xiàn)，少數(shù)亦可突然暈倒起病。癥狀類似腦炎及腦膜炎。初有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、精神錯(cuò)亂，隨即出現(xiàn)譫妄、嗜睡或昏迷、常見驚厥或抽搐，兒童尤多見。99

腦型瘧病人中，16歲以下青少年占80%，成人病例則以無免疫力的外來人口居多。體征可見瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。頸部強(qiáng)直，深反射消失或亢進(jìn)，克氏征及巴氏征均可陽性，病程中可出現(xiàn)偏癱、截癱、斜視、失語和耳聾等。貧血大都明顯，或伴有黃疸。周圍血液中的原蟲密度很高，或出現(xiàn)數(shù)量較多的大滋養(yǎng)體和裂殖體。

100周圍血瘧原蟲數(shù)>25萬／mm3者易致昏迷。絕大多數(shù)病例經(jīng)治療后可完全恢復(fù)，少數(shù)遺留震顫，吞咽障礙、失語、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥

通?？稍?個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，如未及時(shí)搶救，則病情繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致呼吸衰竭，肺水腫、心力衰竭，周圍循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭，迅速死亡?；杳猿潭壬?，持續(xù)時(shí)間長及深度黃疸者預(yù)后差，病死率可高達(dá)50%，近年來由于治療上的改進(jìn)，病死率已顯著下降

1012．過高熱型(hyperpyrexialform)

發(fā)冷發(fā)熱起病后，體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退，病人呼吸迫促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐、大小便失禁、皮膚灼熱干燥，或呈青紫色，類似高熱型中署的表現(xiàn)，腦型病例亦可在病程中轉(zhuǎn)為本型而死亡1023．厥冷型(algiaform)

病人軟弱無力，面容苦悶，軀體濕冷而粘，皮膚蒼白或輕度發(fā)紺，呼吸急促，脈細(xì)弱，血壓及體溫下降，常伴有胃腸道癥狀，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫及至昏迷。

1034．胃腸型(gastrointestinalform)

高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便，可伴有里急后重，劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，部分病人以腹痛為主，而無腹瀉，常易誤診為急腹癥。后期脈搏細(xì)弱、血壓下降，皮膚厥冷、冷汗、體溫下降、少尿或無尿。未及時(shí)治療者，可能死于急性腎衰。1045．肺水腫型(pulmonaryedema)

常見于惡性瘧病程的第5天左右，表現(xiàn)為急性肺水腫而致急性呼吸衰竭病人驟發(fā)呼吸困難、明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無過多輸液亦可發(fā)生。肺型多在有腦、腎并發(fā)癥的危重病例中出現(xiàn)。血涂片中瘧原蟲密度極高．105三、慢性瘧疾

間日瘧及三日瘧為多，常有不規(guī)則低熱，其寒戰(zhàn)、高熱、盛汗三期表現(xiàn)不明顯，消瘦、乏力、貧血加重，脾腫大更明顯，且質(zhì)堅(jiān)硬。106

四、再燃和復(fù)發(fā)

間日瘧及三日瘧常有再燃與復(fù)發(fā)，惡性瘧僅有再燃而無復(fù)發(fā)，多數(shù)在半年內(nèi)，很少超過1年．在用足量藥物殺滅血中原蟲后，即無再燃。從初發(fā)到復(fù)發(fā)的時(shí)間差別很大，隨原蟲種株及人體免疫力強(qiáng)弱而有不同，如熱帶型間日瘧(見于云南及海南島)常在初發(fā)停止后2—3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，而溫帶型間日瘧(見于長江流域)多在初發(fā)停止后6-9月個(gè)內(nèi)復(fù)發(fā)，形成春季復(fù)發(fā)高峰。經(jīng)過多次復(fù)發(fā)，人體免疫力不斷增強(qiáng)，復(fù)發(fā)的間隔期逐漸延長，最后瘧原蟲完全被消滅而痊愈。在無重復(fù)感染時(shí)，間日瘧的復(fù)發(fā)多數(shù)出現(xiàn)在1年內(nèi)，很少超過2年，三日瘧的復(fù)發(fā)多數(shù)出現(xiàn)在2年內(nèi)，很少超過3年，個(gè)別可長達(dá)數(shù)十年。復(fù)發(fā)是由遲發(fā)型子孢子或休眠子孢子所引起107五、特殊類型瘧疾

108

1．孕婦瘧疾

妊娠后期，臨產(chǎn)期和產(chǎn)褥期中，由于免疫功能低落,原有隱性瘧疾病例常有臨床發(fā)作，且血中原蟲密度較高，癥狀較重，貧血顯著，不易自愈?？纱侔l(fā)先兆子癇、子癇等妊娠毒血癥。瘧疾可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎；足月順產(chǎn)嬰兒體重亦較輕，孕婦患惡性瘧，如未及時(shí)予以有效治療；常因肺水腫，嚴(yán)重貧血或低血糖而死亡1092.先天性瘧疾

孕婦瘧疾者胎盤可作為原蟲貯存場所，因胎盤受損而使正常屏障遭到破壞，母血中瘧原蟲可進(jìn)入胎血或分娩時(shí)母血污染胎兒創(chuàng)口而致產(chǎn)道感染。前者可引起胎兒死亡，或出生后即見貧血、脾腫大，血中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。圍產(chǎn)期或產(chǎn)道感染，往往于分娩后多日才發(fā)現(xiàn)。我國先天性瘧疾在皖、蘇等省均有少數(shù)病例報(bào)告，嚴(yán)重影響母嬰健康。110

3.嬰幼兒瘧疾

逐漸起病，精神遲鈍或不寧，厭食嘔吐；腹痛伴氣脹或腹瀉，熱型不規(guī)則僅畏寒而無寒戰(zhàn)，熱退后半數(shù)不出汗高熱時(shí)可有驚厥或抽搐。貧血發(fā)展快可有咳嗽和肺部羅音，脾、肝腫大常較顯著，可有黃疸乃肝功能損害。病程長，復(fù)發(fā)率高，病死率遠(yuǎn)較成人高。1114.輸血瘧疾

潛伏期長短與輸入的原蟲數(shù)量及受血者的易感性有關(guān)，惡性瘧潛伏期較短，三日瘧潛伏期較長，一般為7-10天。庫血貯存短于6天者最危險(xiǎn)，7-12天后較安全，12天以上極少引起感染。癥狀與蚊傳瘧相似，但一般發(fā)作不超過10次即止。常因原發(fā)病被忽視而漏診。

112

第五節(jié)

并發(fā)癥113

1.黑尿熱(blackwaterfever)

是惡性瘧病人突然發(fā)生的急性血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿和高熱的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于瘧原蟲感染引起的自身免疫反應(yīng)所致。嚴(yán)重者導(dǎo)致腎缺血及腎小管壞死，管腔內(nèi)充滿血紅蛋白管型，脾臟顯著腫大，充滿瘧色素，肝臟可因嚴(yán)重貧血和缺氧而出現(xiàn)中心壞死．

114

一般起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、腰痛，尿量驟減，呈暗紅色或黑色(醬油色)，病程發(fā)展迅速，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)溶血性黃疸，尿量減少，尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細(xì)胞及血紅蛋白。

發(fā)作期含蟲紅細(xì)胞首先溶解，故血中原蟲不易找到。近半數(shù)病人有進(jìn)行性貧血、黃疸及肝功能異常。

115

周圍血象中紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯下降，紅細(xì)胞可減少至10-1.5×106／mm3，血紅蛋白可降至正常的15-20%。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增加(可高達(dá)25%)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞?？稍龈?。血膽紅素增高，以間接膽紅素為主，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性。

116

輕者神志清醒，僅見一過性黑尿。重者常呈極度衰竭狀態(tài)，高熱、意識模糊、抽搐，多次復(fù)發(fā)則可能死于心力衰竭或腎功能衰竭。有尿閉和出血傾向者預(yù)后嚴(yán)重。

117有尿閉和出血傾向者預(yù)后嚴(yán)重。黑尿熱病死率在20-30%之間，病后極度軟弱，恢復(fù)慢，易復(fù)發(fā)。紅細(xì)胞缺乏G-6PD者，或因藥物所致溶血及血紅蛋白尿，應(yīng)與黑尿熱區(qū)別。1182．瘧疾性腎病

①急性腎功能衰竭：惡性瘧反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進(jìn)行性少尿和尿閉，無明顯溶血及血紅蛋白尿。輕者表現(xiàn)為水腫、少尿、血壓升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞及管型?？汞懼委熡行А?/p>

119②腎病綜合征：主要見于三日瘧反復(fù)發(fā)作后，偶見于惡性瘧。表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿，貧血與水腫．腎病早期抗瘧治療有明顯效果，晚期效果差。③肝損害，瘧疾可引起肝臟病變，有黃疸與肝功能減退，尤以惡性瘧為甚，經(jīng)抗瘧治療能較快恢復(fù)。慢性瘧疾多次發(fā)作有致肝硬化可能。120

第六節(jié)

診斷和鑒別診斷1211.流行病學(xué)資料

在瘧區(qū)流行季節(jié)；或在有蚊季節(jié)去過瘧疾流行區(qū)，或在1-2周前有輸血史，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。1222．臨床表現(xiàn)

周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，此外，進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞減少、脾臟腫大及口唇皰疹等體征也有助于瘧疾的診斷。123

3．實(shí)驗(yàn)室診斷

血片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲是確診的主要依據(jù)。一次血片檢查陰性不能否定瘧疾，應(yīng)在控發(fā)作過程中反復(fù)涂片檢查。厚血片檢查陽性率比薄血片高2-3倍甚至更多。激發(fā)試驗(yàn)：成人皮下注射腎上腺素0·5mg，每隔15分鐘作血片檢查1次，共2-3次，可提高瘧原蟲的檢出率，血片陰性時(shí)可進(jìn)行骨髓涂片檢查。124

4．治療試驗(yàn)

臨床表現(xiàn)極似瘧疾，但經(jīng)反復(fù)檢查血涂片陰性者，在慎重排除類似疾病后，可采用紅細(xì)胞內(nèi)期原蟲殺滅藥(氯喹)按標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行治療，經(jīng)抗瘧治療3天有效者(一般在服藥24-48小時(shí)后，發(fā)熱控制而未再發(fā)作者)，可擬診瘧疾。125臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難。但對低瘧區(qū)和非瘧區(qū)的個(gè)別散發(fā)病例，以及發(fā)作不規(guī)則的非典型病例；臨床表現(xiàn)可能錯(cuò)綜復(fù)雜，常與其他熱癥混淆，故在診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行鑒別。1261、敗血癥

瘧疾不典型者可有稽留熱或弛張熱，類似敗血癥。敗血癥的熱型一般更不規(guī)則，可有原發(fā)感染灶，如皮膚感染、創(chuàng)傷或擠壓瘡癤史、尿路感染、膽道感染、呼吸道感染等病灶；全身中毒癥狀常較重；可有皮膚粘膜淤點(diǎn)，肝脾腫大或遷徙性病變；白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)常明顯增高；血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)可找到病原體。

1272.鉤端螺旋體病

發(fā)病早期或流感傷寒型癥狀類似瘧疾，但可伴有上呼吸道癥狀、頭痛、全身酸痛、眼結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大，尤以腓腸肌痛最為突出。不少病人退熱后結(jié)膜充血、無力、肌痛等癥狀仍不減輕。白細(xì)胞總數(shù)可低至3×109／L，或高達(dá)60×109／L，中性粒細(xì)胞增加。血培養(yǎng)或豚鼠接種，血清凝溶試驗(yàn)及早期的乳凝抑制試驗(yàn)可以確診。青霉素治療有效。1283．絲蟲病，

我國山東省以南各省市絲蟲病與瘧疾常同時(shí)流行，急性絲蟲病的絲蟲熱有時(shí)類似瘧疾。血片中可查到微絲蚴，血象白細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，過去曾有離心性淋巴管炎及丹毒樣皮炎等病史，均有助于鑒別，但尚須注意兩病并存的可能性。1294．急性血吸蟲病

本病可有弛張熱、盛汗、肝脾腫大等類似瘧疾的表現(xiàn)，但在發(fā)病前1個(gè)月左右有大面積疫水接觸史，疫水接觸部位常出現(xiàn)皮疹，血象中白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加有助鑒別，糞便直接涂片或沉淀孵化法檢查，可予確診。必要時(shí)做直腸鏡檢，粘膜活組織壓片找到蟲卵，亦可確診。1305．傷寒、副傷寒及其他沙門氏菌感染

此類疾病，發(fā)病亦有較急者，可有弛張熱而不伴明顯體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦減少，且流行季節(jié)多在夏季，故易與瘧疾混淆。但其全身中毒癥狀常較瘧疾顯著，無周期性發(fā)熱，血象嗜酸性粒細(xì)胞明顯減少或消失，氯霉素或氟哌酸等抗生素治療有效，血培養(yǎng)及血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽性可確診。1316．登革熱(Deogttefever)

本病多見于東南亞和我國粵、桂及海南島地區(qū)，可與瘧疾同時(shí)流行。驟起高熱，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，病初易與瘧疾混淆，但本病有明顯額痛、眶后痛、劇烈肌痛及關(guān)節(jié)痛，皮膚潮紅、全身淋巴結(jié)腫大等癥狀。發(fā)熱持續(xù)約l周，但第3-4天后可有1-2天緩解后再升，形成雙峰熱型。在第1-2病日四肢可有一過性斑點(diǎn)狀紅疹，第3-4病日則出現(xiàn)麻疹樣或猩紅熱樣皮疹，由軀干迅速散布面部及四肢，持續(xù)3-4天后消退。根據(jù)臨床特征已可初步鑒別，確診須賴早期血液接種乳鼠腦內(nèi)以分離病毒，血清學(xué)檢查如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)亦有輔助診斷價(jià)值。1327．阿米巴肝膿腫

本病常呈弛張熱及盛汗，氯喹治療亦有一定療效；肝腫痛較明顯，X線檢查常見右膈抬高運(yùn)動(dòng)受限，肝區(qū)超聲探查可見液平段；，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率明顯增加，肝穿刺可獲典型膿液。

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