以“器官系統(tǒng)為中心”的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)改革初探

以“器官系統(tǒng)為中心〞的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)改革初探〔〕:

摘要：改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育形式，探究以"器官系統(tǒng)為中心";的全新教學(xué)理念指導(dǎo)下的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，構(gòu)建以"器官系統(tǒng)為中心";的課程設(shè)置、教學(xué)方式、臨床理論、教學(xué)評(píng)價(jià)的新形式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；器官系統(tǒng)為中心；重癥醫(yī)學(xué)改革

本文引用格式：程青虹,等.以"器官系統(tǒng)為中心";的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)改革初探[J].教育現(xiàn)代化,2022,6(74):45-47.

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置以學(xué)科為主線。一直以來(lái)都在醫(yī)學(xué)教育界占主導(dǎo)地位。隨著以"器官系統(tǒng)為中心";教學(xué)理念被醫(yī)學(xué)教育界的逐漸認(rèn)同,以"器官系統(tǒng)為中心";的課程設(shè)置形式在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校逐漸開始嘗試,該形式以人體的器官系統(tǒng)為主線替代以學(xué)科為主線,構(gòu)建起集臨床理論為主導(dǎo)、整合和優(yōu)化各學(xué)科課程、模擬教學(xué)評(píng)價(jià)形式為特點(diǎn)的組織教學(xué)新形式，來(lái)實(shí)現(xiàn)教學(xué)程度的進(jìn)步和教學(xué)效果滿意度的提升。目前，此形式在我國(guó)局部高等醫(yī)學(xué)院校還處于探究階段[1,2]，借鑒國(guó)內(nèi)外院校的教學(xué)理論經(jīng)歷,石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院重癥教研室施行了以"器官系統(tǒng)為中心";的教學(xué)改革嘗試。

一以"器官系統(tǒng)為中心";全新教學(xué)理念下設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)課程

上世紀(jì)50年代，美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)首次提出以"器官系統(tǒng)為中心";的課程體系概念。起初，這一理念未被醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注，隨著醫(yī)學(xué)教育的開展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的弊端不斷顯現(xiàn)。而更強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的連接性、全面性以及交融性的以"器官系統(tǒng)為中心";的課程體系概念正好打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的單一性，橫向和縱向整合了系統(tǒng)的各個(gè)學(xué)科，將醫(yī)學(xué)課程重新組合，將各器官系統(tǒng)的根底醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合起來(lái)組織課程。以"器官系統(tǒng)為中心";的課程體系概念遂在1993年的愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育頂峰會(huì)議上被廣為認(rèn)知[3,4]。

傳統(tǒng)的?危重癥醫(yī)學(xué)?的教材共有三十三章節(jié)，但醫(yī)學(xué)院本科教學(xué)方案共安排了理論課程16學(xué)時(shí)，理論技能課程8個(gè)學(xué)時(shí)，如何在有限的課時(shí)內(nèi)讓學(xué)生搭建起重癥醫(yī)學(xué)的大框架是有難度的，重癥醫(yī)學(xué)有其課程特點(diǎn)，作為一門多個(gè)傳統(tǒng)學(xué)科穿插整合的學(xué)科，危重醫(yī)學(xué)所救治的對(duì)象是醫(yī)院內(nèi)最危重的患者。危重患者可以來(lái)自不同?？疲瑹o(wú)論患者原發(fā)疾病如何復(fù)雜多變，當(dāng)其病程進(jìn)入危重期后，常表現(xiàn)出許多相似的特點(diǎn)，反映出共同的規(guī)律和病程，也可稱為共同通路，主要表現(xiàn)為一個(gè)以上的臟器或系統(tǒng)功能障礙或衰竭。早先的課程設(shè)置是挑選出?危重癥醫(yī)學(xué)?教材中的重點(diǎn)章節(jié)進(jìn)展授課，分別是總論1課時(shí)，重癥醫(yī)學(xué)的臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)1課時(shí)，氧療2課時(shí)，危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持1課時(shí)，危重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛1課時(shí)，多器官功能障礙綜合征2課時(shí)，休克2課時(shí)，急性呼吸窘迫綜合征2課時(shí)，機(jī)械通氣2課時(shí)，教師備課也是根據(jù)各個(gè)章節(jié)做準(zhǔn)備，猶如盲人摸象，大象的鼻子、腿、尾巴、身體摸的再精細(xì)，也很難讓學(xué)生建立起一個(gè)整體大象的概念，"器官系統(tǒng)為中心";的理念就是穿插的、整體的理念，在調(diào)整教學(xué)理念的指導(dǎo)下，教師課程準(zhǔn)備處處貫穿整體的理念，教案表達(dá)整體觀念。以四個(gè)模塊進(jìn)展教學(xué)：1.危重病診療的共同臨床根底，以水電解質(zhì)、酸堿、浸透平衡失常等診治為根本內(nèi)容。2.危重病患者的臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)與處理，涵蓋血?dú)狻⒑粑?、血流?dòng)力學(xué)、心電圖、體溫、腦功能、出凝血及內(nèi)分泌功能監(jiān)測(cè)等。3.危重病患者的主要治療技術(shù)和手段，包括氧療、機(jī)械通氣、輸血、心臟除顫/復(fù)律、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛及感染控制等。4.主要危重急癥的病理生理學(xué)機(jī)制與處理策略，包括重要臟器功能的失常與衰竭，如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腦、腎等器官，以及休克、多器官功能障礙綜合征等?？赡苊總€(gè)局部無(wú)法講深、講透，但大的、整體的理念框架搭建起來(lái)，"大象";的整體映像留在學(xué)生的腦海中，至于"大象";的尾巴有多長(zhǎng)、耳朵有多大都可以等待后期的學(xué)習(xí)理論中去細(xì)化。教師在授課過程中，除掌握本課程的根本要求外，還注意與相關(guān)課程的縱橫聯(lián)絡(luò)，以到達(dá)融會(huì)貫穿的目的。此外，危重病醫(yī)學(xué)的開展日新月異，其在臨床監(jiān)測(cè)與診療中不斷涌現(xiàn)新的臨床證據(jù)，要求教師保持開放思維，不斷學(xué)習(xí)并追蹤領(lǐng)域內(nèi)最新進(jìn)展，并將新的進(jìn)展帶入課堂。

二以"器官系統(tǒng)為中心";理念為契機(jī)改革教學(xué)方法

隨著醫(yī)學(xué)課程形式改革的推進(jìn)，教學(xué)方法也需要進(jìn)展相應(yīng)的改革。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師為教學(xué)活動(dòng)的主體，更側(cè)重對(duì)教師備課內(nèi)容的考察，教師多年進(jìn)展一樣內(nèi)容的授課，對(duì)授課內(nèi)容爛熟于心，講義、課件難以更新，久而久之，教師的授課熱情難以調(diào)動(dòng)，學(xué)生的課堂熱情難以激發(fā)。學(xué)生被動(dòng)承受知識(shí)，對(duì)授課內(nèi)容毫無(wú)感性認(rèn)識(shí)，單純的記憶授課內(nèi)容，枯燥乏味，大腦存儲(chǔ)的知識(shí)片面，平面，存儲(chǔ)期短暫。應(yīng)付時(shí)段性的考試尚可，但一旦進(jìn)入理論，大腦存儲(chǔ)的知識(shí)難以輸出，學(xué)生需要再次返回理論授課知識(shí)局部，進(jìn)展二次回爐，造成前期學(xué)習(xí)課時(shí)的浪費(fèi)。以"器官系統(tǒng)為中心";理念的引入，不僅僅表達(dá)在教學(xué)課程的重新設(shè)置，更帶來(lái)教學(xué)方法的改革。借助現(xiàn)代技術(shù)在教學(xué)上的推廣和應(yīng)用,計(jì)算機(jī)多媒體輔助教學(xué)(CAI)成為重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的有效手段。計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)集聲音、圖像、視頻全方位、立體展示受試物，從多方面刺激受試者多感官系統(tǒng)。以往ICU病房中的"神秘";感，間隔感在真實(shí)圖片、教學(xué)錄像的展示下褪去"神秘";面紗，拉近了與學(xué)生的間隔。一改傳統(tǒng)教學(xué)的抽象性、枯燥性。新的教學(xué)手段的運(yùn)用，反推教師一改一成不變的講稿、課件。教師為了豐富授課內(nèi)容，充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，搜集可用資料，再根據(jù)自身的考慮做剪輯，內(nèi)化為實(shí)用的個(gè)性化授課內(nèi)容。教師投入個(gè)人熱情和精力的授課內(nèi)容，自然在課堂上充滿授課激情，從而傳導(dǎo)、點(diǎn)燃學(xué)生熱情，到達(dá)良好的互動(dòng)。但計(jì)算機(jī)多媒體輔助教學(xué)歸根結(jié)底仍是灌輸式教學(xué),只是在方式上運(yùn)用了高科技手段。如何改變教師作為教學(xué)的主體為學(xué)生成為教學(xué)的主體？充分挖掘?qū)W生的主動(dòng)性，啟發(fā)培養(yǎng)學(xué)生的多向思維才能、創(chuàng)新才能和開拓精神？教師適時(shí)從講壇退出，把學(xué)生推上講臺(tái)，改變教師做為舞臺(tái)"主角";為學(xué)生擔(dān)任舞臺(tái)"主角";。教師只需做好"舞臺(tái)";下的"導(dǎo)演";即可。"討論式教學(xué)";"啟發(fā)式教學(xué)";能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),促進(jìn)創(chuàng)造性思維的開展。"討論式教學(xué)";和"啟發(fā)式教學(xué)";需要學(xué)生具備重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性和完好性，同時(shí)它們的執(zhí)行需要較多的教學(xué)學(xué)時(shí)才能有效完成。而"以器官系統(tǒng)為中心";的醫(yī)學(xué)課程形式中,課時(shí)進(jìn)展了大量刪減。如何解決教學(xué)學(xué)時(shí)缺乏的問題？課下、課前學(xué)生充分做足功課是解決問題的有效手段。這需要教師提早做好規(guī)劃，如何給學(xué)生預(yù)留問題，準(zhǔn)備好優(yōu)質(zhì)病案都是需要教師提早做好的課前功課，學(xué)生課前高質(zhì)量的通過查閱文獻(xiàn)，以問題為導(dǎo)向，提早完成預(yù)授課程的準(zhǔn)備工作。課堂上學(xué)生充分展示課前的準(zhǔn)備成果，滿足了學(xué)生的成就感。教師適時(shí)的點(diǎn)評(píng)及互動(dòng)加強(qiáng)了課堂與臨床實(shí)際的溝通,有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問題解決問題的才能?？傊虒W(xué)方法的選擇既要考慮到能進(jìn)步學(xué)生的興趣、啟發(fā)創(chuàng)新才能、加強(qiáng)根底理論與臨床理論的結(jié)合,又必須考慮到知識(shí)構(gòu)建的循序漸進(jìn)性。同時(shí)考驗(yàn)了學(xué)校的教學(xué)條件和教師隊(duì)伍的程度。這種教學(xué)相長(zhǎng)的良性互動(dòng)形式非傳統(tǒng)的教學(xué)方法所能到達(dá)，在以"器官系統(tǒng)為中心";理念引導(dǎo)下新教學(xué)方法的支撐下方能得以有效實(shí)現(xiàn)。

三構(gòu)建以"器官系統(tǒng)為中心";的臨床理論和教學(xué)評(píng)價(jià)形式

臨床理論教學(xué)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要過程。臨床見習(xí)仍是本科生實(shí)現(xiàn)臨床理論教學(xué)的主要方式。臨床見習(xí)課的組織流程為教師選擇適當(dāng)?shù)幕颊咦鳛榻虒W(xué)查房病例進(jìn)展講解，并根據(jù)情況示范相關(guān)臨床操作，學(xué)生在患者身上進(jìn)展練習(xí)，通過典型教學(xué)病例的見習(xí)，學(xué)生實(shí)現(xiàn)課堂理論知識(shí)向臨床詳細(xì)理論的轉(zhuǎn)化。在整個(gè)流程中，學(xué)生走進(jìn)病房，接觸患者是必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但重癥病房的特殊性，患者病情重，無(wú)菌要求條件高，病房空間有限，儀器設(shè)備多等客觀條件均限制了傳統(tǒng)的理論教學(xué)手段在重癥科室的施行，重癥醫(yī)學(xué)的臨床理論學(xué)習(xí)難以施行成為現(xiàn)實(shí)，隨著科技的開展，高仿真智能模擬人的推出，模擬臨床情景進(jìn)展模擬臨床診療及操作的模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。我院技能培訓(xùn)中心為了配合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論課的進(jìn)展，根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)授課教師的需求特意采購(gòu)相關(guān)教具，教師根據(jù)臨床授課內(nèi)容構(gòu)建模擬危重病例，設(shè)定臨床情景，布置操作室，設(shè)置智能模擬人相關(guān)參數(shù)使其表現(xiàn)出不同的病癥和體征，并在學(xué)生進(jìn)展操作時(shí)調(diào)整參數(shù)以模擬臨床病情變化；實(shí)現(xiàn)了重癥病房的仿真重構(gòu)。學(xué)生分組，根據(jù)教師提供的模擬臨床情景，對(duì)智能模擬人進(jìn)展查體、模擬操作及治療，并在病情變化時(shí)作出判斷及處置；在模擬臨床診療程序完畢后，教師對(duì)學(xué)生的判斷及操作進(jìn)展點(diǎn)評(píng)、分析，并解答學(xué)生提出的問題。為了評(píng)價(jià)教學(xué)改革的實(shí)效，經(jīng)過了４周的臨床理論教學(xué)后，在病例分析試卷及技能操作考核中教改組學(xué)生均獲得了優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組的好成績(jī)，運(yùn)用模擬教學(xué)體系的教學(xué)方法進(jìn)步了醫(yī)學(xué)生的臨床操作才能和臨床綜合處理才能。早有同行在整合教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)效果比擬中得出整合教學(xué)的學(xué)生在自主學(xué)習(xí)、批判性思維、整體思維及表達(dá)才能等方面都表現(xiàn)出明顯的改善和進(jìn)步，整合教學(xué)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)【5】。我重癥教研室在嘗試"以器官系統(tǒng)為中心";的重癥醫(yī)學(xué)改革教學(xué)理論中獲得了一樣的結(jié)論。進(jìn)一步佐證了"以器官系統(tǒng)為中心";的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)新形式值得更廣泛的推廣。

參考文獻(xiàn)

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