5臨-麻疹幻燈片

麻疹

MEASLES《金匱要略》（196-220年）已有記載《小兒藥證直訣》（1023-1104年）知其為傳染病《豆疹方論》（1251年）能與天花區(qū)別《古今醫(yī)鑒》（1576年）提出麻疹的名稱古代專著：《麻疹拾遺》（1629年）、《麻疹或人書》（1748年）歷史九世紀阿拉伯醫(yī)學家認為麻疹是一種輕型天花，1675年才認識麻疹是獨立的疾病1763年-1768年，英國倫敦曾有“黑麻疹”的流行1846年，對法羅群島麻疹的流行病學作了確切描述1896年，Koplik提出粘膜斑對本病早期診斷的價值一、概述由麻疹病毒所致的急性呼吸道傳染病傳染性極強其臨床特征:發(fā)熱眼結膜炎上呼吸道粘膜炎口腔麻疹粘膜斑全身性紅色斑丘疹二、病原學副粘液病毒科，麻疹病毒屬球形或絲狀直徑100-150nm麻疹病毒的電子顯微鏡照片H蛋白、F蛋白是主要的保護性抗原麻疹病毒主要蛋白的抗原性較穩(wěn)定只有一個血清型新的認識：亞急性硬化性全腦炎（SSPE）是M蛋白變異株所致分離病毒：組織培養(yǎng)在細胞培養(yǎng)中，形成多核融合細胞及胞核內(nèi)與胞漿內(nèi)嗜酸性染色的包涵體正常的猴腎臟細胞猴腎臟細胞中的麻疹病毒抵抗力：外界生活力不強對熱敏感陽光照射下或流通空氣中20min即喪失致病力當患者離室，房間開窗半小時后即無傳染性能耐受干燥和寒冷3.1傳染源病人為唯一傳染源病毒由鼻、咽、口腔、眼分泌物排出痰、尿、血（尤白細胞）也含病毒潛伏期末～出疹后5日均有傳染性，前驅期最強、出疹后迅速減弱、恢復期不帶病毒三、流行病學3.2傳播途徑借飛沫傳播。傳染性分泌物通過咳嗽及噴嚏形成麻疹病毒氣溶膠，到達易感者的呼吸道或眼結膜而致感染有可能通過密切接觸，應用新污染的手帕、毛巾及小區(qū)域中的空氣傳播第三者媒介傳染僅限于很短距離內(nèi)3.3易感者以下三種人群對麻疹有易感性：未患過麻疹、未接種疫苗，原發(fā)免疫失敗者，繼發(fā)性免疫失敗者麻疹病后免疫力持久，二次發(fā)病者極少見3.4流行特征遍布全世界，無種族、年齡、性別、地區(qū)差異，終年散在發(fā)生發(fā)病年齡雙向偏移流行季節(jié)高峰推遲發(fā)病地區(qū)分布變遷四、發(fā)病機制麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增殖時，致敏T、B淋巴細胞，致敏T細胞與受麻疹病毒感染的血管內(nèi)皮細胞和其他組織的上皮細胞相互作用，引起延遲型變態(tài)反應，形成細胞損害及局部炎癥麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼結膜引流淋巴結病毒增殖3天第一次病毒血癥病毒散布各處淋巴組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織3天第二次病毒血癥病毒散布全身36h3～4d皮疹開始出現(xiàn)3～5d全身皮疹出齊皮疹開始消退72hr皮疹盡退，留棕色遺痕發(fā)熱及卡他性炎癥、麻疹粘膜斑出現(xiàn)五、病理多核巨細胞、上皮巨細胞嗜酸性包涵體特征性病理變化：麻疹病人肺的組織學A－浸潤了單核細胞的肺泡B－透明物質C－多核巨細胞麻疹性肺炎A－巨細胞B－病毒核酸闌尾組織A－粘膜B－淋巴濾泡C－巨細胞腦炎的腦部表現(xiàn)：皮質嚴重充血、白質部位擴張的血管六、臨床表現(xiàn)潛伏期：6-18天，多為10-14天。經(jīng)被動免疫預防者，可延至20天，最長達28天典型麻疹經(jīng)過：分三期（前驅期、出疹期、恢復期），每期約3天（簡記為3、3、3天），全程9-12天6.1前驅期：炎癥期（卡他期）發(fā)熱：一般38-39℃上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏等鼻炎癥狀，咽部不適及咳嗽日漸加重眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多麻疹粘膜斑：伴隨癥狀：麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）時間：發(fā)熱第2-3天，常于皮疹出現(xiàn)2天后消失部位：先出現(xiàn)于第一磨牙的頰粘膜上，1-2天內(nèi)迅速增加，可遍布唇、頰、齦粘膜形態(tài)：帽針頭大小，灰白色斑點，粗鹽粒樣，直徑約0.5-1mm，微隆起，周圍紅暈Koplik斑6.1前驅期：炎癥期（卡他期）發(fā)熱：一般38-39℃上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏等鼻炎癥狀，咽部不適及咳嗽日漸加重眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多麻疹粘膜斑伴隨癥狀：精神萎靡，食欲減退、嘔吐、腹瀉等6.2出疹期（1）皮疹時間：多在第四病日，少數(shù)可于第2-7病日出疹順序：耳后及發(fā)際晝夜間整個臉部、頸部及上胸部次日軀干及四肢近端三日全身、手掌、腳心特點：初為圓形淡紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，皮疹加壓褪色。漸后疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形，出疹第四天皮疹出透，呈深紅棕色或暗紅棕色，相互融合Koplik斑及疹麻疹的面部表現(xiàn)第一天的麻疹皮疹皮疹的特寫第二天的皮疹第三天的皮疹黑人兒童麻疹6.2出疹期（2）伴隨癥狀出疹時全身癥狀加重，體溫高達40℃，眼部及呼吸道癥狀加重，呼吸急促，干咳頻作，肺部可聞及少量散在的大水皰音其他：脾腫大，淋巴結輕度腫大，回盲部淋巴結腫痛，重癥可有顯著腹瀉，大便可含少許膿細胞胸部X線檢查：多數(shù)病人可見廣泛的大小一致的粟粒樣肺部浸潤6.3恢復期體溫開始下降卡他癥狀基本消失中毒癥狀減輕皮疹按出疹順序消退，淺褐色色素沉著，伴糠麩樣脫屑1～2周色素斑：特殊類型輕型重型異型麻疹輕型病程短：前驅期縮短至1～2天或無前驅期，全病程在1周左右，熱程短2～5天病情輕：中低度發(fā)熱，卡他癥狀可缺如，皮疹稀疏重型多見于并發(fā)嚴重繼發(fā)感染或免疫力低下者病死率高中毒癥狀重：高熱，常有譫妄、昏迷、抽搐早期出現(xiàn)大批棕紫色融合性皮疹、或有粘膜和消化道出血或循環(huán)衰竭嚴重麻疹：皮疹融合、脫屑異型麻疹全身癥狀重：熱度高且維持時間長，但預后良好皮疹的初發(fā)部位、發(fā)展程序、形態(tài)、分布均不同于典型麻疹，無Koplik斑肺部受累常見，但癥狀較輕七、并發(fā)癥7.1肺炎最常見，3.3％～15％并發(fā)是麻疹死亡的主要原因原發(fā)性麻疹肺炎繼發(fā)性麻疹肺炎7.2喉炎在出疹高峰伴明顯聲嘶、嗆咳、犬吠樣咳嗽聲喉梗阻7.3腦炎麻疹病毒直接侵蝕CNS、麻疹病毒感染后的免疫性損傷所致與其他腦炎表現(xiàn)相似65％完全恢復、15％死亡、25％遺留后遺癥麻疹后腦炎：由麻疹進展為四肢癱瘓7.4亞急性硬化性全腦炎（SSPE）由麻疹病毒變異株持續(xù)感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病致死性結局，發(fā)病后多于2年內(nèi)死亡潛伏期2～17年7.5肝損害7.6心肌炎八、實驗室檢查血象細胞學檢查：多核巨細胞、嗜酸性包涵體病原抗原檢查血清抗體檢測：九、診斷依據(jù)：易感者、麻疹接觸史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：多核巨細胞、熒光抗體染色、病毒分離十、鑒別診斷10.1風疹前驅期短；全身癥狀輕、呼吸道癥狀輕；伴淋巴結腫大；無Koplik斑；疹出熱退；出疹快、多于24h內(nèi)蔓延全身、次日轉為猩紅熱樣皮疹、第三天消失；無色素沉著、無脫屑10.2幼兒急疹突發(fā)高熱；全身癥狀輕；3～4天后熱退出疹；玫瑰色斑丘疹、首現(xiàn)于軀干、1天內(nèi)消退；無色素沉著、無脫屑10.3猩紅熱高熱、全身癥狀重、咽痛明顯；‘楊梅舌’、軟腭上有瘀點；出疹時熱度升高；細小紅色丘疹、疹間皮膚紅、全身充血、一天內(nèi)遍及全身、帕氏線；無色素沉著、有大片脫皮；血象明顯升高、細菌培養(yǎng)陽性10.4藥物疹藥物（磺胺、PG）接觸史；皮疹多樣性、多扁平、伴有癢感；停藥后消失；無呼吸道癥狀、無Koplik斑；嗜酸性粒細胞增高十一、治療無特殊治療重點在加強護理、對癥處理和防治并發(fā)癥11.1一般治療和護理呼吸道隔離臥床休息、避免強光刺激雙眼保持眼、鼻、口腔、耳的清潔：眼部有分泌物者，可用3-4%硼酸水或生理鹽水紗布輕洗，或滴用0.25%氯霉素眼藥水或涂用抗生素眼膏；多次用生理鹽水或3％NaHCO3漱口飲食予流食或半流食，水分要足，勿過多忌口，不宜過食油膩及燥熱食物皮癢者可用爐甘石洗劑或止癢撲粉11.2對癥治療發(fā)熱一般不予降溫、超過40℃可酌情小量退熱劑，忌用強烈退熱藥煩躁不安用鎮(zhèn)靜藥高熱、疹密，全身中毒癥狀重用潑尼松出疹不透者，中藥輔以透疹重型麻疹有血小板減少，凝血酶原時間延長及纖維蛋白原進行性減少等DIC或消耗性出血者應及早應用肝素抗凝治療或輸入新鮮血或血漿11.3并發(fā)癥治療麻疹肺炎：病毒唑10～15mg/Kg.divdrip5d繼發(fā)性肺炎酌情選用抗生素11.3并發(fā)癥治療麻疹喉炎：生理鹽水