急-癥-的-定-義(1)課件

意外傷害及處理

廣州中醫(yī)藥大學門診部急癥的定義何為急癥？就是急性的病癥，需要立即處理，有些是危及生命的最緊急情況。意識障礙及昏迷意識定義哲學：對客觀環(huán)境（環(huán)境意識）和自身（自我意識）的認識能力。醫(yī)學：意識是機體對自己和周圍環(huán)境的感知，并對內(nèi)、外環(huán)境的刺激作出有意義的應答。意識的特征對環(huán)境的認識：時間、地點、人物的定向力對自身的認識：姓名、年齡、性別、身份的自知力高級神經(jīng)活動的反映：分析、綜合、判斷、推理、思考意識障礙：缺乏對內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的有意義的反應的能力。昏迷：由于腦功能發(fā)生高度抑制所表現(xiàn)的最嚴重的意識障礙。即意識完全喪失，病人僅存腦干和脊髓反射?；杳缘奶卣饕庾R障礙、隨意運動喪失，對外界刺激失去正常反應，但生命體征如呼吸、脈搏、血壓和體溫尚存。意識障礙分級根據(jù)病情嚴重程度，意識障礙可以分為四級：嗜睡(最輕的)：持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，并能正確回答問題和做出各種反應，刺激去除后很快再入睡。意識模糊

：意識水平輕度下降，可保持簡單的精神活動，對時間、地點人物的定向力發(fā)生障礙。意識障礙分級昏睡：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強烈刺激下可以喚醒，但很快又入睡。醒時答非所問?；杳裕菏菄乐氐囊庾R障礙，可分為三階段輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可出現(xiàn)表情或肢體反應。中度昏迷

：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。深度昏迷(最嚴重)：全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應。癥狀

由于意識障礙和昏迷涉及很多疾病，根據(jù)導致病人意識障礙的病因不同，可表現(xiàn)為：（一）劇烈頭痛常見于腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓升高，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

癥狀

（二）低熱多見于顱內(nèi)感染、低血糖、粘液性水腫昏迷、酒精中毒等。

（三）高熱要考慮全身感染或顱內(nèi)感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。（四）精神癥狀腦炎和顳葉癲癇可能性大?，F(xiàn)場檢查

病人在出現(xiàn)昏迷時的一些伴隨癥狀往往成為判斷病因并進行現(xiàn)場急救提供重要線索。

所以，遇到意識障礙的病人要對其進行初步了解檢查，重點是觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征和氣道通暢情況，來確定病情的嚴重程度。生命體征的觀察

體溫：增高提示感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提示休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。

生命體征的觀察

呼吸：深快見于糖尿病酸中毒。淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒。脈搏：過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內(nèi)壓增高或心梗、傳導阻塞。生命體征的觀察

血壓：過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?！，F(xiàn)場檢查

要特別注意：

一病人有無頭部外傷二有無皮膚、粘膜異常（1）皮膚瘀點、瘀斑：流行性腦膜炎、敗血癥、血液?。?）皮膚呈櫻桃紅色：一氧化碳中毒（3）皮膚潮紅見于感染性疾病及酒精中毒

要特別注意：

三呼出氣體的氣味如何爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味可能為肝昏迷，尿臭者要考慮尿毒癥，大蒜味提示有機磷農(nóng)藥中毒?，F(xiàn)場救護原則（一）保持氣道通暢，如有嘔吐要將病人頭部偏向一側，以避免嘔吐物誤吸。現(xiàn)場救護原則（二）給氧，有條件時可予吸氧?，F(xiàn)場救護原則（三）用手指捏、按壓傷病員的人中、合谷、內(nèi)關等穴位（四）撥打急救電話，迅速送就近醫(yī)院搶救治療。休克Shock定義由于血液循環(huán)障礙、機體不能提供組織細胞所需的營養(yǎng)物質(zhì)并排除體內(nèi)代謝廢物，影響細胞功能，嚴重者導致死亡，所以必須予以及時搶救。休克：多種病因作用所導致的、以血液對組織灌注不足為特征的、循環(huán)衰竭的狀態(tài)。特點：全身有效循環(huán)血量急劇減少。病因血容量不足：急性大量出血、大量血漿喪失（如嚴重燒傷時）引起、脫水（嚴重嘔吐腹瀉）感染過敏：血管驟然擴張，通透性增加心源性因素：由于急性心肌梗塞、嚴重心律失常、心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。神經(jīng)源性因素：由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。分型（一）感染性休克各種病原微生物及其毒素進入人體，是感染性休克的始動環(huán)節(jié)。（二）低血容量性休克創(chuàng)傷、出血、燒傷、嚴重腹瀉等導致循環(huán)血量急劇減少，最終致組織器官灌注不足而出現(xiàn)休克。（三）心源性休克由于各種心臟病導致的心功能障礙，以致心臟射出的血液不能滿足機體組織器官的需要而出現(xiàn)的休克癥狀。分型（四）過敏性休克如青霉素藥物過敏等，在過敏原的作用下，血管舒縮障礙，使回心血量突然減少，血液供應不能滿足機體的需要。（五）神經(jīng)源性休克

是動脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴重障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。多見于嚴重創(chuàng)傷、劇烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或損傷等。癥狀（一）自感頭昏不適或精神緊張、過度換氣。（二）血壓降低，成人肱動脈收縮壓（血壓）低于90mmHg。癥狀（三）肢端濕冷，皮膚蒼白或發(fā)紺，有時伴有大汗。（四）脈搏搏動未捫及或細弱。癥狀（五）煩躁不安，易激惹或神志淡漠，嗜睡，昏迷。（六）尿量減少或無尿。有發(fā)生休克的原因;意識異常;脈搏快、超過100次/分或不能觸及;四肢厥冷、胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚花紋，粘膜蒼白、發(fā)紺、尿量少于30ml/h或無尿。收縮壓小于10.64Kpa(80mmHg)脈壓差小于2.66Kpa(20mmHg)原有高血壓、收縮壓較原水平下降30%以上。

凡符合1以及2、3、4中的二項和5、6、7中的一項可診斷休克。診斷條件現(xiàn)場救護原則

（一）病人應取平臥位，下肢略抬高，以利于靜脈血回流；如有呼吸困難者，可將頭部和軀干適當抬高，以利呼吸。（二）保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將病人頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大限度的后仰，同時頭偏向一側，以防嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道。

現(xiàn)場救護原則

（三）注意給體溫過低的休克病人保暖，蓋上被、毯；但伴發(fā)高燒的感染性休克病人應給予降溫。（四）注意病人生命體征變化；應密切觀察呼吸、心率、血壓、尿量等情況。（五）有條件的予以吸氧?，F(xiàn)場救護原則

（六）病人因外傷出血引起的出血性休克應采取適當方法止血。（七）救護同時，撥打急救電話，告知病情，等候?qū)I(yè)醫(yī)務人員的急救。（八）離醫(yī)院近的，快速護送至醫(yī)院搶救治療。暈厥

定義俗稱昏倒，系一過性腦缺血導致腦供氧不足而致短暫性意識喪失，一般持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行蘇醒。多伴有頭暈、眼花、惡心、軟弱、出冷汗等先兆癥狀。發(fā)生往往與體位突然改變有關，其特點是突然發(fā)生、很快消失。

病因

血管性暈厥（最常見）由外周血管突然擴張而造成血壓急劇下降所致，多見于年輕體弱女性，因情緒緊張、悲傷、驚恐、疼痛、饑餓、疲勞、悶熱擁擠、站立過久、看見出血等而發(fā)生。

心源性暈厥由心臟射血功能障礙引起，常見于嚴重的心律失常（如心動過緩、心動過速）以及心跳驟停，為最嚴重的暈厥，可致猝死。

直立性低血壓性暈厥由蹲、臥位而直立時，因重力吸引而使大約300-800毫升血液滯留于下肢導致暈厥。

病因

頸動脈竇性暈厥發(fā)生于頸動脈竇反射過敏者?；颊叨酁橹欣夏昴行裕诩眲∞D(zhuǎn)頸、低頭、刮臉及衣領過緊時因血壓驟降而暈厥

排尿性暈厥少數(shù)青壯年男性于睡眠中起床小便時，由于心率緩慢及體位驟變，突發(fā)意識喪失而跌倒。

其他有的人在吞咽冷、硬、酸、苦、咸、辣食物或劇烈咳嗽、大笑、哭泣時也可出現(xiàn)暈厥。

癥狀先兆癥狀：黑朦、眩暈、無力、耳鳴、恍惚、面色蒼白，口腔積液，全身出汗。發(fā)作時：意識模糊、眩暈加重、惡心、嘔吐、面色如蠟、四肢無力、頭低于胸前、全身肌張力喪失、跌倒在地。輕者歷時僅數(shù)秒鐘，重者可達數(shù)分鐘，神志逐漸恢復清醒。發(fā)作后：可有輕度不適。排尿性暈厥如跌倒，有時易造成頭部外傷。

現(xiàn)場救護原則

（一）一旦發(fā)生心源性暈厥，除讓患者立即平臥外，還應給予吸氧，心電監(jiān)護，及時對癥處理可降低死亡率。（二）血管性暈厥易感者平時應加強鍛煉，增強體質(zhì)，出現(xiàn)先兆癥狀時應立即平臥，以免發(fā)作。如已暈厥，則讓病人平臥于通風處，抬高下肢，飲糖開水或注射葡萄糖溶液，即可恢復正常。

現(xiàn)場救護原則

（三）精神性暈厥發(fā)作與體位無關，平臥也不能緩解，沒有面色蒼白。一旦發(fā)作可給予鎮(zhèn)靜劑，患者安靜后暈厥即可緩解，如果藥物治療無效可用針刺人中或涌泉穴，使患者蘇醒。（四）防止直立性低血壓性暈厥和頸動脈竇性暈厥重在免除各種誘因。排尿性暈厥患者的預防措施是取蹲位排尿姿勢，并作平和呼吸。急性冠脈綜合征AcuteCoronarysyndrone,A.C.S

概念

ACS亦稱急性冠脈缺血綜合征，代表一個從慢性穩(wěn)定性心絞痛到急性心肌梗死的疾病譜，即包括不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛、介入治療后心絞痛、急性心肌缺血和心性猝死。營養(yǎng)心臟的血管稱之為冠狀動脈。由于種種原因，當冠狀動脈內(nèi)膜中的脂質(zhì)尤其是膽固醇過分堆積，造成局部內(nèi)膜隆起呈白色或淡黃色粥樣斑塊，醫(yī)學上稱之為發(fā)生了動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化不斷加劇，使血管官腔狹窄、血流不暢，甚至某個分支完全阻塞，使心肌局部缺血、缺氧。在動脈粥樣硬化基礎上不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓導致官腔閉塞，就出現(xiàn)了心絞痛、心肌梗塞急性冠脈綜合癥。

誘因心肌氧需量驟增：如劇烈運動、情緒激動、飽餐、氣溫變化等，均可促發(fā)粥樣斑塊破裂出血和血栓形成。觀看激烈的體育比賽，常能誘發(fā)心絞痛；駕駛汽車和當眾講演，也是心絞痛的常見誘因。

典型心絞痛胸前區(qū)突然出現(xiàn)不適或疼痛?？杀幻枋龀伞皦赫ジ小?、“沉重感”或“發(fā)緊”，也可能訴述為“束帶樣”或“鉗夾樣”，常伴有窒息感。常向左或右上肢、下頜、上腹部、后背等放射，少數(shù)人甚至放射到牙部。手臂不適，一般描述為沉重、無力或隱痛，放射至手指，則常訴述為麻木或麻刺感；放射至頸者，常有哽氣感；放射至頜者，可感隱痛，有時與牙痛相似。

典型心絞痛疼痛一般持續(xù)幾分鐘，多不超過十多分鐘。一般為輕到中度，放慢步伐或停止活動后即可緩解。舌下含化硝酸甘油能很快緩解。發(fā)作：可以幾天或幾個星期一次，逐步加重；也可一天內(nèi)多次。主要危險因素

即最可能導致急性心梗的危險因素，常見的：高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、

急性心肌梗塞的癥狀多突然發(fā)病。約1/2～1/3在起病前1-2天至1-2周或更長時間有心絞痛頻繁發(fā)作的先兆癥狀。主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛或壓迫感，程度較重，持續(xù)時間延長，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息或睡眠時發(fā)作。

急性心肌梗塞的癥狀疼痛為最早出現(xiàn)而突出的癥狀。常呈難以忍受的壓榨、窒息，甚至瀕死感，伴有大汗和煩躁不安，持續(xù)時間長達1-2小時至10小時余，或時輕時重達數(shù)天之久。心肌梗塞心力衰竭和休克是心梗的主要表現(xiàn)之一，發(fā)生率共約占全部病例的50%，可單獨或同時出現(xiàn)。休克時患者面色蒼白、煩躁不安，皮膚濕涼、脈搏細弱、血壓下降，甚至昏迷。心衰時出現(xiàn)為呼吸困難、紫紺及咯大量粉紅色泡沫痰。心肌梗塞心律失常，老年人發(fā)生率最高，是引起死亡，特別是猝死的重要原因之一。常因受冷、勞累、恐怖、緊張和情緒不穩(wěn)定而使上述癥狀加劇。心肌梗塞老年患者多見伴發(fā)胃腸道癥狀。早期可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。故對老年患者出現(xiàn)心動過緩伴有消化道癥狀，且腹部無壓痛、反跳痛等急腹癥表現(xiàn)者，應警惕心肌梗塞。無痛性心肌梗死無痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年病人易出現(xiàn)無痛性心肌梗死。無痛性心肌梗死老年人多見。65歲以上者，男性多見，女性則無年齡差別。常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染、異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

警告發(fā)病4小時內(nèi)，發(fā)生心室顫動和猝死的危險性最大！現(xiàn)場救護原則（一）立即臥床、鎮(zhèn)靜、不要隨便搬動，應迅速撥打急救電話，說清病情。（二）幫助病人處于疼痛最輕的體位，解開衣領和腰帶，保持病人平靜，并對病人進行鼓勵。（三）口含硝酸酯類藥物。舌下含服，不要吞服。若癥狀無緩解，則5-10分鐘后再含服1片，如仍無效，十多分鐘后再含服。

現(xiàn)場救護原則（四）家中有條件，可吸氧。（五）多次含藥，仍不見效，且癥狀不斷加重，應懷疑有心肌梗死的發(fā)生。（六）密切檢測病人的意識、呼吸、循環(huán)體征，必要時開始CPR。（七）專業(yè)急救人員到達，遵從醫(yī)囑。猝死SuddenDeath定義猝死是指平素身體“健康”或病情穩(wěn)定，非預料中的突然死亡。通常不包括非自然死亡如外傷、中毒和自殺等。定義由于對致死性疾病從發(fā)生到死亡時間、各家規(guī)定不同，我國采用W.H.O的規(guī)定在6小時以內(nèi)。國內(nèi)大量資料表明，1小時內(nèi)發(fā)生的猝死，90%以上均因心臟原因引起，系急性冠脈綜合癥所致。病因急性心肌梗塞強烈的迷走反射（如缺氧、酸中毒）麻醉窒息過敏性休克病因觸電溺水心導管檢查注射造影劑（多用泛影葡胺）

--注射前都要做碘過敏試驗輸大量庫存冷血電解質(zhì)紊亂（高或低血鉀、低鈣、鎂）嬰幼兒的猝死以呼吸感染為主；青年人以心肌疾病為主；老年人以冠心病和腦卒中為主。癥狀心源性猝死的病人可以有急性冠脈綜合癥的歷史，經(jīng)常發(fā)生心絞痛或有心肌梗死宿疾，如觀看電視播映的激動場面，情緒過于激動，而發(fā)生猝死。也可以從未出現(xiàn)過心絞痛等情況，“猝死”或為其第一次也是最后一次的臨床表現(xiàn)。癥狀猝死者常常在發(fā)生廣泛的、大面積的急性心肌梗死后，突然心律失常，頻繁的期前收縮，然后迅速陷入心室纖維性顫動；脈搏摸不到，心音聽不到，病人陷入昏迷，進入瀕死狀態(tài)，隨之，心跳、呼吸停止。有些病人在睡眠中“平穩(wěn)”地發(fā)生猝死，多見于老年人?，F(xiàn)場救護原則（一）迅速對病人進行意識、呼吸、循環(huán)體征的判斷。（二）猝死的及時處理是除去心室纖顫；目擊病人突然倒地，無意識、無呼吸、無脈搏時，立即實施心前區(qū)叩擊1-2次，再檢查頸動脈，如無搏動，可再重復1-2次叩擊，仍無效，則停止叩擊，進行CPR現(xiàn)場救護；有條件者，使用體外心臟除顫器，早期除顫，效果甚佳?，F(xiàn)場救護原則（三）醫(yī)護、急救人員未到達前，立即進行心肺復蘇。（四）緊急呼救，啟動EMS（EMSemergencymedicalservice）系統(tǒng)。（五）急救專業(yè)人員到達后，繼續(xù)進行搶救，并在其監(jiān)護下送往醫(yī)院處理。心肺復蘇一人心肺復蘇方法：當只有一個急救者給病人進行心肺復蘇術時，應是每做15次胸心臟按壓，行2次人工呼吸。心肺復蘇二人心肺復蘇方法：當有兩個急救者給病人進行心肺復蘇術時，首先兩個人應呈對產(chǎn)位置，以便于互相交換。此時，一個人做胸外心臟按壓；另一個人做人工呼吸。兩人可以數(shù)著1、2、3進行配合，每按壓心臟5次，口對口人工呼吸1次。腦血管意外概念與分類稱中風或腦卒中，多在中年以后發(fā)病，是導致老年人死亡的主要原因之一，病情重或治療不及時，致殘率高。腦卒中包括：出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性腦卒中：腦血栓、腦栓塞。癥狀（一）多見于高血壓病史和50歲以上的老年人常在情緒激動、勞動或活動以及爆冷時發(fā)病，少數(shù)也可以在休息或睡眠中發(fā)生；寒冷季節(jié)多發(fā)。（二）意識障礙輕者躁動不安、意識模糊不清，嚴重可呈昏迷狀態(tài)。

（三）頭痛與嘔吐神志清或輕度意識障礙者可述頭痛，以病灶側為重；嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色，呃逆也相當多見。癥狀（四）呼吸與血壓病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢。血壓可升高。（五）體溫視病灶不同，可出現(xiàn)體溫升高。（六）瞳孔累及部位不同，瞳孔可出現(xiàn)不同變化。（七）身體一側的面部、上肢或下肢無力、麻木、麻痹。腦出血多發(fā)生于45-60歲，絕大多數(shù)有高血壓史；多半在活動中或情緒激動時發(fā)??；起病急、進展快，2h內(nèi)達高峰；常有頭痛、嘔吐，是判斷有無顱內(nèi)壓增高的重要標志；多有意識障礙，程度不等，意識障礙越深，預后越差；可有抽搐，二便失禁。蛛網(wǎng)膜下腔出血有頻發(fā)的局部頭痛史或有頭痛后暈厥史；誘因可有可無，起病突然；突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐；意識障礙；腦膜刺激征明顯，有時可出現(xiàn)輕偏癱。腦栓塞起病急驟，以秒計；既往有心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史；常伴有昏迷和抽搐；偏癱常較完全；可有其他內(nèi)臟或肢體的栓塞。腦血栓形成多發(fā)生于65歲以上的老年人；有腦動脈硬化史或短暫性腦缺血發(fā)作史；睡眠或休息起病，入睡時一切如常，晨起時半身無力為典型；進展緩慢，以小時或天計，常持續(xù)加重；偏癱，偏身麻木和失語為主，意識障礙較少見；有冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥。短暫性腦缺血發(fā)作突然發(fā)病，出現(xiàn)一過性失明、偏癱、失語、構音不清、眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難等，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時，但應于24h內(nèi)完全恢復正常。多因腦動脈硬化、微栓塞所致，常反復發(fā)作?，F(xiàn)場救護原則（一）病人需安靜臥床，頭部抬高，有條件可給以吸氧。（二）昏迷病人注意保持呼吸道通暢，頭可偏向一側，以防止嘔吐物誤吸，注意及時清理嘔吐物。（三）撥打急救電話，同時密切觀察生命體征變化，等候?qū)I(yè)醫(yī)務人員到來?，F(xiàn)場救護原則（四）病者咽部可能麻痹，應限制吞咽，限制進食。（五）離醫(yī)院近，用擔架平穩(wěn)搬動病人，在盡量少震動顛簸條件下，迅速將病人送往醫(yī)院救治。糖尿病昏迷糖尿病概述糖尿病是一種由于體內(nèi)胰島素的絕對或相對分泌不足，而引起的以糖代謝紊亂為主的全身性疾病。主要表現(xiàn)是多飲、多食、多尿和消瘦。各種年齡均可患病，但糖尿病昏迷多見于老年患者。分類高滲性非酮性糖尿病昏迷主要是由于治療用藥不規(guī)范或劑量不足或同時患有其他疾病，導致血糖急劇增高而引起昏迷。多見于老年人，約三分之二患者于發(fā)病前無糖尿病史，血糖不高或僅輕度升高。誘因：甲亢、感染、嚴重吐瀉、利尿、失水、激素等。高滲性非酮性糖尿病昏迷起病較慢，常被誘發(fā)本癥的疾病或伴隨癥狀掩蓋，易被漏診或誤診。早期糖尿病原有癥狀漸漸加重；持續(xù)數(shù)日后漸以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，反應遲鈍、定向障礙、幻覺、偏癱、癲癇樣發(fā)作，最后終致昏迷。常被誤診為腦血管意外，當失水和高滲狀態(tài)改善后以上癥狀可消失。高滲性非酮性糖尿病昏迷特征：失水嚴重，體重下降；皮膚粘膜極度干燥，少彈性；眼眶凹陷，眼球松軟；脈搏細速，血壓下降；晚期少尿，