溶血性貧血為主要表現(xiàn)甲基丙二酸血癥1例

溶血性貧血為主要表現(xiàn)甲基丙二酸血癥1例〔〕:

摘要：目的報道1例以溶血性貧血為主要表現(xiàn)的甲基丙二酸血癥〔Methymalonicacidemia〕，進(jìn)步對該病的認(rèn)識，降低該病誤診、漏診率，進(jìn)步臨床診治程度。方法對該患兒的發(fā)病特點、診療經(jīng)過及檢驗結(jié)果進(jìn)展歸納分析，并進(jìn)展文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果本例為60天的男性患兒，因"連續(xù)皮膚黏膜黃染40余天，反響差2天";就診，診斷為溶血性貧血、支氣管肺炎、尿路感染、酸中毒，給予抗感染、補液、糾酸、輸血、營養(yǎng)支持等對癥治療，考慮遺傳代謝病可能性大，完善尿代謝篩查示甲基丙二酸及甲基枸櫞酸增高，提示甲基丙二酸血癥，遂補充大劑量維生素B12，口服葉酸片、左卡尼汀、甜菜堿，輸注葡萄糖、限制蛋白攝入等對癥治療，患兒臨床病癥緩慢好轉(zhuǎn)。結(jié)論對于不明原因引起嚴(yán)重貧血的患兒，應(yīng)該考慮到遺傳代謝病的可能，及時完善相關(guān)檢查，明確診斷，積極治療。

關(guān)鍵詞：甲基丙二酸血癥；甲基丙二酸尿癥；溶血性貧血；尿代謝篩查；遺傳代謝??；診斷；治療；維生素B12；藥物療法

本文引用格式：孟華夏,張國強,韓麗娜,等.溶血性貧血為主要表現(xiàn)甲基丙二酸血癥1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(66):306-307.

OneCasesofMethylmalonicAcidemiawithHemolyticAnemiaandLiteratureReview

MENGHua-xia1,ZHANGGuo-qiang2,HANLi-na2,ZHANGLi-ming2*

(1WeifangMedicaluniversity,WeifangShandong;2WeifangPeople'sHospital,WeifangShandong)

ABSTRACT:ObjectiveToreportacaseofmethylmalonicacademia(MMA)withhemolyticanemiaandtoimprovethecognitionofthisraredisease,reducethemisdiagnosisandmisseddiagnosisrate,andimprovethelevelofclinicaldiagnosisandtreatment.MethodsToanalyzethecharacteristicsofthechild,thediagnosisandtreatment,andthetestresults,andtoreviewtheliterature.ResultsThiscasewasafemalechildwhowas1monthsand20daysold.Thechildrendueto"discontinuousskinmucosayellowingmorethan40days,andbeinpoorspirit2days";visit.Afterexamination,theprimarydiagnosiswashemolyticanemia,bronchialpneumonia,urinarytractinfection,andacidosis.Immediatelytogivepositiveanti-infection,rehydration,acidcorrection,bloodtransfusion,nutritionalsupportandothertreatment.binedwiththeageandcharacteristicsofthechildren,consideringthepossibilityofinheritedmetabolicdiseaseinhim.PerfecturinarymetabolismscreeningsuggestingMMA.ThenaddalargedoseofvitaminB12,oralfolicacidtablets,levocarnitinandlycine,transfusionglucoseandothersymptomatictreatment.Aftertreatment,theclinicalsymptomsslowlyimproved.ConclusionForchildrenwithsevereanemiacausedbyunknowncauses,weshouldconsiderthepossibilityofgeneticmetabolicdiseases,timelyimprovetherelevantexaminations,makeacleardiagnosisandactivelytreatthem.

KEYWORDS:Methylmalonicacademia;Methylmalonicaciduria;Hemolyticanemia;Urinemetabolismscreening;Inheritedmetabolicdiseases;Diagnosis;Treatment;VitaminB12;Drugtherapy

0引言

甲基丙二酸血癥〔methylmalonicacidemia，MMA〕又稱為甲基丙二酸尿癥〔methylmalonicaciduria〕，是先天性有機酸代謝障礙中最常見的疾病，為常染色體隱性遺傳病。發(fā)病機制是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶或其輔酶鈷胺素〔維生素B12〕缺陷導(dǎo)致機體三羧酸循環(huán)及氧化磷酸化障礙，使甲基丙二酸、3-羥基丙酸及甲基枸櫞酸等異常代謝產(chǎn)物蓄積，造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的多臟器損害[1-2]。該病以嬰幼兒期起病較多，臨床表現(xiàn)個體差異大，初發(fā)病癥多為喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、驚厥、肌張力低下等神經(jīng)系統(tǒng)病癥，而以溶血性貧血起病的病案并不多見，國內(nèi)亦罕有報道[3-5]，容易誤診、漏診，對患兒遠(yuǎn)期生存產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。本文就一例以溶血性貧血為主要表現(xiàn)的甲基丙二酸血癥患兒的發(fā)病特點、診療經(jīng)過及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)展歸納分析，并進(jìn)展文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)學(xué)習(xí)該病的診治經(jīng)歷，進(jìn)步臨床工作中對于MMA的認(rèn)識。

1病例資料

1.1一般資料

患兒，男，60天，因"連續(xù)皮膚黏膜黃染40余天，反響差2天";入院。患兒系第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)娩出，母乳喂養(yǎng)為主。父母均體健，非近親婚配。查體：T37.3℃，P160次/分，R45次/分，WT4.5kg，SPO291%發(fā)育落后，神志清，精神差，呼吸促，貧血貌，全身皮膚未見皮疹，前囟平軟，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇蒼白，輕度三凹征，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音。心率160次/分，律齊，心音尚有力。腹軟，肝臟右肋下約1cm，劍突下約3cm，質(zhì)軟，邊緣銳，脾臟未觸及，腸鳴音正常，甲床蒼白。

1.2診療過程

入院后完善檢查：動脈血氣分析：PH7.28，PO2100mmHg，PCO216mmHg，HCO3-3.0mmol/L，BE-10.3mmol/L，GLU5.6mmol/L，Lac5.9mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞7.35*1012/L，紅細(xì)胞1.43*1012/L，血紅蛋白47g/L，血小板243x109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比率4.62%。細(xì)胞形態(tài)：局部粒細(xì)胞顆粒增粗，紅細(xì)胞大小不等，局部中心淡染明顯，嗜多色紅細(xì)胞可見，可見棘形、盔形、半月形、球形紅細(xì)胞，偶見異形淋巴細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞。生化：二氧化碳結(jié)合力13.8mmol/L，乳酸脫氫酶365U/L，羥丁酸脫氫酶300U/L，總膽紅素33.3ummol/L，間接膽紅素26.7ummol/L，余大致正常。紅細(xì)胞浸透脆性增高；coombs試驗(抗人球蛋白實驗)陰性。RH〔陽〕B型血。凝血功能：凝血酶原時間13.1〔s8.8-13.8s〕，局部凝血酶原時間32.10s(22.0-38.0s)，纖維蛋白原1.85g/L(2.0-4.0g/L)。CRP、PCT正常，乙肝、梅毒、丙肝、艾滋相關(guān)檢查正常?？购丝贵w組陰性。尿常規(guī)：白細(xì)胞47.0/UL。尿培養(yǎng)：陰溝腸桿菌。胸片：支氣管肺炎表現(xiàn)。骨穿報告：混合性貧血〔考慮為感染性、營養(yǎng)性、溶血性〕。心臟彩超：1.肺動脈高壓〔輕度〕2.卵圓孔未閉3.三尖瓣少量反流。腹部彩超：肝大。心電圖、雙腎、輸尿管彩超未見異常。顱腦MRI示腦髓質(zhì)異常信號，腦白質(zhì)??？左側(cè)側(cè)腦室旁小軟化灶？室管膜下囊腫？腦液腔隙增寬?？紤]遺傳代謝病不能除外，及時完成尿篩查標(biāo)本，并予以補液、抗感染、磷酸肌酸營養(yǎng)心肌、維生素C、鼠神經(jīng)生長因子、輸血等對癥治療，患兒臨床病癥略好轉(zhuǎn)?；純耗虼x篩查示甲基丙二酸-2：84.34〔參考值0.20-3.60〕，甲基枸櫞酸-4〔1〕：1.54〔參考值0.00-1.10〕，甲基枸櫞酸-4〔2〕：1.54〔參考值0.00-1.00〕，提示甲基丙二酸血癥。隨即給患兒補充大劑量維生素B12，口服葉酸片、左卡尼汀、甜菜堿，輸注葡萄糖限制蛋白攝入等對癥治療。并建議進(jìn)一步行基因檢測明確分型，家屬考慮患兒預(yù)后、經(jīng)濟等問題，放棄進(jìn)一步檢查，出院。

2討論

甲基丙二酸血癥〔MMA〕，又稱為甲基丙二酸尿癥，是最常見的有機酸代謝病之一，屬于常染色體隱性遺傳病，是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶〔methylmalonyl-CoAmutase，MCM〕活性低下或其輔酶鈷胺素〔維生素B12〕代謝缺陷所致[1,2,9]。兩種酶缺陷均可導(dǎo)致患兒體內(nèi)甲基丙二酸、3-羥基丙酸及甲基枸櫞酸等異常代謝產(chǎn)物蓄積，線粒體能量代謝功能降低，從而引起多臟器損害，其中以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主[6,8,11]。該病發(fā)病率國內(nèi)尚無明確統(tǒng)計，但并不少見。MMA根據(jù)酶缺陷類型的不同分為7個亞型：MCM缺陷包括MCM完全缺乏〔mut0〕和局部缺乏〔mut-〕2種亞型；鈷胺素代謝缺陷包括cblA、cblB、cblC、cblD、cblF5種類型。其中mut0、mut-、cblA和cblB型表現(xiàn)為單純性甲基丙二酸血癥，cblC、cblD以及cblF型那么表現(xiàn)為甲基丙二酸血癥伴同型半胱氨酸血癥【2】。其中mut0最重，多于新生兒期即死亡[2,9]。我國甲基丙二酸血癥患兒大多為甲基丙二酸血癥伴同型半胱氨酸血癥[13,14]，而cblC亞型是其中較常見的類型[10,14]。MMA發(fā)病年齡不一，臨床表現(xiàn)各異，極易漏診、誤診。MMA常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累[8]，最常見為神經(jīng)系統(tǒng)受累，包括反復(fù)嘔吐、精神差、智力低下、喂養(yǎng)困難、嗜睡、智力或運動發(fā)育落后等。近兩年，血液系統(tǒng)受累也開始受到大家重視，多表現(xiàn)為巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。該患兒那么為溶血性貧血為突出表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)罕見。根據(jù)發(fā)病年齡，MMA可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型患兒多于1歲以內(nèi)即發(fā)病，其中大局部患兒在新生兒期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥以及嚴(yán)重的代謝性酸中毒，且多為維生素B12治療無反響型，大局部是由于MCM缺陷引起；而晚發(fā)型多在4歲以后發(fā)病，表現(xiàn)各異[4,9]。本例患兒主要表現(xiàn)為黃疸、溶血性性貧血，由于這些病癥無特異性極易導(dǎo)致誤診和漏診。尿GC/MS分析和血MS/MS分析是確診MMA的首選診斷方法。而基因突變分析是確診MMA及進(jìn)展分型診斷的最可靠根據(jù)[7,15]。治療上，目前甲基丙二酸血癥的治療[11-16]，尤其是維生素B12反響型MMA主要系藥物治療，包括：①維生素B12：使突變的酶蛋白活性最大化，有助于增加輔酶的合成；主要用于VitB12有效型的長期維持治療，用法：一般是肌內(nèi)注射1mg，每周1~2次，局部患兒可口服甲基鈷胺素500~1000g/d。②甜菜堿：用于合并同型半胱氨酸血癥患兒，作為甲基供體，激活同型半胱氨酸重甲基化的旁路途徑，500~1000mg/d，口服；③葉酸：用于合并貧血或同型半胱氨酸血癥患兒，同樣作為甲基供體，增強蛋氨酸合成酶催化的同型半胱氨酸重甲基化途徑，10~30mg/d，口服；④左旋肉堿：預(yù)防肉堿缺乏，并促進(jìn)有毒代謝物的排泄，常用劑量為50~100mg/(kg-d)，急性期可增至300mg/(kg-d)，口服或靜脈滴注。而對于維生素B12無反響型的患兒那么以限制天然蛋白攝入、補充去除異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸的特殊奶粉等飲食治療為主，必要時可考慮肝臟移植，可以局部糾正代謝紊亂。預(yù)前方面：MMA的預(yù)后主要還是取決于疾病的類型、發(fā)現(xiàn)早晚及治療的依從性，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能明顯進(jìn)步患兒存活率及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

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