重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論課件

重癥監(jiān)護(hù)病房

患者下呼吸道感染概論

1醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房

患者下呼吸道感染概論1醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。一般來(lái)講，ICU內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的25%，并且在ICU獲得醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)比一般科室高5～10倍，而下呼吸道感染在ICU醫(yī)院感染中占據(jù)了絕大部分[1]。其他常見(jiàn)的醫(yī)院感染為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿路感染、真菌感染、鼻竇炎、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎等。

1E.Baue, EugenFaist,DonaldE.Fry.MultipleOrganFailure-Pathophysiology,Prevention,andTherapy.陳孝平、冷希圣主譯.人民衛(wèi)生出版社，2004.12，第1版：282-292.2醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。每所醫(yī)院ICU設(shè)置的不同，下呼吸道感染的發(fā)生率不盡相同。在綜合性ICU中，下呼吸道感染的發(fā)生率相差無(wú)幾，但流行的菌株有很大的區(qū)別，這主要由患者所在醫(yī)院的等級(jí)、臨床醫(yī)生抗生素的使用習(xí)慣、醫(yī)院感染管理部門的工作力度等綜合因素而決定。3醫(yī)學(xué)ppt每所醫(yī)院ICU設(shè)置的不同，下呼吸道感染的發(fā)生率不盡相同。3醫(yī)

一重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染的病種、危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)4醫(yī)學(xué)ppt一重癥監(jiān)護(hù)病房患者4醫(yī)學(xué)ppt（一）病種

醫(yī)院獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）、健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（HealthCare-AssociatedPneumonia，HCAP）。5醫(yī)學(xué)ppt（一）病種醫(yī)院獲得性肺炎(HospitalAcquir（一）病種其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸入性肺炎常見(jiàn)，后者較少見(jiàn)。VAP是指應(yīng)用呼吸機(jī)超過(guò)48～72h后發(fā)生的肺炎。15%的醫(yī)院感染表現(xiàn)為肺炎，在ICU內(nèi)所占比例更高，也是醫(yī)院感染引起死亡的首要原因[2]，死亡率約20-50%[3]。2Anonymous:Nosocomialinfectionratesforinterhospitalcomparison:limitationsandpossiblesolutions:areportfromtheNationalNosocomialInfectionsSurveillance（NNIS）system.InfectControlHospEpidemiol1991;12:609-621.3ScheldWM,MandellGL:Nosocomialpneumonia:pathogenesisandrecentadvancesindiagnosisandtherapy.RevInfectDis1991;13(Suppl9):S743-S751.6醫(yī)學(xué)ppt（一）病種其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

ICU下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素

機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者年齡≥60歲

年齡＞60歲COPD、PEEP、肺部疾病

APACHEⅠ＞16，APACHEⅡ＞8昏迷、意識(shí)障礙

創(chuàng)傷，頭部損傷治療措施

昏迷器官功能衰竭

支氣管鏡胃引流量多

鼻胃管應(yīng)用過(guò)抗生素

氣管插管抗酸制劑

上腹部、胸部手術(shù)呼吸機(jī)導(dǎo)管更換時(shí)間，每24h或48h

低蛋白血癥重新插管

神經(jīng)肌肉疾病氣管切開(kāi)制酸制劑仰臥

7醫(yī)學(xué)ppt（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素ICU下呼吸道感染的（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

在上述例舉的諸多因素中，以氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、ICU住院日為ICU下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。氣管插管或切開(kāi)破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的細(xì)菌可隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物下滲（如果氣囊封閉不嚴(yán)的話）而導(dǎo)致肺部感染。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，上述因素導(dǎo)致感染的可能性就越大。ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜導(dǎo)致繼發(fā)感染，故住ICU時(shí)間越長(zhǎng)，下呼吸道感染發(fā)生率越高。4李秀云，徐敏.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：266-268.8醫(yī)學(xué)ppt（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素在上述例舉的諸多因素中，以氣管插管、氣（三）流行病學(xué)

流行病學(xué)特點(diǎn)是：1宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；9醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)流行病學(xué)特點(diǎn)是：9醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)2醫(yī)源性：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道（氣管內(nèi)插管是發(fā)生下呼吸道感染的一個(gè)重要因素，使用氣管插管的ICU病人中，發(fā)生下呼吸道感染的百分率為64％）和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者等等，上述因素破壞了機(jī)體防御感染的屏障；10醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)2醫(yī)源性：10醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)3危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭；銅綠假單胞菌：長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS；軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素；厭氧菌：腹部手術(shù)、可見(jiàn)的吸入；11醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)3危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性11醫(yī)學(xué)（三）流行病學(xué)4重要的環(huán)境因素許多醫(yī)院感染的病原體是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手傳播的，尤以革蘭氏陰性菌最為常見(jiàn)。另外，實(shí)施各種損傷性操作，各種監(jiān)護(hù)儀器和設(shè)備，特別是呼吸機(jī)和吸痰器及鼻胃管的污染都會(huì)使下呼吸道感染率增高。12醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)4重要的環(huán)境因素12醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)病情較重、住ICU時(shí)間較長(zhǎng)的患者易發(fā)生混合感染，此類患者治療難度大，預(yù)后較差。氣管插管、機(jī)械通氣的患者早期感染和晚期感染的病原菌分布有所不同，一般以4～5天為界限，之前以社區(qū)感染菌株多見(jiàn)，之后以醫(yī)院感染菌株居多。13醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)病情較重、住ICU時(shí)間較長(zhǎng)的患者易發(fā)生混合感染

二下呼吸道感染病原體的種類、流行病學(xué)特點(diǎn)14醫(yī)學(xué)ppt二下呼吸道感染病原體14醫(yī)學(xué)ppt病原體的種類下呼吸道感染的主要病原體為細(xì)菌、真菌、病毒及其他少見(jiàn)的菌種，75%～90%由革蘭氏陰性桿菌引起，而且耐藥菌株居多[1]。主要發(fā)病機(jī)制為上呼吸道細(xì)菌或其它部位的細(xì)菌吸入到肺部，如果病人病情嚴(yán)重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬細(xì)胞功能不正常，即可出現(xiàn)細(xì)菌定植、擴(kuò)散，進(jìn)而引起肺部感染。15醫(yī)學(xué)ppt病原體的種類下呼吸道感染的主要病原體為細(xì)菌、真菌、病毒及其他流行病學(xué)特點(diǎn)引起下呼吸道感染的病原體在不同的時(shí)期，其流行特點(diǎn)是不同的。上世紀(jì)30年代以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為主；50年代以腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌（產(chǎn)青霉素酶）為主；70年代以腸桿菌科細(xì)菌（耐氨基糖苷類）、MRS取代之；90年代則以革蘭陰性桿菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）、革蘭陽(yáng)性球菌（MRSA、腸球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等為主要的流行菌群。16醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)引起下呼吸道感染的病原體在不同的時(shí)期，其流行特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)目前最常見(jiàn)的病原體依次是綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、葡萄球菌屬、克雷伯氏菌、大腸桿菌、變形桿菌、真菌和肺炎球菌。近年來(lái)，軍團(tuán)菌、厭氧菌類、曲霉菌屬、毛霉菌、奴卡氏菌及皰疹病毒等引起的肺部感染增加。17醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)目前最常見(jiàn)的病原體依次是綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、葡流行病學(xué)特點(diǎn)不同的國(guó)家、同一國(guó)家的不同地區(qū)、不同的醫(yī)院的主要流行菌株有所不同。由美國(guó)默克研究中心牽頭的一項(xiàng)全球性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院病原菌耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，NosocomialPathogensResistanceSurveillance，簡(jiǎn)稱NPRS）長(zhǎng)期調(diào)查ICU病房分離出的醫(yī)院感染革蘭氏陰性菌的分布及耐藥性，我國(guó)從1994年開(kāi)始參加NPRS系統(tǒng)工程。18醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)不同的國(guó)家、同一國(guó)家的不同地區(qū)、不同的醫(yī)院的主要流行病學(xué)特點(diǎn)7年間共有32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行64次檢測(cè)，共分離細(xì)菌10013株（腸桿菌科5708，非發(fā)酵菌群4305），排名前6位的革蘭氏陰性菌依次是：銅綠假單胞菌（21%）、大腸桿菌（18%）、克雷伯菌屬（16%）、不動(dòng)桿菌屬（15%）、腸科桿菌屬（12%）、嗜麥芽窄食單胞菌（3%）。19醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)7年間共有32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行64次檢測(cè)，共分離細(xì)流行病學(xué)特點(diǎn)呼吸道最常見(jiàn)的革蘭氏陰性致病菌的前3位是：銅綠假單胞菌（25%）、肺炎克雷伯菌（18%）、鮑曼氏不動(dòng)桿菌（11%）。20醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)呼吸道最常見(jiàn)的革蘭氏陰性致病菌的前3位是：20醫(yī)流行病學(xué)特點(diǎn)2002年中國(guó)NPRS監(jiān)測(cè)資料總結(jié)方式：14家醫(yī)院匯集分析，總菌株2020。前6位的是：銅綠假單胞菌416、大腸埃希菌361、不動(dòng)桿菌296、肺炎克雷伯菌259、陰溝腸桿菌182、嗜麥芽窄食單胞菌121。21醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)2002年中國(guó)NPRS監(jiān)測(cè)資料總結(jié)方式：14流行病學(xué)特點(diǎn)筆者對(duì)所在ICU進(jìn)行了10年（1995～2005）流行菌株的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致下呼吸道感染最常見(jiàn)菌株的前6位是（包括陽(yáng)性球菌、真菌）：銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。22醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)筆者對(duì)所在ICU進(jìn)行了10年（1995～200流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)目前各個(gè)等級(jí)醫(yī)院在ICU內(nèi)所做的下呼吸道感染的病原學(xué)監(jiān)測(cè)的構(gòu)成比有很大的區(qū)別，不同的地區(qū)、醫(yī)院，其前6位主要致病菌的排序有很大的不同[5][6][7]，有的醫(yī)院資料報(bào)道，真菌感染可占到第3位[8][9][10]，顯然與該院ICU的病人構(gòu)成特點(diǎn)、疾病種類、治療方式、抗生素使用方法等因素有關(guān)。

5張平，袁臨標(biāo)，鄧念強(qiáng)等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸道感染細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及防治[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（8）：1002-1003.6鄒小冬，毛小平，劉素玲等.重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的病原菌及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（3）：352-357.熊懷民，吳承.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道獲得性細(xì)菌感染的臨床調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：269-271.8磨國(guó)鑫，佘丹陽(yáng)，陳良安.呼吸及相關(guān)性肺炎病原菌分布特點(diǎn)及變遷[J].中華醫(yī)院感染血雜志，2006，16（4）：457-459.9曾輝，阮少川，溫步優(yōu)等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院下呼吸道感染病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2003，25（2）：191-193.10李健，李珺.重癥監(jiān)護(hù)病房408例痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（10）：1189-1191.23醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)目前各個(gè)等級(jí)醫(yī)院在ICU內(nèi)所做的下呼吸道感染流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)目前的國(guó)內(nèi)外資料來(lái)看，占居前3位的以銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、葡萄球菌屬最多見(jiàn)；肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌的排位在某些醫(yī)院可排到前3位，有的醫(yī)院甚至是第一位；參考其他醫(yī)院的資料是必要的，但最重要的是監(jiān)測(cè)自己所在醫(yī)院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分布及特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)有效的治療是至關(guān)重要的。24醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)目前的國(guó)內(nèi)外資料來(lái)看，占居前3位的以銅綠假單

三下呼吸道感染的診斷25醫(yī)學(xué)ppt三下呼吸道感染的診斷25醫(yī)學(xué)ppt

（一）下呼吸道感染的臨床診斷ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)下呼吸道感染，無(wú)論是在早期或晚期，臨床上可能無(wú)典型癥狀，往往被原發(fā)病掩蓋，早期診斷有賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和警惕性。1992年，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師國(guó)際會(huì)議提出以肺標(biāo)本組織學(xué)和病原學(xué)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床上難以實(shí)行。26醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)下呼吸道感染

（一）下呼吸道感染的臨床診斷1999年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定了關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可供ICU臨床參考。1新近出現(xiàn)咳嗽，咳膿性痰液，或原有呼吸道癥狀加重；2發(fā)熱；3白細(xì)胞增多，＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；4肺實(shí)變體征或聞及濕羅音；5胸片提示新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)病灶或間質(zhì)性病變，伴有或不伴胸腔積液。27醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷1999年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)

（一）下呼吸道感染的臨床診斷在ICU內(nèi)，大多數(shù)病人建有人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)），可結(jié)合痰液培養(yǎng)檢出病原菌做出更準(zhǔn)確的診斷，但誤診率比較高，一定要進(jìn)一步深入分析。早在1988年，國(guó)外學(xué)者Fagen等報(bào)道147例機(jī)械通氣患者表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增高、咳膿痰、X線顯示肺部浸潤(rùn)，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），但使用防污染標(biāo)本毛刷（PSB）采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不足50%。28醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷在ICU內(nèi)，大多數(shù)病人建有人工

（一）下呼吸道感染的臨床診斷迄今為止，雖然對(duì)多種采樣和培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行研究，爭(zhēng)議一直存在。氣管切開(kāi)或插管、機(jī)體其他病理狀態(tài)均可引起發(fā)熱和白細(xì)胞增高，呼吸道分泌物可能是氣管插管本身、反復(fù)吸痰、支氣管炎等引起；許多非感染性炎癥也可在胸片上表現(xiàn)為肺浸潤(rùn)，如肺水腫、肺不張、肺挫傷、ARDS、腫瘤等。29醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷迄今為止，雖然對(duì)多種采樣和培養(yǎng)

（一）下呼吸道感染的臨床診斷對(duì)ARDS患者尸檢顯示：上述臨床表現(xiàn)并不能準(zhǔn)確反應(yīng)肺炎的發(fā)生[11]；臨床研究也顯示：在氣管插管并伴有上述臨床表現(xiàn)的患者中僅有不到50%的人有明顯感染，因?yàn)橛泻芏嗳瞬挥每股匾材塬@得臨床改善[12]。11TobinMJ,GrenvikA.Nosocomiallunginfectionandisdiagnosis.CritCareMed.1984,12:191-199.12JohansonWGJ.Ventilator-associatedpneumonia.Lightattheendofthetunnel[editorialcomment]?Chest.1990,97:1026-1027.30醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷對(duì)ARDS患者尸檢顯示：上述臨（一）下呼吸道感染的臨床診斷常見(jiàn)病原菌感染產(chǎn)生的痰液和臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，在選用抗生素時(shí)可以借鑒。如綠膿桿菌感染的痰液為黃綠色；克雷伯桿菌感染時(shí)痰液粘稠或呈磚紅色膠凍狀痰，有時(shí)可伴有咯血；大腸桿菌感染痰呈白色或黃色，量多，伴有異味；沙雷菌能產(chǎn)生紅色素，痰液可呈紅色，類似咯血；厭氧菌感染痰液呈黃膿狀，有明顯臭味；念珠菌感染較輕時(shí)伴有少量白色粘痰，累及肺實(shí)質(zhì)時(shí)，痰液量可明顯增多，有時(shí)伴有膿痰或血痰。31醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷常見(jiàn)病原菌感染產(chǎn)生的痰液和臨床（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷

氣管插管或切開(kāi)、誤吸等均可引起下呼吸道細(xì)菌定植和繁殖，所以痰培養(yǎng)及氣管吸引物并不能作為肺炎的可靠的診斷依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的診斷病原菌的方法是支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）和經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（protectedspecimenbrush，PSB），但費(fèi)用較高和有創(chuàng)性使其不能作為臨床上一線的診斷工具，傳統(tǒng)的一些診斷方法目前在臨床上仍有較大的實(shí)用價(jià)值，分述如下。32醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷氣管插管或切開(kāi)、誤吸等均（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷1痰涂片革蘭氏染色（SGS）是鑒別革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌最簡(jiǎn)單的方法。盡可能在使用抗生素前采集標(biāo)本并在2小時(shí)內(nèi)送檢。目前對(duì)SGS意見(jiàn)不一，有學(xué)者認(rèn)為診斷價(jià)值不大[13]，有學(xué)者認(rèn)為SGS和痰培養(yǎng)的符合率達(dá)90%[14]，如果能正確的留取痰液標(biāo)本，SGS對(duì)治療仍有一定的指導(dǎo)意義，首先可分清球菌或桿菌感染，早期投入經(jīng)驗(yàn)性治療。13TheerthakaraiR,HaleesW,SolisRA,etal.Nonwalueofinitialmicrobiologicalstudiesinthemanagementofnonseverecommurityacquiredpneumonia.Chest,2001,119:181.14何禮賢.下呼吸道感染診治進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)師雜志，2001，3（7）：488.

33醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷1痰涂片革蘭氏染色（SGS（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷2痰培養(yǎng)定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般認(rèn)為定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥107CFU/ml（菌落生成單位/ml）認(rèn)為是感染菌，達(dá)不到此數(shù)量級(jí)，如果連續(xù)2次以上分離到同一種細(xì)菌也認(rèn)為是感染菌。定量培養(yǎng)在普通實(shí)驗(yàn)室難以開(kāi)展，現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院采用半定量培養(yǎng)法，即標(biāo)準(zhǔn)四區(qū)劃線接種法，達(dá)到3+以上，認(rèn)為是感染菌。34醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷2痰培養(yǎng)34醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷3胸水培養(yǎng)下呼吸道感染合并有胸腔積液的患者，可做胸水培養(yǎng)。如果細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，則有高度特異性。一般下呼吸道感染伴胸腔積液不到15%，故應(yīng)用價(jià)值有限。35醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷3胸水培養(yǎng)35醫(yī)學(xué)pp（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷4經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB）PSB敏感性和特異性高，目前是國(guó)際上公認(rèn)且被廣泛使用的方法。目前認(rèn)為，PSB定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥103CFU/ml可認(rèn)為是感染菌，小于此值認(rèn)為是污染菌。36醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷4經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷最近有學(xué)者主張降低PSB的定量培養(yǎng)診斷閾值為≥102CFU/ml，這樣可使漏診減至最低程度。PSB的局限性有以下4點(diǎn)：(1)部分患者不能耐受纖支鏡檢查導(dǎo)致取樣困難；（2）麻醉不佳、采樣技術(shù)不熟練、過(guò)程不順利均可能污染標(biāo)本而影響結(jié)果；（3）PSB獲得的標(biāo)本量?jī)H為0.01～0.001ml，因此需要很精確的標(biāo)本處理技術(shù)，這也是PSB比BAL敏感性低的原因；（4）可能導(dǎo)致出血和氣胸。37醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷最近有學(xué)者主張降低PSB的定（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷5支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL）

灌洗液可達(dá)到遠(yuǎn)端肺組織，采樣范圍廣，敏感性和特異性高，是診斷下呼吸道感染的有效方法。BAL定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥104CFU/ml可認(rèn)為是感染菌，小于此值認(rèn)為是污染菌。比較BAL和PSB，兩者在細(xì)菌定量培養(yǎng)方面診斷價(jià)值相當(dāng)，但在病原菌的快速診斷方面BAL優(yōu)于PSB。患者已使用抗生素治療后建議采用BAL，目前認(rèn)為，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)，較單獨(dú)使用效果好[15]。15LabenneM,PoyartC,RambaudC,etal.Blindprotectedspecimenbrushandbronchoalveolarlavageinventilatedchildren.CritCareMed,1999,27:2537.38醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷5支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷6血清學(xué)檢查和抗原檢測(cè)在ICU一般不作為常規(guī)檢查。當(dāng)懷疑非典型病原體感染時(shí)，如軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、支原體等，可采用血清學(xué)檢查。39醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷6血清學(xué)檢查和抗原檢測(cè)（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷綜上所述，臨床上診斷下呼吸道感染時(shí)，可根據(jù)所在醫(yī)院能夠提供的檢測(cè)技術(shù)正確選用。在多數(shù)情況下，并不一定都需要纖維支氣管鏡采樣，非侵入性采樣如經(jīng)人工氣道或支氣管盲目采樣也可為臨床提供足夠的資料。40醫(yī)學(xué)ppt（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷綜上所述，臨床上診斷下呼吸道

四下呼吸道常見(jiàn)感染的治療及預(yù)防41醫(yī)學(xué)ppt四下呼吸道常見(jiàn)感染41醫(yī)學(xué)ppt（一）治療

1ICU常見(jiàn)菌株流行特點(diǎn)、變遷趨勢(shì)、耐藥性

要想獲得理想的治療效果，就必須對(duì)所在ICU單元感染菌株的流行特點(diǎn)、變遷趨勢(shì)、耐藥性等有全面、深刻的了解。在ICU內(nèi)，各種常見(jiàn)的下呼吸道感染菌株的流行特點(diǎn)總體上變化不大，仍以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌為主要的感染菌株。42醫(yī)學(xué)ppt（一）治療1ICU常見(jiàn)菌株流行特點(diǎn)、變遷趨勢(shì)、耐藥性（一）治療變遷趨勢(shì)在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院有所不同，必須要對(duì)自己所在ICU單元內(nèi)堅(jiān)持常年監(jiān)測(cè)，才能得到第一手資料，不能盲從于其他地區(qū)或其他醫(yī)院的監(jiān)測(cè)資料。43醫(yī)學(xué)ppt（一）治療變遷趨勢(shì)在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院有所不同，必須要對(duì)（一）治療常見(jiàn)的感染菌株耐藥性不斷增長(zhǎng)已成為普遍現(xiàn)象，尤其是多重耐藥菌（multi-drugresistancebacteria，MDR）的感染已遍布全球，治療上的難度也越來(lái)越大，故對(duì)臨床上常見(jiàn)菌株耐藥性的監(jiān)測(cè)意義重大，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的流行，為臨床醫(yī)生正確選用抗生素提供依據(jù)。44醫(yī)學(xué)ppt（一）治療常見(jiàn)的感染菌株耐藥性不斷增長(zhǎng)已成為普遍現(xiàn)象，尤其是（一）治療細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制有多種，主要耐藥機(jī)制見(jiàn)下表。臨床醫(yī)生必須明白：耐藥菌和多重耐藥菌的發(fā)生、發(fā)展，是抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用、特別是無(wú)指征濫用的結(jié)果，應(yīng)盡量避免。45醫(yī)學(xué)ppt（一）治療細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制有多種，主要耐藥機(jī)制見(jiàn)下表細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制有關(guān)抗菌藥物產(chǎn)生的主要菌產(chǎn)生各種滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺類GNR、葡萄球菌屬、淋球菌、流感桿菌氨基糖苷鈍化酶氨基糖苷類GNR、葡萄球菌屬、腸球菌

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素GNR、葡萄球菌屬等靶位改變

PBPs改變?chǔ)?內(nèi)酰胺類MRS、青霉素耐藥肺炎鏈球菌

DNA旋轉(zhuǎn)酶改變喹諾酮類GNR

RNA多聚酶改變利福平GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌、奈瑟菌屬

合成D丙氨酸-D乳萬(wàn)古霉素VRE酸，萬(wàn)古霉素不能與其結(jié)合泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)四環(huán)素、喹諾酮類

GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌膜通透性減少喹諾酮類、氨基糖苷類

GNR46醫(yī)學(xué)ppt細(xì)菌對(duì)抗菌（一）治療2抗生素應(yīng)用原則入住ICU的患者，在未得到可靠的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素治療，如根據(jù)痰涂片先分清革蘭氏球菌或桿菌感染、利用發(fā)生肺炎的特征和個(gè)體ICU內(nèi)醫(yī)院感染的特點(diǎn)等來(lái)指導(dǎo)用藥，有目的地使用覆蓋面較廣的抗生素。不加控制的亂用抗生素會(huì)使患者感染高耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增高。47醫(yī)學(xué)ppt（一）治療2抗生素應(yīng)用原則47醫(yī)學(xué)ppt（一）治療一般來(lái)說(shuō)，細(xì)菌培養(yǎng)引導(dǎo)下的單一抗生素治療非常有效，一些對(duì)ICU內(nèi)下呼吸道感染的前瞻性研究表明，與聯(lián)合用藥相比，單一用藥能獲得60%的反應(yīng)率。但對(duì)于多重耐藥菌株，重癥或晚發(fā)的下呼吸道感染，則需要良好配伍的聯(lián)合用藥。48醫(yī)學(xué)ppt（一）治療一般來(lái)說(shuō)，細(xì)菌培養(yǎng)引導(dǎo)下的單一抗生素治療非常有效，（一）治療近年來(lái)的一些研究發(fā)現(xiàn)兩個(gè)重要的事實(shí)：一是最初的經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素覆蓋面不足組，其病死率明顯高于覆蓋面足夠組，二是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足組，即使在細(xì)菌培養(yǎng)后選擇敏感抗生素仍有增加病死率的危險(xiǎn)。因此主張，重癥下呼吸道感染，在最初的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，需要采用覆蓋G-和G+主要致病菌的廣譜聯(lián)合方案，一旦病原學(xué)診斷明確，即改用針對(duì)性的窄譜抗生素。49醫(yī)學(xué)ppt（一）治療近年來(lái)的一些研究發(fā)現(xiàn)兩個(gè)重要的事實(shí)：一是最初的經(jīng)驗(yàn)（一）治療最初的經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始后，抗生素的療效可因感染菌株耐藥性的不同、每個(gè)危重病人病情輕重程度不同而有差異，難以有個(gè)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。通常采用的臨床指標(biāo)有：體溫、痰培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰、痰液性質(zhì)變化、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)獾难醴謮鹤兓?、胸片、胸部物理體征變化、衰竭器官功能變化等綜合判斷。50醫(yī)學(xué)ppt（一）治療最初的經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始后，抗生素的療效可因感染菌株耐藥（一）治療觀察時(shí)間一般為72小時(shí)，此期間不宜更換抗生素，除非有了可靠的培養(yǎng)結(jié)果作為依據(jù)。胸片判斷嚴(yán)重下呼吸道感染療效的意義有限，因?yàn)樾仄幱拔找碛谂R床癥狀的緩解，尤其是老年或伴有COPD的患者。臨床治療過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)復(fù)查痰培養(yǎng)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用PSB或BAL。51醫(yī)學(xué)ppt（一）治療觀察時(shí)間一般為72小時(shí)，此期間不宜更換抗生素，除非（一）治療抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)根據(jù)感染菌株的不同區(qū)別對(duì)待。一般來(lái)說(shuō)，輕、中度下呼吸道感染在體溫恢復(fù)正常后4～7天停用，重癥感染應(yīng)結(jié)合更多的指標(biāo)綜合判斷。52醫(yī)學(xué)ppt（一）治療抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)根據(jù)感染菌株的不同區(qū)別對(duì)待。52（一）治療銅綠假單胞菌通常治療3～4周，耐藥菌株應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間；金黃色葡萄球菌3～4周，耐甲氧西林的菌株（MRSA）也應(yīng)延長(zhǎng)療程；不動(dòng)桿菌一般治療2～4周；卡氏肺孢子蟲2～3周；吸入性肺炎、肺膿腫、真菌性肺炎總療程要更長(zhǎng)，需數(shù)周到數(shù)月；原發(fā)疾病未得到有效控制、呼吸道管理不到位、營(yíng)養(yǎng)支持、水電酸堿平衡紊亂未有效糾正等諸多因素，均可使病情反復(fù)或遷延不愈。53醫(yī)學(xué)ppt（一）治療銅綠假單胞菌通常治療3～4周，耐藥菌株應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)（一）治療抗生素治療效果差或無(wú)效的常見(jiàn)原因有：病原學(xué)診斷不明、痰培養(yǎng)結(jié)果評(píng)估錯(cuò)誤、多重耐藥菌株、呼吸道藥物濃度不足（給藥的劑量、間隔時(shí)間的錯(cuò)誤）、感染的全身擴(kuò)散、合并胸腔感染、各種介入導(dǎo)管繼發(fā)感染、呼吸機(jī)有關(guān)的污染持續(xù)存在、患者免疫功能低下、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、二重感染等。54醫(yī)學(xué)ppt（一）治療抗生素治療效果差或無(wú)效的常見(jiàn)原因有：54醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策

（1）銅綠假單胞菌：從1994～2001年中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性桿菌監(jiān)測(cè)研究結(jié)果和2002年中國(guó)NPRS監(jiān)測(cè)的14家醫(yī)院匯集的2020株革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析來(lái)看，銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素的敏感性都在下降。例如對(duì)亞胺培南、頭孢他啶的敏感率由1994年的96%、92%降至2001年的75%和79%。兩藥的MIC90分別升高16倍和8倍，主要原因是前述的細(xì)菌耐藥機(jī)制幾種同時(shí)啟動(dòng)。55醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（1）銅綠假單胞菌：5重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制有以下幾個(gè)方面：外膜通透性降低、外膜蛋白D2缺失、獨(dú)特的藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)、β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、氨基糖苷鈍化酶的產(chǎn)生、靶位的改變、細(xì)菌生物被膜的形成等，這使得其耐藥機(jī)制極為復(fù)雜，對(duì)不同的抗生素其耐藥機(jī)制也有所不同，往往是幾種機(jī)制共同作用，使其對(duì)許多抗生素產(chǎn)生耐藥，目前已成為臨床治療的難點(diǎn)問(wèn)題。56醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策根據(jù)目前多數(shù)研究資料顯示，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率最低，其他較敏感的有氨基糖苷類的阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢匹肟等以前較為敏感的抗生素在某些地區(qū)醫(yī)院耐藥率升至50%以上。在筆者的ICU內(nèi)，偶爾可出現(xiàn)無(wú)藥可用的局面，培養(yǎng)結(jié)果顯示只對(duì)多粘菌素E敏感，臨床上應(yīng)充分加以注意。對(duì)多重耐藥的銅綠假單孢菌感染目前主張聯(lián)合用藥，如碳青霉烯類加阿米卡星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可能取得較好的治療效果。57醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策根據(jù)目前多數(shù)研究資料顯示重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（2）鮑曼氏不動(dòng)桿菌：大多數(shù)資料顯示：鮑曼氏不動(dòng)桿菌在ICU下呼吸道標(biāo)本分離率僅次于銅綠假單胞菌，成為ICU內(nèi)感染的重要病原菌。1994～2001年中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性桿菌監(jiān)測(cè)結(jié)果排第4位，2002年中國(guó)NPRS監(jiān)測(cè)的14家醫(yī)院匯集的2020株革蘭氏陰性桿菌中已上升至第3位，還有其他資料顯示也排在第3位[16]。16羅百靈，王麗靜，胡成平，等.1995-2004年下呼吸道病原菌變遷[J].中國(guó)化療與感染雜志，2006，6（3）：182-185.58醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（2）鮑曼氏不動(dòng)桿菌：大重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策不動(dòng)桿菌屬是條件致病菌，是惟一能在人類皮膚表面上生存的革蘭氏陰性桿菌。醫(yī)務(wù)人員的手部、患者使用的被褥、醫(yī)用家具、呼吸機(jī)管道、濕化瓶等都可發(fā)現(xiàn)其存在，用一般的肥皂洗手難以將其清除，偶可造成暴發(fā)流行，須及時(shí)嚴(yán)格控制。59醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策不動(dòng)桿菌屬是條件致病菌，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是其主要的耐藥機(jī)制，還可通過(guò)產(chǎn)生OXA-23碳青霉烯酶、減少外膜蛋白表達(dá)、青霉素結(jié)合蛋白缺失等機(jī)制耐藥。產(chǎn)AmpC酶的不動(dòng)桿菌已在歐洲發(fā)現(xiàn)，此菌屬對(duì)頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素耐藥率極高，對(duì)碳青霉烯類、舒巴坦、他唑巴坦及其復(fù)合制劑耐藥率較低，少數(shù)情況下可出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類耐藥的情況，此時(shí)可對(duì)其他多種抗生素同時(shí)耐藥，使臨床醫(yī)生束手無(wú)策。60醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是其主要的重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（3）金黃色葡萄球菌：是葡萄球菌屬引起下呼吸道感染最常見(jiàn)的菌株。目前MRSA所占的比例自上世紀(jì)80年代2%～5%上升至現(xiàn)在的50%～90%。筆者所在的ICU中，各種耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）已達(dá)到84%[17]。國(guó)內(nèi)外及我們十年藥敏監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示，MRS都對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧保持了良好的敏感性，夫地西酸、呋喃妥因、利福平等效果次之，其他類的抗生素耐藥率在50%～80%，個(gè)別的在100%。17劉魯沂，朱永健，于守麗等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染的流行病學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（5）：388-390.61醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（3）金黃色葡萄球菌：是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策M(jìn)RSA可同時(shí)對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、慶大霉素耐藥，目前未發(fā)現(xiàn)有耐萬(wàn)古霉素的菌株，已有報(bào)道出現(xiàn)了萬(wàn)古霉素中敏的金葡菌（VISA）[18]。MRSA耐β-內(nèi)酰胺類的機(jī)制是由于獲得MecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，從而使細(xì)菌能耐受治療劑量的β-內(nèi)酰胺類藥物。溶血性葡萄球菌偶有耐替考拉寧的菌株。18汪復(fù).2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果[J].中國(guó)感染與化療雜志，2006，6（5）：289-295.62醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策M(jìn)RSA可同時(shí)對(duì)所有的β重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（4）肺炎克雷伯菌和大腸桿菌：在ICU引起下呼吸道感染排在2～4位，少數(shù)資料顯示可排在第1～2位。該兩種菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）而著名。自1983年首次在德國(guó)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)SHV-2型ESBLs的鼻竇炎克雷伯菌后，耐藥的菌株在世界范圍內(nèi)迅速出現(xiàn)。資料顯示：大腸桿菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs，1994年分別是10%、12%，到2000年上升至25%和30%，筆者所在ICU目前已達(dá)到55%和36%。63醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（4）肺炎克雷伯菌和大腸重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策克雷伯菌對(duì)新一代β-內(nèi)酰胺類耐藥原因主要是產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，可擴(kuò)展到耐三代頭孢和氨曲南，而且對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類呈交叉耐藥。大腸桿菌同樣如此，它們還可同時(shí)產(chǎn)生質(zhì)粒型頭孢菌素酶（AmpC酶），從而造成對(duì)酶抑制劑復(fù)合抗生素耐藥。臨床藥敏監(jiān)測(cè)顯示：產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌對(duì)碳青霉烯類高度敏感，對(duì)加酶抑制劑的復(fù)合抗生素也保持了較好的敏感性；產(chǎn)AmpC酶的菌株一般僅對(duì)碳青霉烯類、四代頭孢菌素敏感。64醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策克雷伯菌對(duì)新一代β-內(nèi)酰重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（5）嗜麥芽窄食單胞菌：是窄食單胞菌屬的惟一成員，廣泛存在于自然界、人體及各種醫(yī)療器械上。該菌是一種條件致病菌，好發(fā)于免疫功能低下、長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素的患者，目前已成為醫(yī)院感染重要的病原菌之一，在ICU內(nèi)的情況更是如此，資料顯示可排到第5～7位。該菌對(duì)包括β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類在內(nèi)的幾乎所有抗生素均可表現(xiàn)出耐藥性，對(duì)碳青霉烯類抗生素高度耐藥，可達(dá)78%～97%［18］。

65醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（5）嗜麥芽窄食單胞菌：重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策嗜麥芽窄食單胞菌耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，表現(xiàn)為多重耐藥性（MDR）。導(dǎo)致其多重耐藥的因素很多，外膜通透性降低、外排系統(tǒng)、各種水解酶的產(chǎn)生、靶位迅速突變等均與其有關(guān)。藥敏結(jié)果顯示：CoSMZ、替卡西林/舒巴坦、喹諾酮類（尤其是第四代產(chǎn)品莫西沙星）、頭孢他啶等藥物敏感性最好。各地的藥敏資料結(jié)果均不相同，筆者所在ICU以CoSMZ敏感率最好，達(dá)78%。66醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策嗜麥芽窄食單胞菌耐藥機(jī)制重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（6）陰溝腸桿菌：作為存在于人類和動(dòng)物腸道的正常菌群，近年也已成為醫(yī)院感染的病原體。由于頭孢菌素、氟喹諾酮等廣譜抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用，使該菌在其選擇性壓力下不斷發(fā)展耐藥機(jī)制，造成日益嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題。2002年中國(guó)NPRS監(jiān)測(cè)的資料（總菌株2020）顯示：陰溝腸桿菌排位第5，筆者所在ICU排在第6～7位。67醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（6）陰溝腸桿菌：作為存重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策其主要耐藥機(jī)制有以下幾方面：β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生（包括AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶）、藥物作用靶位的改變、外膜通透性下降和主動(dòng)外排系統(tǒng)活躍等，上述幾種機(jī)制可協(xié)同作用，造成陰溝腸桿菌耐藥水平呈多重耐藥現(xiàn)象。目前治療該菌感染敏感率最好的仍是碳青霉烯類抗生素，頭孢三、四代及廣譜青霉素類的單制劑敏感率較差，加用2、3代β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，則顯示出有較好的敏感率。68醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策其主要耐藥機(jī)制有以下幾方重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策在ICU內(nèi)，還有一些少見(jiàn)菌株常出現(xiàn)在下呼吸道感染中，如腸球菌屬的糞腸球菌和屎腸球菌、弗勞地枸櫞酸菌、洋蔥伯克霍爾德菌、產(chǎn)堿不動(dòng)桿菌、黃桿菌等，雖出現(xiàn)機(jī)率不高，但耐藥性很高，往往呈多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)困難，一旦發(fā)現(xiàn)，需認(rèn)真對(duì)待。69醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策在ICU內(nèi)，還有一些少見(jiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（7）真菌：在ICU患者下呼吸道感染率近年來(lái)保持在7%～10%，筆者所在ICU的感染率在6.9%左右。以念珠菌屬感染居多，主要是白色念珠菌。多數(shù)監(jiān)測(cè)資料顯示，白色念珠菌的感染比例下降，非白色念珠菌的感染比例上升，以可柔假絲酵母菌和平滑假絲酵母菌居多。二性霉素B抗真菌效果最好，伊曲康唑?qū)Ψ前咨钪榫拿舾行粤己?，偶?jiàn)霉菌感染，以曲霉菌多見(jiàn)。近年來(lái)新的抗真菌藥物不斷問(wèn)世，如伏立康唑、卡泊芬凈等藥物，為真菌感染的治療帶來(lái)了新的方法，提供了多種治療手段。70醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（7）真菌：在ICU患者重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（8）病毒：在ICU的下呼吸道感染中較為少見(jiàn)，一般好發(fā)于器官移植后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用免疫抑制劑的患者，以巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒多見(jiàn)，可使用針對(duì)性抗病毒藥物治療。71醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)感染菌株的治療對(duì)策（8）病毒：在ICU的下五預(yù)防72醫(yī)學(xué)ppt五預(yù)防72醫(yī)學(xué)ppt具體措施認(rèn)真執(zhí)行一系列預(yù)防措施可以有效地降低ICU內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生幾率，具體有以下幾個(gè)方面。（一）嚴(yán)格洗手與無(wú)菌操作這是兩項(xiàng)最有效的措施，也是最容易被人們忽視的方面。每檢查完一個(gè)病人應(yīng)使用殺菌洗滌劑洗手，防止患者之間的交叉感染。在各項(xiàng)介入治療和氣道管理的操作中，嚴(yán)格無(wú)菌措施，避免醫(yī)源性感染。73醫(yī)學(xué)ppt具體措施認(rèn)真執(zhí)行一系列預(yù)防措施可以有效地降低ICU內(nèi)下呼吸道74醫(yī)學(xué)ppt74醫(yī)學(xué)ppt具體措施（二）保持正確的體位長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等病人，一定要保持在平臥位時(shí)，上身抬高300～450，主要作用是防止返流和誤吸。每天還應(yīng)該在此角度上定時(shí)側(cè)向翻身（400～600），促進(jìn)呼吸道分泌物的排除和引流痰液。75醫(yī)學(xué)ppt具體措施（二）保持正確的體位長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣、實(shí)施腸35–45076醫(yī)學(xué)ppt35–45076醫(yī)學(xué)ppt

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）77醫(yī)學(xué)ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防仰臥位與半臥位Lancet1具體措施（三）適當(dāng)應(yīng)用制酸制劑保持一定的胃液酸度，能減少胃腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，避免反流至口咽部，進(jìn)而遷徙到肺內(nèi)引起感染，可采用硫糖鋁替代制酸制劑。（四）合理應(yīng)用抗生素既要避免病程初期經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋面不足，又要避免廣譜抗生素療程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的二重感染。應(yīng)階段性、策略性地輪換應(yīng)用抗生素，可減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。應(yīng)避免呼吸道局部預(yù)防性使用抗生素。78醫(yī)學(xué)ppt具體措施（三）適當(dāng)應(yīng)用制酸制劑保持一定的胃液酸度，能具體措施（五）胸部物理治療對(duì)手術(shù)后病人尤其是胸部手術(shù)病人很重要，對(duì)咳痰無(wú)力、支氣管粘膜排痰功能受損等病人也很有效，應(yīng)每日實(shí)施。（六）合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持通道有條件盡量選擇空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可有效避免胃腔細(xì)菌繁殖、返流。選用含有免疫增強(qiáng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可提高機(jī)體免疫功能，減少下呼吸道感染的危險(xiǎn)性。79醫(yī)學(xué)ppt具體措施（五）胸部物理治療對(duì)手術(shù)后病人尤其是胸部手術(shù)病具體措施（七）氣道管理和保護(hù)氣道正確的氣道加溫濕化對(duì)排出痰液、防止感染尤為重要；吸痰管應(yīng)一次性使用；使用帶氣囊上吸引的氣管插管和氣切插管；盡量選用管徑較小的鼻飼管和氣管插管；盡量避免經(jīng)鼻氣管插管，鼻飼管應(yīng)1～2周左右鼻孔輪換一次，避免付鼻竇感染。80醫(yī)學(xué)ppt具體措施（七）氣道管理和保護(hù)氣道正確的氣道加溫濕化對(duì)排使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施81醫(yī)學(xué)ppt使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)82醫(yī)學(xué)ppt閉合式氣管內(nèi)82醫(yī)學(xué)ppt具體措施（八）免疫預(yù)防

主動(dòng)免疫：應(yīng)用銅綠假單胞菌LPS疫苗防止銅綠假單胞菌肺炎；應(yīng)用肺炎鏈球菌、流感噬血桿菌疫苗接種預(yù)防其感染。被動(dòng)免疫：目前研究發(fā)現(xiàn)，高效價(jià)銅綠假單胞菌球蛋白能預(yù)防其感染。83醫(yī)學(xué)ppt具體措施（八）免疫預(yù)防83醫(yī)學(xué)ppt六展望84醫(yī)學(xué)ppt六展望84醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染特別是革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗生素耐藥性的不斷增長(zhǎng)，是目前世界范圍內(nèi)日益嚴(yán)重的一個(gè)臨床治療難題。不同國(guó)家、不同地區(qū)的臨床機(jī)構(gòu)的大量流行病學(xué)研究顯示，耐藥菌的出現(xiàn)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，尤其在ICU內(nèi)，多重耐藥的菌株日益增多，使抗菌治療顯得更加困難。這提示我們，抗生素治療的模式在ICU內(nèi)已發(fā)生了深刻變化，應(yīng)著眼于解決多重耐藥的問(wèn)題，而非單藥耐藥。85醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染特別是革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗生素耐藥性的例如，產(chǎn)ESBLs、AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌對(duì)許多抗生素敏感性都較低，如果把抗生素對(duì)細(xì)菌的敏感性以80%作為臨界點(diǎn)的話，事實(shí)上只有碳青霉烯類抗生素對(duì)上述細(xì)菌療效可靠，所以作為從事ICU臨床工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該對(duì)耐藥細(xì)菌的多樣性、流行趨勢(shì)、微生物學(xué)特性和適宜的治療手段給予密切關(guān)注。86醫(yī)學(xué)ppt例如，產(chǎn)ESBLs、AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌對(duì)許多抗生素敏2005年中國(guó)CHINET聯(lián)合國(guó)內(nèi)8所有代表性的綜合性醫(yī)院，按統(tǒng)一方案、采用統(tǒng)一材料、方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)（CLSI/NCCLS2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。其中呼吸道痰液標(biāo)本占總數(shù)的45%，其他為尿、血、傷口分泌物及胸腹水等。87醫(yī)學(xué)ppt2005年中國(guó)CHINET聯(lián)合國(guó)內(nèi)8所有代表性的綜合性醫(yī)院，結(jié)果顯示[18]：臨床分離的22774株細(xì)菌中，革蘭氏陰性菌占66.9%，排位依次是：大腸桿菌（17.3%）、銅綠假單胞菌（1.6%）、克雷伯菌屬（10.1%）、不動(dòng)桿菌屬（10.0%）、嗜麥芽窄食單胞菌（4.8%）、腸桿菌屬（3.5%）和變形桿菌屬（1.4%）。88醫(yī)學(xué)ppt結(jié)果顯示[18]：臨床分離的22774株細(xì)菌中，革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌占33.1%，檢出率依次為：凝固酶陰性的葡萄球菌（11.9%）、金葡菌（9.6%）、腸球菌屬（9.1%）、溶血性鏈球菌（1.3%）和肺炎鏈球菌（0.4%）。金葡菌和凝固酶陰性的葡萄球菌中耐甲氧西林株分別占69%（52%～93%）和82%（74%～95%）；大腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率為38.9%（20%～57%），肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌為39.1%（13%～70%）。89醫(yī)學(xué)ppt革蘭氏陽(yáng)性菌占33.1%，檢出率依次為：凝固酶陰性的葡萄球菌各種腸科桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，耐藥率0%～3%。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率＞30%，某些醫(yī)院出現(xiàn)了多重耐藥株，但筆者所在ICU近4年來(lái)監(jiān)測(cè)的結(jié)果與上述結(jié)果不同，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別為18%、29%；不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別為5%、7%，較上述監(jiān)測(cè)的耐藥率低，說(shuō)明同一種細(xì)菌在不同的醫(yī)院，其耐藥率有所不同。90醫(yī)學(xué)ppt各種腸科桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，耐藥率0%～3%。監(jiān)測(cè)結(jié)果提示我們：不同地區(qū)、不同醫(yī)院細(xì)菌耐藥性各具特點(diǎn)，不同醫(yī)院的同一種細(xì)菌對(duì)同一種藥物的耐藥率也有很大差異。這就要求我們必須開(kāi)展對(duì)自己所在醫(yī)院及科室的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，了解、掌握自己所在的醫(yī)院及科室感染菌株的耐藥率，并對(duì)其變遷趨勢(shì)進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)，這樣才會(huì)更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)感染菌株耐藥性的變化，對(duì)調(diào)整抗生素合理、準(zhǔn)確地使用、策略性地停用或換用某些品種、減少耐藥菌株的產(chǎn)生、取得更好的抗菌治療效果均具有積極的指導(dǎo)意義。91醫(yī)學(xué)ppt監(jiān)測(cè)結(jié)果提示我們：91醫(yī)學(xué)ppt

謝謝各位92醫(yī)學(xué)ppt謝謝各位92醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房

患者下呼吸道感染概論

93醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房

患者下呼吸道感染概論1醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。一般來(lái)講，ICU內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的25%，并且在ICU獲得醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)比一般科室高5～10倍，而下呼吸道感染在ICU醫(yī)院感染中占據(jù)了絕大部分[1]。其他常見(jiàn)的醫(yī)院感染為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿路感染、真菌感染、鼻竇炎、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎等。

1E.Baue, EugenFaist,DonaldE.Fry.MultipleOrganFailure-Pathophysiology,Prevention,andTherapy.陳孝平、冷希圣主譯.人民衛(wèi)生出版社，2004.12，第1版：282-292.94醫(yī)學(xué)ppt重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。每所醫(yī)院ICU設(shè)置的不同，下呼吸道感染的發(fā)生率不盡相同。在綜合性ICU中，下呼吸道感染的發(fā)生率相差無(wú)幾，但流行的菌株有很大的區(qū)別，這主要由患者所在醫(yī)院的等級(jí)、臨床醫(yī)生抗生素的使用習(xí)慣、醫(yī)院感染管理部門的工作力度等綜合因素而決定。95醫(yī)學(xué)ppt每所醫(yī)院ICU設(shè)置的不同，下呼吸道感染的發(fā)生率不盡相同。3醫(yī)

一重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染的病種、危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)96醫(yī)學(xué)ppt一重癥監(jiān)護(hù)病房患者4醫(yī)學(xué)ppt（一）病種

醫(yī)院獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）、健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（HealthCare-AssociatedPneumonia，HCAP）。97醫(yī)學(xué)ppt（一）病種醫(yī)院獲得性肺炎(HospitalAcquir（一）病種其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸入性肺炎常見(jiàn)，后者較少見(jiàn)。VAP是指應(yīng)用呼吸機(jī)超過(guò)48～72h后發(fā)生的肺炎。15%的醫(yī)院感染表現(xiàn)為肺炎，在ICU內(nèi)所占比例更高，也是醫(yī)院感染引起死亡的首要原因[2]，死亡率約20-50%[3]。2Anonymous:Nosocomialinfectionratesforinterhospitalcomparison:limitationsandpossiblesolutions:areportfromtheNationalNosocomialInfectionsSurveillance（NNIS）system.InfectControlHospEpidemiol1991;12:609-621.3ScheldWM,MandellGL:Nosocomialpneumonia:pathogenesisandrecentadvancesindiagnosisandtherapy.RevInfectDis1991;13(Suppl9):S743-S751.98醫(yī)學(xué)ppt（一）病種其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

ICU下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素

機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者年齡≥60歲

年齡＞60歲COPD、PEEP、肺部疾病

APACHEⅠ＞16，APACHEⅡ＞8昏迷、意識(shí)障礙

創(chuàng)傷，頭部損傷治療措施

昏迷器官功能衰竭

支氣管鏡胃引流量多

鼻胃管應(yīng)用過(guò)抗生素

氣管插管抗酸制劑

上腹部、胸部手術(shù)呼吸機(jī)導(dǎo)管更換時(shí)間，每24h或48h

低蛋白血癥重新插管

神經(jīng)肌肉疾病氣管切開(kāi)制酸制劑仰臥

99醫(yī)學(xué)ppt（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素ICU下呼吸道感染的（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

在上述例舉的諸多因素中，以氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、ICU住院日為ICU下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。氣管插管或切開(kāi)破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的細(xì)菌可隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物下滲（如果氣囊封閉不嚴(yán)的話）而導(dǎo)致肺部感染。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，上述因素導(dǎo)致感染的可能性就越大。ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜導(dǎo)致繼發(fā)感染，故住ICU時(shí)間越長(zhǎng)，下呼吸道感染發(fā)生率越高。4李秀云，徐敏.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：266-268.100醫(yī)學(xué)ppt（二）常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素在上述例舉的諸多因素中，以氣管插管、氣（三）流行病學(xué)

流行病學(xué)特點(diǎn)是：1宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；101醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)流行病學(xué)特點(diǎn)是：9醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)2醫(yī)源性：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道（氣管內(nèi)插管是發(fā)生下呼吸道感染的一個(gè)重要因素，使用氣管插管的ICU病人中，發(fā)生下呼吸道感染的百分率為64％）和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者等等，上述因素破壞了機(jī)體防御感染的屏障；102醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)2醫(yī)源性：10醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)3危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭；銅綠假單胞菌：長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS；軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素；厭氧菌：腹部手術(shù)、可見(jiàn)的吸入；103醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)3危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性11醫(yī)學(xué)（三）流行病學(xué)4重要的環(huán)境因素許多醫(yī)院感染的病原體是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手傳播的，尤以革蘭氏陰性菌最為常見(jiàn)。另外，實(shí)施各種損傷性操作，各種監(jiān)護(hù)儀器和設(shè)備，特別是呼吸機(jī)和吸痰器及鼻胃管的污染都會(huì)使下呼吸道感染率增高。104醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)4重要的環(huán)境因素12醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)病情較重、住ICU時(shí)間較長(zhǎng)的患者易發(fā)生混合感染，此類患者治療難度大，預(yù)后較差。氣管插管、機(jī)械通氣的患者早期感染和晚期感染的病原菌分布有所不同，一般以4～5天為界限，之前以社區(qū)感染菌株多見(jiàn)，之后以醫(yī)院感染菌株居多。105醫(yī)學(xué)ppt（三）流行病學(xué)病情較重、住ICU時(shí)間較長(zhǎng)的患者易發(fā)生混合感染

二下呼吸道感染病原體的種類、流行病學(xué)特點(diǎn)106醫(yī)學(xué)ppt二下呼吸道感染病原體14醫(yī)學(xué)ppt病原體的種類下呼吸道感染的主要病原體為細(xì)菌、真菌、病毒及其他少見(jiàn)的菌種，75%～90%由革蘭氏陰性桿菌引起，而且耐藥菌株居多[1]。主要發(fā)病機(jī)制為上呼吸道細(xì)菌或其它部位的細(xì)菌吸入到肺部，如果病人病情嚴(yán)重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬細(xì)胞功能不正常，即可出現(xiàn)細(xì)菌定植、擴(kuò)散，進(jìn)而引起肺部感染。107醫(yī)學(xué)ppt病原體的種類下呼吸道感染的主要病原體為細(xì)菌、真菌、病毒及其他流行病學(xué)特點(diǎn)引起下呼吸道感染的病原體在不同的時(shí)期，其流行特點(diǎn)是不同的。上世紀(jì)30年代以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為主；50年代以腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌（產(chǎn)青霉素酶）為主；70年代以腸桿菌科細(xì)菌（耐氨基糖苷類）、MRS取代之；90年代則以革蘭陰性桿菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）、革蘭陽(yáng)性球菌（MRSA、腸球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等為主要的流行菌群。108醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)引起下呼吸道感染的病原體在不同的時(shí)期，其流行特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)目前最常見(jiàn)的病原體依次是綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、葡萄球菌屬、克雷伯氏菌、大腸桿菌、變形桿菌、真菌和肺炎球菌。近年來(lái)，軍團(tuán)菌、厭氧菌類、曲霉菌屬、毛霉菌、奴卡氏菌及皰疹病毒等引起的肺部感染增加。109醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)目前最常見(jiàn)的病原體依次是綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、葡流行病學(xué)特點(diǎn)不同的國(guó)家、同一國(guó)家的不同地區(qū)、不同的醫(yī)院的主要流行菌株有所不同。由美國(guó)默克研究中心牽頭的一項(xiàng)全球性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院病原菌耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，NosocomialPathogensResistanceSurveillance，簡(jiǎn)稱NPRS）長(zhǎng)期調(diào)查ICU病房分離出的醫(yī)院感染革蘭氏陰性菌的分布及耐藥性，我國(guó)從1994年開(kāi)始參加NPRS系統(tǒng)工程。110醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)不同的國(guó)家、同一國(guó)家的不同地區(qū)、不同的醫(yī)院的主要流行病學(xué)特點(diǎn)7年間共有32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行64次檢測(cè)，共分離細(xì)菌10013株（腸桿菌科5708，非發(fā)酵菌群4305），排名前6位的革蘭氏陰性菌依次是：銅綠假單胞菌（21%）、大腸桿菌（18%）、克雷伯菌屬（16%）、不動(dòng)桿菌屬（15%）、腸科桿菌屬（12%）、嗜麥芽窄食單胞菌（3%）。111醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)7年間共有32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行64次檢測(cè)，共分離細(xì)流行病學(xué)特點(diǎn)呼吸道最常見(jiàn)的革蘭氏陰性致病菌的前3位是：銅綠假單胞菌（25%）、肺炎克雷伯菌（18%）、鮑曼氏不動(dòng)桿菌（11%）。112醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)呼吸道最常見(jiàn)的革蘭氏陰性致病菌的前3位是：20醫(yī)流行病學(xué)特點(diǎn)2002年中國(guó)NPRS監(jiān)測(cè)資料總結(jié)方式：14家醫(yī)院匯集分析，總菌株2020。前6位的是：銅綠假單胞菌416、大腸埃希菌361、不動(dòng)桿菌296、肺炎克雷伯菌259、陰溝腸桿菌182、嗜麥芽窄食單胞菌121。113醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)2002年中國(guó)NPRS監(jiān)測(cè)資料總結(jié)方式：14流行病學(xué)特點(diǎn)筆者對(duì)所在ICU進(jìn)行了10年（1995～2005）流行菌株的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致下呼吸道感染最常見(jiàn)菌株的前6位是（包括陽(yáng)性球菌、真菌）：銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。114醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)筆者對(duì)所在ICU進(jìn)行了10年（1995～200流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)目前各個(gè)等級(jí)醫(yī)院在ICU內(nèi)所做的下呼吸道感染的病原學(xué)監(jiān)測(cè)的構(gòu)成比有很大的區(qū)別，不同的地區(qū)、醫(yī)院，其前6位主要致病菌的排序有很大的不同[5][6][7]，有的醫(yī)院資料報(bào)道，真菌感染可占到第3位[8][9][10]，顯然與該院ICU的病人構(gòu)成特點(diǎn)、疾病種類、治療方式、抗生素使用方法等因素有關(guān)。

5張平，袁臨標(biāo)，鄧念強(qiáng)等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸道感染細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及防治[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（8）：1002-1003.6鄒小冬，毛小平，劉素玲等.重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的病原菌及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（3）：352-357.熊懷民，吳承.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道獲得性細(xì)菌感染的臨床調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：269-271.8磨國(guó)鑫，佘丹陽(yáng)，陳良安.呼吸及相關(guān)性肺炎病原菌分布特點(diǎn)及變遷[J].中華醫(yī)院感染血雜志，2006，16（4）：457-459.9曾輝，阮少川，溫步優(yōu)等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院下呼吸道感染病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2003，25（2）：191-193.10李健，李珺.重癥監(jiān)護(hù)病房408例痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（10）：1189-1191.115醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)我國(guó)目前各個(gè)等級(jí)醫(yī)院在ICU內(nèi)所做的下呼吸道感染流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)目前的國(guó)內(nèi)外資料來(lái)看，占居前3位的以銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、葡萄球菌屬最多見(jiàn)；肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌的排位在某些醫(yī)院可排到前3位，有的醫(yī)院甚至是第一位；參考其他醫(yī)院的資料是必要的，但最重要的是監(jiān)測(cè)自己所在醫(yī)院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分布及特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)有效的治療是至關(guān)重要的。116醫(yī)學(xué)ppt流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)目前的國(guó)內(nèi)外資料來(lái)看，占居前3位的以銅綠假單

三下呼吸道感染的診斷117醫(yī)學(xué)ppt三下呼吸道感染的診斷25醫(yī)學(xué)ppt

（一）下呼吸道感染的臨床診斷ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)下呼吸道感染，無(wú)論是在早期或晚期，臨床上可能無(wú)典型癥狀，往往被原發(fā)病掩蓋，早期診斷有賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和警惕性。1992年，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師國(guó)際會(huì)議提出以肺標(biāo)本組織學(xué)和病原學(xué)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床上難以實(shí)行。118醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)下呼吸道感染

（一）下呼吸道感染的臨床診斷1999年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定了關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可供ICU臨床參考。1新近出現(xiàn)咳嗽，咳膿性痰液，或原有呼吸道癥狀加重；2發(fā)熱；3白細(xì)胞增多，＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；4肺實(shí)變體征或聞及濕羅音；5胸片提示新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)病灶或間質(zhì)性病變，伴有或不伴胸腔積液。119醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷1999年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)

（一）下呼吸道感染的臨床診斷在ICU內(nèi)，大多數(shù)病人建有人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)），可結(jié)合痰液培養(yǎng)檢出病原菌做出更準(zhǔn)確的診斷，但誤診率比較高，一定要進(jìn)一步深入分析。早在1988年，國(guó)外學(xué)者Fagen等報(bào)道147例機(jī)械通氣患者表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增高、咳膿痰、X線顯示肺部浸潤(rùn)，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），但使用防污染標(biāo)本毛刷（PSB）采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不足50%。120醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷在ICU內(nèi)，大多數(shù)病人建有人工

（一）下呼吸道感染的臨床診斷迄今為止，雖然對(duì)多種采樣和培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行研究，爭(zhēng)議一直存在。氣管切開(kāi)或插管、機(jī)體其他病理狀態(tài)均可引起發(fā)熱和白細(xì)胞增高，呼吸道分泌物可能是氣管插管本身、反復(fù)吸痰、支氣管炎等引起；許多非感染性炎癥也可在胸片上表現(xiàn)為肺浸潤(rùn)，如肺水腫、肺不張、肺挫傷、ARDS、腫瘤等。121醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷迄今為止，雖然對(duì)多種采樣和培養(yǎng)

（一）下呼吸道感染的臨床診斷對(duì)ARDS患者尸檢顯示：上述臨床表現(xiàn)并不能準(zhǔn)確反應(yīng)肺炎的發(fā)生[11]；臨床研究也顯示：在氣管插管并伴有上述臨床表現(xiàn)的患者中僅有不到50%的人有明顯感染，因?yàn)橛泻芏嗳瞬挥每股匾材塬@得臨床改善[12]。11TobinMJ,GrenvikA.Nosocomiallunginfectionandisdiagnosis.CritCareMed.1984,12:191-199.12JohansonWGJ.Ventilator-associatedpneumonia.Lightattheendofthetunnel[editorialcomment]?Chest.1990,97:1026-1027.122醫(yī)學(xué)ppt（一）下呼吸道感染的臨床診斷對(duì)ARDS患者尸檢顯示：上述臨（一）下呼吸道感染的臨床診斷常見(jiàn)病原菌感染產(chǎn)生的痰液和臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，在選用抗生素時(shí)可以借鑒。如綠膿桿菌感染的痰液為黃綠色；克雷伯桿菌感染時(shí)痰液粘稠或呈磚紅色膠凍狀痰，有時(shí)可伴有咯血；大腸桿菌感染痰呈白色或黃色，量多，伴有異味；沙雷菌能產(chǎn)生紅色素，痰液可呈紅色，類似咯血；厭氧菌感染痰液呈黃膿狀，有明顯臭味；念珠菌感染較輕