常見病癥的康復(fù) 課件

常見病癥的康復(fù)

常見病癥的康復(fù)痙攣概述痙攣(spasm或spasticity)是由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損后下行抑制減弱或消失，脊髓和腦干的反射亢進(jìn)，牽張反射興奮性升高，使肢體局部對被動運(yùn)動的阻力增大的一種狀態(tài)。常見于腦卒中、脊髓損傷、脊髓病、腦癱等。痙攣概述

概述嚴(yán)重痙攣時(shí)可出現(xiàn)行走、轉(zhuǎn)移困難，異常坐姿與平衡障礙。一般程度的痙攣也可產(chǎn)生有益的作用，在痙攣狀態(tài)下，肌肉不易發(fā)生萎縮，可預(yù)防深靜脈血栓等。對截癱患者而言，一定程度的痙攣可維持坐姿、轉(zhuǎn)移、站立甚至行走，對預(yù)防壓瘡也有幫助。

概述嚴(yán)重痙攣時(shí)可出現(xiàn)行走、轉(zhuǎn)移困難，異常坐姿與平衡障礙。臨床特點(diǎn)及鑒別根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn)，痙攣可分為相位性牽張反射亢進(jìn)、緊張性牽張反射亢進(jìn)及皮肌反射亢進(jìn)。并非所有的肌張力增高均可稱之為痙攣。痙攣的臨床特點(diǎn)及與其他肌張力增高的鑒別見表6-1及表6-2。臨床特點(diǎn)及鑒別根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn)，痙攣可分為相位性牽張反射亢表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度解剖學(xué)分布ROM受累伴隨EMG其他特點(diǎn)敏感性疼痛I痙攣i相位性牽張敏感上肢屈肌ROM初期無活躍陣攣，伸肌痙攣反射亢進(jìn)下肢伸肌折刀樣Hoffmann征陽性ii緊張性牽張不敏感屈肌ROM后半部無活躍不完全性反射亢進(jìn)脊髓損傷iii皮肌反射亢不敏感屈肌整個(gè)ROM無，但持活躍自發(fā)的屈肌痙攣、進(jìn)續(xù)時(shí)例外Babinski征陽性Ⅱ其他張力過高

表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度解剖學(xué)分布ROM受累伴隨EMG其他特點(diǎn)敏感性疼痛i肌腱攣縮不敏感任一塊肌肉常ROM之末無靜息為雙關(guān)節(jié)肌ii去大腦強(qiáng)直敏感／不敏所有肢體的伸ROM全范圍無活躍感肌角弓反張折刀樣iii去皮質(zhì)強(qiáng)直敏感／不敏上肢屈肌同上無活躍感下肢伸肌iv帕金森性強(qiáng)不敏感軸性肌肉ROM全范圍無活躍運(yùn)動過慢、直近端肌肉齒輪狀捻丸狀、靜止震顫姿勢反射消失，慌張步態(tài)

表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度解剖學(xué)分布ROM受累伴隨EMG其他特點(diǎn)敏感性疼痛v痛性痙攣不敏感局部性ROM全范圍有活躍頻率高Ⅵ僵人綜合征不敏感軸性肌肉ROM全范圍有活躍近端肌肉Ⅶ代謝性攣縮不敏感遠(yuǎn)端肌肉ROM全范圍有靜息可由訓(xùn)練／局(Mcardle病)部缺血引起表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度表6-2痙攣與攣縮的鑒別關(guān)節(jié)被動運(yùn)動檢查時(shí)阻力大被動活動時(shí)拮抗肌的表面肌電圖靜息活躍，但持續(xù)牽長時(shí)消退活躍，持續(xù)牽長時(shí)繼續(xù)存在攣縮伸肌痙攣有關(guān)的相位牽張反射亢進(jìn)屈肌痙攣有關(guān)的緊張性牽張反射亢進(jìn)表6-2痙攣與攣縮的鑒別被動活動時(shí)拮抗靜息活躍，但持續(xù)活康復(fù)評定評定的方法有儀器類及非儀器類。儀器類可使用肌電圖、等速運(yùn)動儀等。優(yōu)點(diǎn)是較為客觀。非儀器的評定方法，簡單實(shí)用，臨床實(shí)踐中應(yīng)首先考慮此類方法，必要時(shí)再輔以儀器評定?，F(xiàn)將常用的非儀器評定法介紹如下?？祻?fù)評定評定的方法有儀器類及非儀器類?？祻?fù)評定(一)手法快速被動關(guān)節(jié)活動痙攣檢查法由檢查者進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動活動范圍(passiverangeofmotion，PROM)檢查，根據(jù)感覺到的阻力來判斷痙攣程度。檢查時(shí)應(yīng)注意從被檢肌肉最短的位置上開始，速度要快。評定標(biāo)準(zhǔn)見表6—3?？祻?fù)評定(一)手法快速被動關(guān)節(jié)活動痙攣檢查法表6-3手法快速P1(OM痙攣檢查法評定標(biāo)準(zhǔn)

級別評定標(biāo)準(zhǔn)

I輕度在PROM的后1／4，即接近肌肉最長位置時(shí)出現(xiàn)阻力Ⅱ中度在PROM的1／2時(shí)出現(xiàn)阻力Ⅲ重度在PROM開始的1／4，即在肌肉最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成表6-3手法快速P1(OM痙攣檢查法評定標(biāo)準(zhǔn)改良Ashworth分級法

此法原則與手法快速被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法相仿，但分級較細(xì)，且在臨床上廣泛應(yīng)用。參見表6—4。改良Ashworth分級法表6—4改良Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力升高I級肌張力輕度升高，受累部分被動屈伸時(shí)在ROM之末出現(xiàn)突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力I+級肌張力輕度升高，受累部分被動屈伸時(shí)在ROM后50

％出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50％范圍內(nèi)始終呈現(xiàn)一定的阻力Ⅱ級肌張力較明顯升高；受累部分被動屈伸時(shí)通過ROM

的大部分范圍均有阻力的增加，但受累部分仍易活動Ⅲ級肌張力嚴(yán)重增高，被動活動困難Ⅳ級受累部分僵硬于屈曲或伸展位表6—4改良Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力升

Penn法

此法主要通過痙攣發(fā)作的頻率來區(qū)分痙攣的嚴(yán)重程度，其內(nèi)容見表6—5。表6—5Penn痙攣分級法0級無痙攣

I級刺激可誘發(fā)中度痙攣Ⅱ級痙攣發(fā)作少于每小時(shí)1次Ⅲ級痙攣發(fā)作多于每小時(shí)1次Ⅳ級痙攣發(fā)作多于每小時(shí)10次Penn法此法主要通過痙攣發(fā)作的頻率踝陣攣(Zierki)法通過引發(fā)踝陣攣并計(jì)數(shù)踝陣攣持續(xù)的時(shí)間來區(qū)分痙攣的嚴(yán)重程度。其內(nèi)容見表6—6。

表6—6Zierski痙攣分級法

0級無踝陣攣

1級踝陣攣時(shí)間持續(xù)1-4s2級踝陣攣時(shí)間持續(xù)5~9s3級踝陣攣時(shí)間持續(xù)10~14s4級踝陣攣時(shí)間持續(xù)超過15s踝陣攣(Zierki)法通過引發(fā)踝陣攣并計(jì)數(shù)踝陣攣持續(xù)的時(shí)間康復(fù)治療在治療開始前首先應(yīng)確定治療目標(biāo)并作出決策。不利的方面，有利的方面。是否要采取治療措施，要做具體分析。如果痙攣并不引起疼痛也不妨礙生活照顧和體位擺放，在肌張力降低后其功能不會有任何改善時(shí)，不需要處理。只有嚴(yán)重痙攣影響患者日常生活活動時(shí)才予以處理。康復(fù)治療在治療開始前首先應(yīng)確定治療目標(biāo)并作出決策。圖6—1痙攣處理的決策程序肌痙攣患者(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦血管意外、多發(fā)性硬化或神經(jīng)元變性疾病所致)評估患者肌痙攣是否明顯地影響了功能(步態(tài)、日常生活能力、舒適、照顧)或是否導(dǎo)致肌肉骨骼畸形沒有治療必要否是圖6—1痙攣處理的決策程序肌痙攣患者沒有治療否是患者和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo)確定患者和照顧者的目標(biāo)功能性目標(biāo)改善步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置及其活動范圍啟動綜合性的肌痙攣處理方案(包括以下部分或全部措施)

醫(yī)療固定鞘內(nèi)注射巴氯芬消除有害刺激注射苯酚物理治療和作業(yè)治療外科治療口服藥物其他注射BTXA假如痙攣是局部的并且肌肉活動過度得到控制減弱時(shí)有助于達(dá)到治療目標(biāo)·對活動過度的肌肉考慮使用BTX進(jìn)行化學(xué)去神經(jīng)支配治療技術(shù)性目標(biāo)假如痙攣是局部的并且肌肉對活動過度的肌肉考痙攣治療的方法

運(yùn)動療法及物理治療

1．手法治療由治療師對患者痙攣的肌肉進(jìn)行的輕柔的按摩、被動運(yùn)動及持續(xù)牽伸治療。

2．器械牽伸對踝跖屈肌痙攣者行楔形板站立或站立架站立，是十分有效的緩解痙攣的方法，也可使用懸吊及滑輪系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)牽伸。痙攣治療的方法運(yùn)動療法及物理治療痙攣治療的方法

3．冷療和水療肌肉在溫度降低時(shí)，對肌梭有鎮(zhèn)靜作用，可使肌張力和肌肉痙攣降低。一旦肌肉被冷卻到足以解除痙攣狀態(tài)時(shí)，其效果?？沙掷m(xù)1~2h。痙攣治療的方法3．冷療和水療痙攣治療的方法4．電刺激療法

(1)直腸電刺激該方法具有安全、操作簡單、便攜、有效的優(yōu)點(diǎn)，但儀器需要特殊制造。

(2)痙攣肌電刺激療法肌肉或神經(jīng)的外周電刺激，對緩解速度敏感性高張力和陣攣的療效可持續(xù)數(shù)小時(shí)。

痙攣治療的方法4．電刺激療法痙攣治療的方法

藥物治療藥物是治療痙攣的首選方法

1．巴氯芬(baclofen)是一種肌肉松弛劑。巴氯芬鞘內(nèi)注射對于口服藥物或其他物理方法如電刺激等不起作用的難治性痙攣以及痙攣伴疼痛的患者是一種較好的方法。

痙攣治療的方法藥物治療痙攣治療的方法藥物治療2．替扎尼定(tizanidine)是相對選擇性的腎上腺素能受體激動劑，有脊髓及脊髓上的降低張力和抑痛作用，療效類似于巴氯芬和安定，但較少有鎮(zhèn)靜作用。痙攣治療的方法藥物治療痙攣治療的方法運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)每個(gè)患者功能障礙的情況，通過控制阻滯點(diǎn)或注射量來去除不需要的非自主痙攣，而同時(shí)恢復(fù)特定肌肉適當(dāng)?shù)墓δ堋τ谌コ钻嚁?、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、手和腕屈肌痙攣非常有效。注射后可立即進(jìn)行日常生活活動和步行。痙攣治療的方法運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)

運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)最常進(jìn)行阻滯的神經(jīng)和肌肉是：閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)、肌皮神經(jīng)；小腿三頭肌、脛后肌、胭繩肌、肱二頭肌、旋前圓肌、腕屈肌。

運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)最常進(jìn)行阻滯的神經(jīng)和肌肉是：常用的神經(jīng)阻滯方法1．苯酚神經(jīng)阻滯操作方法：

(1)神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的定位采用電針治療儀，最小電流能使肌肉發(fā)生最強(qiáng)收縮處即為阻滯點(diǎn)。

(2)注藥定位后，每點(diǎn)先注射5％布比卡因0．5～1mL觀察療效，若痙攣緩解滿意，次日再用同樣方法注入酚溶液，每點(diǎn)注射2mL。常用的神經(jīng)阻滯方法1．苯酚神經(jīng)阻滯操作方法：常用的神經(jīng)阻滯方法2．肉毒毒素神經(jīng)肌肉阻滯肉毒毒素是肉毒梭菌在生長繁殖中產(chǎn)生的一種外毒素，屬于高分子蛋白的神經(jīng)毒素，常用A型肉毒毒素(BTXA)。功能是作用于突觸處，抑制突觸前膜釋放神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿，從而引起肌肉松弛性麻痹。肉毒毒素的肌肉松弛性麻痹作用能持續(xù)數(shù)月。常用的神經(jīng)阻滯方法2．肉毒毒素神經(jīng)肌肉阻滯

(1)操作方法神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的定位：

①可采用電針治療儀進(jìn)行。

②對于精細(xì)肌肉的注射，則需要EMG監(jiān)測引導(dǎo)。③對單個(gè)或大塊肌肉的注射可采用反向牽拉指壓法于痙攣?zhàn)蠲黠@之肌腹及肌腱—肌腹移行部位定點(diǎn)。常用的神經(jīng)阻滯方法(1)操作方法常用的神經(jīng)阻滯方法常用的神經(jīng)阻滯方法(2)注藥目前國產(chǎn)的BTXA為蘭州生物制品所生產(chǎn)的A型肉毒毒素粉針劑，每安培為50或100U。一次注射最高劑量成人〈=400U，兒童為每千克體重<12U。注射時(shí)常規(guī)消毒，注射中觀察心率、血壓及出汗情況。常用的神經(jīng)阻滯方法(2)注藥手術(shù)治療手術(shù)治療目的是：①降低過高的肌張力，促進(jìn)被動和主動運(yùn)動。②抑制張力反射的釋放和保留殘留的運(yùn)動功能，糾正異常姿勢。③矯正畸形，防止肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、脫位及骨變形等。④平衡主動肌和拮抗肌，提高殘留的自主運(yùn)動功能。⑤提高生活自理能力。手術(shù)治療手術(shù)治療目的是：

常見手術(shù)1．周圍神經(jīng)切斷術(shù)2．選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)3．肌腱切斷松解術(shù)常見手術(shù)1．周圍神經(jīng)切斷術(shù)

攣縮概述各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)周圍的軟組織、韌帶和關(guān)節(jié)囊的病理變化，使關(guān)節(jié)活動范圍受限稱為攣縮。導(dǎo)致攣縮的常見的原因有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)制動、痙攣、關(guān)節(jié)周圍的軟組織的創(chuàng)傷及病變。攣縮概述病理生理機(jī)制

攣縮由軟組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊病變引起。主要原因可能是膠原纖維的結(jié)構(gòu)和組合方式發(fā)生變化，造成結(jié)締組織的性質(zhì)改變所致，目前正處于研究階段有兩種學(xué)說。“膠原纖維網(wǎng)狀支架”學(xué)說“兩種結(jié)締組織相互轉(zhuǎn)換”學(xué)說康復(fù)早期采用運(yùn)動療法就是促進(jìn)致密結(jié)締組織逆轉(zhuǎn)為疏松結(jié)締組織的過程，從而治療攣縮。病理生理機(jī)制攣縮由軟組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊病變引起。攣縮的臨床分類及特點(diǎn)1．Hoffa分類

(1)皮膚組織攣縮好發(fā)于手部，多見于燒傷。

(2)結(jié)締組織攣縮如掌腱膜攣縮。

(3)肌性攣縮其主要病理變化是肌肉的延展性的喪失。肌肉長期不活動，維持某一使其短縮的體位。攣縮的臨床分類及特點(diǎn)1．Hoffa分類攣縮的臨床分類及特點(diǎn)

(4)神經(jīng)性攣縮①反射性攣縮：如疼痛引起的保護(hù)性反應(yīng)。②痙攣性攣縮：好發(fā)于小兒大腦發(fā)育不全及腦外傷及腦中風(fēng)患者。③弛緩性攣縮：好發(fā)于小兒麻痹。攣縮的臨床分類及特點(diǎn)(4)神經(jīng)性攣縮攣縮的臨床分類及特點(diǎn)2．根據(jù)有否動力因素，攣縮還可分為：

(1)動力性攣縮(dynamiccontracture)由于主動肌和拮抗肌之間力的不均衡所致，如小兒麻痹所導(dǎo)致的攣縮。

(2)靜力性攣縮(staticcontracture)是由習(xí)慣性的姿勢所致。如長期臥床所導(dǎo)致的足下垂。攣縮的臨床分類及特點(diǎn)2．根據(jù)有否動力因素，攣縮還可分為：

康復(fù)評定

被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查是評定攣縮的最常用的方法。如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動范圍減少末端阻力大，應(yīng)注意鑒別是攣縮還是痙攣，或者兩者兼而有之。可用神經(jīng)干阻滯法進(jìn)行鑒別。手蚓狀肌、肱二頭肌的長頭、闊筋膜張肌、腓腸肌、胭繩肌腱、髂腰肌等這些雙關(guān)節(jié)肌肉發(fā)生痙攣時(shí)，應(yīng)特別注意防止攣縮的發(fā)生。康復(fù)評定被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查是評定攣縮的最?？祻?fù)治療被動運(yùn)動被動運(yùn)動是治療攣縮的最基本最簡單的手段1．被動運(yùn)動的方法(1)連續(xù)被動運(yùn)動應(yīng)用下肢CPM儀防治攣縮，使用時(shí)注意由慢到快，角度逐漸增加。康復(fù)治療被動運(yùn)動

1．被動運(yùn)動的方法(2)間歇性被動運(yùn)動間歇性被動運(yùn)動為治療師用手工進(jìn)行，可以用于預(yù)防，也可以用于治療。如已有明顯的攣縮時(shí)，必須使關(guān)節(jié)活動范圍盡可能達(dá)到最大，但是以不引起嚴(yán)重疼痛為限?？祻?fù)治療1．被動運(yùn)動的方法康復(fù)治療康復(fù)治療(2)間歇性被動運(yùn)動對于嚴(yán)重的攣縮，被動運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行熱療，以改善結(jié)締組織的黏彈性。對于骨折愈合欠佳者，應(yīng)固定骨折的近關(guān)節(jié)端，避免骨折斷面受到剪力而造成變形或再骨折。被動活動前進(jìn)行關(guān)節(jié)松動可以增加關(guān)節(jié)活動度，避免軟組織的沖擊、壓迫或撕裂。康復(fù)治療(2)間歇性被動運(yùn)動康復(fù)治療

(3)夾板

動態(tài)夾板是一種持續(xù)牽引的夾板。多有金屬或塑料固定部分，附加橡膠帶或彈簧牽引。優(yōu)點(diǎn)是有按照需要定向持續(xù)加力的作用，其次是牽引的同時(shí)可以進(jìn)行主動運(yùn)動。靜態(tài)夾板和矯形器，可以對抗成纖維細(xì)胞的收縮，防止瘢痕攣縮?？祻?fù)治療(3)夾板康復(fù)治療

(4)系列塑型適于阻力極大的膝踝攣縮。其方法是先行熱療，然后用力強(qiáng)制關(guān)節(jié)達(dá)到活動的限度。在此極限位置予以石膏或低溫?zé)崴懿牧纤苄?。這樣的系列塑型可以逐次增加關(guān)節(jié)的活動范圍，最后達(dá)到完全矯正攣縮?？祻?fù)治療(4)系列塑型康復(fù)治療

(5)牽引對于已經(jīng)攣縮的關(guān)節(jié)可以通過滑輪進(jìn)行重力牽引。此法簡單，適用于髖、膝等大關(guān)節(jié)。牽引一般可以持續(xù)較久。必須注意牽引力的大小。牽引力過小為無效治療。牽引力過大則可能造成骨關(guān)節(jié)的損傷?？祻?fù)治療(5)牽引康復(fù)治療2．被動運(yùn)動的注意事項(xiàng)

(1)被動運(yùn)動力的大小

(2)被動運(yùn)動的時(shí)機(jī)

(3)個(gè)別對待康復(fù)治療2．被動運(yùn)動的注意事項(xiàng)康復(fù)治療主動運(yùn)動1．主動運(yùn)動的方法(1)徒手訓(xùn)練包括步行和日常生活活動以及防止個(gè)別關(guān)節(jié)攣縮的關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)體操?？祻?fù)治療主動運(yùn)動康復(fù)治療(2)阻力訓(xùn)練

1)人工阻力訓(xùn)練可使用PNF技術(shù)中的主動抑制技術(shù)，常用以下三種技術(shù)：①保持—放松技術(shù)②保持—放松—拮抗肌收縮③拮抗肌收縮2)機(jī)械用力訓(xùn)練包括帶器械的訓(xùn)練和在器械上的訓(xùn)練?？祻?fù)治療(2)阻力訓(xùn)練康復(fù)治療

2．主動運(yùn)動的注意事項(xiàng)

(1)注意對于心血管病患者和老年人為減少心血管負(fù)荷，防止屏氣的危害，不作等長訓(xùn)練和重阻力訓(xùn)練。

(2)防止疲勞

(3)防止過量

(4)防止替代運(yùn)動

康復(fù)治療2．主動運(yùn)動的注意事項(xiàng)康復(fù)治療

2．主動運(yùn)動的注意事項(xiàng)(5)注意骨質(zhì)疏松(6)防止肌肉疼痛運(yùn)動后24~48h開始疼痛，延續(xù)一星期后消退者為遲發(fā)性疼痛，其原因可能是肌肉或結(jié)締組織的撕裂傷。(7)肌肉關(guān)節(jié)有炎癥或腫脹時(shí)不宜進(jìn)行阻力訓(xùn)練?？祻?fù)治療2．主動運(yùn)動的注意事項(xiàng)康復(fù)治療體位保持

1．各關(guān)節(jié)的功能位踝關(guān)節(jié)為足底與脛骨成90o位。

2．保持功能位的方法必須是24h連續(xù)進(jìn)行，臥位患者可以用枕頭、毛毯等軟性織物保持關(guān)節(jié)的固定。對于有明顯攣縮傾向的患者可用石膏或塑料夾板矯形器。康復(fù)治療體位保持康復(fù)治療熱療通常在運(yùn)動之前進(jìn)行熱療，目的在于鎮(zhèn)痛、松弛肌肉、減少膠原的黏彈性。包括傳導(dǎo)熱的水療、蠟療、泥療，輻射熱的紅外線與熱空氣浴，內(nèi)生熱的高頻電療與超聲。熱療對結(jié)締組織的影響仍有不同意見，有待進(jìn)一步研究?？祻?fù)治療熱療康復(fù)治療藥物治療多屬試驗(yàn)階段，尚無公認(rèn)者。手術(shù)治療對于嚴(yán)重的攣縮不得不手術(shù)治療，正確的手術(shù)治療的效果快而可靠。但手術(shù)治療前后應(yīng)使用一切康復(fù)手段，以減小手術(shù)的規(guī)模，增加手術(shù)的效果?？祻?fù)治療藥物治療

壓瘡概述壓瘡(pressuresores)是指在施加于皮膚及皮下組織一定強(qiáng)度的、持續(xù)一定時(shí)間的壓力、摩擦力或剪力單獨(dú)或聯(lián)合作用下，由于皮膚血管與淋巴系統(tǒng)受損所致以細(xì)胞和組織壞死為特征的破潰性損傷。壓瘡概述壓瘡發(fā)病率及患病率

美國23.7％和39.5％康復(fù)治療的截癱與四肢癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡(Chen等，1999年)。英國1993年報(bào)道的住院患者壓瘡的現(xiàn)患率為18.6％。日本的一項(xiàng)研究報(bào)道，85.7％截癱患者曾患壓瘡。壓瘡發(fā)病率及患病率

好發(fā)部位壓瘡可發(fā)生于身體受壓的任何部位，通常情況下多發(fā)生于機(jī)體的骨性突起部位表面的皮膚，如坐骨結(jié)節(jié)、骶尾部、后枕部等以坐骨結(jié)節(jié)、骶部、股骨大轉(zhuǎn)子及足跟部最為常見。壓瘡好發(fā)部位壓瘡壓瘡并發(fā)癥壓瘡?fù)?jīng)久難愈，可發(fā)生多種并發(fā)癥，包括骨髓炎、菌血癥、進(jìn)行性蜂窩織炎、竇道或膿腫形成、異位骨化、瘺管形成、假性動脈瘤及鱗狀細(xì)胞癌等。壓瘡并發(fā)癥

病因1．壓力(pressure)

沒有壓力的作用，就不會有壓瘡。2．剪切力與摩擦

剪切力(shear)是指平行于皮膚表面的作用力。摩擦(friction)則指身體的支撐面同與其相接觸的皮膚表面之間產(chǎn)生的相對移動的現(xiàn)象。例如，脊髓損傷患者仰臥位時(shí)，若抬高床頭，由于身體下滑，其骶尾部就會產(chǎn)生剪切力，當(dāng)該部位的皮膚表面相對與床面滑動則產(chǎn)生摩擦。病因1．壓力(pressure)

發(fā)病機(jī)制

上述病因可能通過下列途徑導(dǎo)致皮膚組織受損而形成壓瘡：①外力導(dǎo)致皮膚的微循環(huán)受損；②外力導(dǎo)致組織間液體流受損；③外力導(dǎo)致淋巴流受損。發(fā)病機(jī)制上述病因可能通過下列途徑導(dǎo)壓瘡的危險(xiǎn)因素

1．生理和疾病因素的影響年老和營養(yǎng)不良可導(dǎo)致皮膚彈性下降，對抗壓力和剪切力的能力降低。運(yùn)動和感覺功能障礙者長期處于某一體位，導(dǎo)致局部缺血缺氧而致組織受損。長時(shí)間接觸支撐面，導(dǎo)致局部潮濕和溫度上升。2．護(hù)理方面的因素如不良的搬運(yùn)與轉(zhuǎn)移、床或椅墊襯不當(dāng)、衣物不當(dāng)?shù)?。壓瘡的危險(xiǎn)因素1．生理和疾病因素的影響壓瘡的危險(xiǎn)因素3．其他因素吸煙是壓瘡的危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)闊煵葜泻锌墒寡苁湛s的尼古丁，因而可增加皮膚缺血的危險(xiǎn)性。患者心理調(diào)節(jié)能力、情緒狀況、受教育程度等與壓瘡的發(fā)生也有關(guān)。壓瘡的危險(xiǎn)因素3．其他因素壓瘡危險(xiǎn)因素的量表Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評定量表Blandent壓瘡危險(xiǎn)因素評定量表Waterow’s壓瘡危險(xiǎn)因素評定量表Hoffmann壓瘡危險(xiǎn)因素評定量表壓瘡危險(xiǎn)因素的量表Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評定量表壓瘡的評定壓瘡的評定是制定和實(shí)施所有治療措施的根本所在。不僅僅要評定壓瘡本身，更要對患者整體進(jìn)行評定。壓瘡的分級：評定的目的在于：①描述傷口及其周圍組織；②對損傷進(jìn)行分級；③測量傷口大小。對于壓瘡的評定是根據(jù)皮膚的紅斑或創(chuàng)面深度進(jìn)行的。壓瘡的評定壓瘡的評定是制定和實(shí)施所有治療措施的根本所在。不僅三種常用的壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)Yarkong-Kirk分級Shea分級美國壓瘡咨詢委員會分級三種常用的壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)Yarkong-Kirk分級壓瘡預(yù)防

壓瘡的預(yù)防首先在于減小或去除機(jī)械外力對皮膚的損害作用，消除與壓瘡發(fā)生有關(guān)的各種危險(xiǎn)因素。

(一)一般預(yù)防措施1．皮膚檢查與護(hù)理是預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)。每天都要定期檢查全身皮膚，特別是各骨性突起部位的皮膚，同時(shí)，要隨時(shí)保持皮膚清潔、干燥。

2．教育。壓瘡預(yù)防壓瘡的預(yù)防首先在于減小或去除壓瘡預(yù)防(二)病因預(yù)防1．減小作用于皮膚及皮下組織的壓力適當(dāng)采用特制的床墊、輪椅坐墊等一些減壓裝置、變換體位等，使壓力均勻分布。2．定期除壓縮短局部持續(xù)受壓時(shí)間：如定時(shí)床上翻身、輪椅上支撐扶手，抬起身體，兩側(cè)臀部輪流承受體重等。壓瘡預(yù)防(二)病因預(yù)防壓瘡預(yù)防(三)消除危險(xiǎn)因素1．治療原發(fā)疾病2．營養(yǎng)了解患者營養(yǎng)狀況，及時(shí)通過飲食或其他途徑補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)、微量元素等營養(yǎng)成分。壓瘡預(yù)防(三)消除危險(xiǎn)因素壓瘡的治療

(一)全身綜合性治療

1．改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血或低蛋白血癥。

2．改善心、肺、腎的功能。

3．積極治療原發(fā)疾病，如控制糖尿病和消除水腫等。

4．用敏感的抗生素控制感染。

5．停用一些不利于傷口恢復(fù)的藥物，如類固醇等。壓瘡的治療(一)全身綜合性治療壓瘡的治療

(二)消除局部壓力影響

1．定期翻身、轉(zhuǎn)移和改換體位，避免局部長時(shí)間受壓。

2．使用減壓裝置可根據(jù)情況選用各種減壓床墊或輪椅墊，以滿足以下條件：

①最大限度減小骨性突起部位的壓力；②控制組織內(nèi)的壓力梯度，使壓力均勻分布；③可提供穩(wěn)定的支撐；④不妨礙患者的重心轉(zhuǎn)移和身體移動；⑤可調(diào)控與身體接觸面皮膚的溫度和濕度；⑥重量輕；⑦經(jīng)久耐用；⑧價(jià)格便宜。

壓瘡的治療(二)消除局部壓力影響壓瘡的治療(三)壓瘡創(chuàng)面治療1．清創(chuàng)和換藥2．創(chuàng)口的物理治療(1)渦流浴(2)光療(3)電刺激(4)超聲壓瘡的治療(三)壓瘡創(chuàng)面治療壓瘡的治療(三)壓瘡創(chuàng)面治療3．外科治療對于嚴(yán)重壓瘡(如達(dá)到Ⅲ至Ⅳ級者)，可選擇手術(shù)治療。壓瘡的手術(shù)方法包括直接閉合、皮膚移植、皮瓣、肌皮瓣和游離瓣轉(zhuǎn)移等。壓瘡的治療(三)壓瘡創(chuàng)面治療骨質(zhì)疏松癥

一、概述骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)改變，骨的力學(xué)性能下降和骨折危險(xiǎn)頻度增加為特征的疾病。骨質(zhì)疏松癥一、概述概述

骨質(zhì)疏松癥根據(jù)發(fā)病的部位分為全身性和局部性。根據(jù)病因又可分為原發(fā)性及骨質(zhì)疏松癥。概述骨質(zhì)疏松癥根據(jù)發(fā)病的部位分為全身性和局部性。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO)是發(fā)生于絕經(jīng)后因雌激素減少所致的骨質(zhì)疏松癥。發(fā)生于50-70歲絕經(jīng)后婦女，患者常有腰、背、四肢及關(guān)節(jié)疼痛，輕微外傷即發(fā)生骨折，常見脊柱壓縮性骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折(Colles骨折)和髖部骨折。激素替代療法（HRT)是最重要的治療手段。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO)是發(fā)生于絕經(jīng)后因雌

老年性骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅱ型。一般發(fā)生于70歲以上的老人，是骨骼的退行性改變，不但影響松質(zhì)骨，也影響皮質(zhì)骨，故髖部骨折較多見。最常見的癥狀是腰背痛。最重要的體征是駝背和身高變矮。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折。老年性骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅱ型。

反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(RSD)是多種原因所致肢體灼性疼痛伴感覺過敏、多汗和皮膚、骨骼營養(yǎng)障礙綜合征。常見于各種組織創(chuàng)傷及中樞性損害后。X線片表現(xiàn)為進(jìn)行性骨質(zhì)脫鈣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。早期診斷、早期治療十分重要，否則將發(fā)展為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)強(qiáng)直。反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(RSD

癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥

1．截癱與骨質(zhì)疏松

截癱后1個(gè)月即可通過骨密度儀測量出腰椎及下肢骨密度降低，臥床時(shí)間越長，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重。對截癱患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，盡早離床活動，每天保證2h以上的站立訓(xùn)練是減少骨質(zhì)疏松的最佳選擇。癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥1．截癱與骨質(zhì)疏松癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥2．偏癱后骨質(zhì)疏松

偏癱側(cè)肢體的骨質(zhì)疏松要比健側(cè)肢體嚴(yán)重，骨折也多發(fā)生在偏癱側(cè)，因此在進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)一定要避免暴力。3．脊髓灰質(zhì)炎后遺癥麻痹肢體骨質(zhì)疏松

患肢不能負(fù)重行走，則有明顯骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥2．偏癱后骨質(zhì)疏松癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥4．骨折后肢體的骨質(zhì)疏松

骨折后肢體被固定的范圍越廣、時(shí)間越長，骨質(zhì)疏松就越嚴(yán)重。應(yīng)該減少固定范圍，對不固定部位應(yīng)盡早地進(jìn)行活動。固定的部位也要盡早做肌肉的主動等長收縮訓(xùn)練。骨科內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，使患者得以實(shí)現(xiàn)早期運(yùn)動和負(fù)重，從而減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥4．骨折后肢體的骨質(zhì)疏松癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥5．截肢患者殘肢的骨質(zhì)疏松

加強(qiáng)殘肢的運(yùn)動鍛煉。裝配假肢，使殘端能增加負(fù)重的承載能力。

6．各種疾病長期臥床引起的骨質(zhì)疏松臥床時(shí)間越長，肢體運(yùn)動功能越差，骨松的程度就越重。長期臥床患者一定要重視早期康復(fù)問題。癱瘓及制動后骨質(zhì)疏松癥5．截肢患者殘肢的骨質(zhì)疏松康復(fù)評定

(一)病史審查和評估個(gè)人的身體狀況、日常生活習(xí)慣與方式、繼往病史以幫助診斷致病的原因?？祻?fù)評定(一)病史

臨床表現(xiàn)疼痛腰背部疼痛是最常見的癥狀。身長縮短、駝背坐高與身長的比例縮小。骨折特點(diǎn)是無外力或輕度的外力作用下均可能發(fā)生骨折；骨折好發(fā)于胸腰椎、橈骨遠(yuǎn)端和股骨的近端。臨床表現(xiàn)疼痛

實(shí)驗(yàn)室檢查

1．X線診斷法(1)X線片肉眼估計(jì)法松質(zhì)骨對代謝影響變化敏感，故快速骨丟失主要影響松質(zhì)骨，主要觀察脊柱等。(2)胸腰椎X線片(3)股骨X線片實(shí)驗(yàn)室檢查1．X線診斷法實(shí)驗(yàn)室檢查1．X線診斷法(4)管狀骨皮質(zhì)厚度和皮質(zhì)指數(shù)法

骨密度：指單位橫徑的平均骨礦物質(zhì)含量?；菊?gt;-lSD骨量減少-1~-2SD骨質(zhì)疏松不伴有骨折-2~-2.5SD骨質(zhì)疏松伴骨折<-2.5SD實(shí)驗(yàn)室檢查1．X線診斷法實(shí)驗(yàn)室檢查2．單光子吸收法（SPA）3．雙能X線法(DEXA)

基本原理同SPA，但彌補(bǔ)了SPA不能測量軟組織厚度和密度不均部位的缺陷。4.

定量CT法(QCT)

是目前唯一可以在三維空間測量骨密度而得出真實(shí)體積骨密度的方法。實(shí)驗(yàn)室檢查2．單光子吸收法（SPA）實(shí)驗(yàn)室檢查5．臨床生化檢查法骨代謝的改變往往能反映骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活動變化及骨基質(zhì)、骨礦物質(zhì)的代謝變化。

(1)骨堿性磷酸酶

(2)血清總鈣和游離鈣

(3)血清無機(jī)磷實(shí)驗(yàn)室檢查5．臨床生化檢查法

診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨礦物質(zhì)含量的高低是診斷骨質(zhì)疏松癥的重要參數(shù)之一。但由于不同年齡、不同性別的人群骨礦物質(zhì)含量的正常值不同，因此除骨礦物質(zhì)含量外還應(yīng)結(jié)合年齡、性別、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)骨礦物質(zhì)含量的高低是診斷骨質(zhì)疏康復(fù)治療

(一)治療目標(biāo)1．近期目標(biāo)(1)緩解因疼痛所致功能障礙，改善患者的生活質(zhì)量。(2)抑制過快的骨吸收，減少骨量丟失。(3)降低骨折率。2．遠(yuǎn)期目標(biāo)(1)改善骨質(zhì)量，增加聯(lián)結(jié)性以生成新的骨小梁。(2)增加骨的修復(fù)力?？祻?fù)治療(一)治療目標(biāo)康復(fù)治療

(二)治療方法

1．飲食療法

2．藥物治療骨質(zhì)疏松癥的治療藥物從治療機(jī)制上可分為抑制骨吸收的藥物、增加骨量的藥物和改善骨質(zhì)量的藥物三類康復(fù)治療(二)治療方法康復(fù)治療3．物理療法

(1)運(yùn)動療法

①主動運(yùn)動訓(xùn)練：

a.等長肌肉收縮訓(xùn)練；

b.等張肌肉收縮訓(xùn)練；

c．腰背肌訓(xùn)練；

e．作業(yè)療法；

f．坐立訓(xùn)練；

g．站立負(fù)重訓(xùn)練器盡早站立負(fù)重；

h．步行訓(xùn)練；康復(fù)治療3．物理療法康復(fù)治療3．物理療法

(1)運(yùn)動療法

②被動運(yùn)動訓(xùn)練：對昏迷、截癱、偏癱等各種肢體癱瘓患者，要進(jìn)行被動的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。

(2)紫外線照射紫外線照射對于形成維生素D有重要作用。康復(fù)治療3．物理療法

排便功能障礙概述

排便時(shí)指令由皮質(zhì)經(jīng)過脊髓下達(dá)到位于S2~4的排便中樞，使整個(gè)大腸產(chǎn)生集團(tuán)運(yùn)動，將腸內(nèi)容物推送至乙狀結(jié)腸，再至直腸產(chǎn)生便意。刺激信號傳人脊髓骶段的排便中樞，在大腦皮質(zhì)指令下通過乙狀結(jié)腸和直腸收縮及增加腹壓，同時(shí)肛提肌收縮和肛門內(nèi)、外括約肌松弛而產(chǎn)生排便。排便功能障礙概述臨床分類

(一)反射性大腸

S2~4以上的脊髓損傷，因其排便反射存在，可通過反射自動排便，但缺乏主動控制能力，這種大腸功能狀態(tài)稱為反射性大腸。表現(xiàn)為便秘、腹脹，局部刺激(如手指刺激、甘油栓劑等)能排出大便，但不能控制。大便間隔相對固定，大便失禁較少。臨床分類(一)反射性大腸臨床分類

(二)弛緩性大腸

S2~4

以下的脊髓損傷(含S2~4)以及馬尾損傷，破壞了排便反射弧，無排便反射，這種大腸功能狀態(tài)叫做弛緩性大腸。表現(xiàn)為局部刺激不能排出大便，常常需要用手摳出大便，由于括約肌張力降低，且括約肌張力對腹內(nèi)壓的增高無應(yīng)答使大便間隔不固定，常常失禁。臨床分類(二)弛緩性大腸康復(fù)評定

1．每次大便耗時(shí)多少及大便情況。

2．大便間隔時(shí)間是否固定。兩次排便間歇是否有失禁。

3．用局部刺激(如手指刺激、甘油栓劑等)能否排出大便。

4．直腸肛門測壓用壓力感受器對肛管直腸的壓力變化進(jìn)行探測和記錄，通過圖形識別進(jìn)行定量的分析。康復(fù)評定1．每次大便耗時(shí)多少及大便情況?？祻?fù)治療

大腸功能訓(xùn)練

1．訓(xùn)練前資料收集：

(1)傷前排便習(xí)慣及規(guī)律。

(2)飲食結(jié)構(gòu)是否合適，營養(yǎng)能否滿足。

(3)液體攝人情況，應(yīng)攝入適量的水以防止便秘。

(4)每日活動情況及能否坐直到90o。

(5)損傷平面。

(6)損傷時(shí)間。康復(fù)治療大腸功能訓(xùn)練康復(fù)治療2．訓(xùn)練原則急性期過后，一旦腸鳴恢復(fù)，預(yù)示著麻痹性腸梗阻的消失，不論損傷平面如何，都應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行排便訓(xùn)練?？祻?fù)治療2．訓(xùn)練原則康復(fù)治療3．訓(xùn)練方法

(1)反射性大腸排便的基礎(chǔ)是應(yīng)用排便反射。在確認(rèn)直腸內(nèi)有大便后，應(yīng)進(jìn)行刺激。堅(jiān)硬的大便應(yīng)該用手摳出；若為軟便，即戴上手套，抹上潤滑劑，手指輕柔地插入直腸做環(huán)形運(yùn)動，以刺激直腸排空。

康復(fù)治療3．訓(xùn)練方法康復(fù)治療(2)弛緩性大腸排便反射的喪失，其訓(xùn)練困難。其內(nèi)、外括約肌功能均喪失，經(jīng)常可發(fā)生大便失禁，患者很擔(dān)心這個(gè)問題永遠(yuǎn)得不到解決。開始時(shí)，患者每天應(yīng)使用栓劑，堅(jiān)硬的大便用手摳出。手指刺激在這種患者中無任何作用，因而也沒必要。康復(fù)治療(2)弛緩性大腸神經(jīng)源性膀胱功能障礙

概述是指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的排尿功能障礙。常見于腦疾患、脊髓病變、周圍神經(jīng)病變。根據(jù)損傷部位的不同臨床表現(xiàn)多種多樣，表現(xiàn)為不同程度的尿潴留及尿失禁，由于殘余尿增多常伴有尿路感染及腎盂積水。

神經(jīng)源性膀胱功能障礙神經(jīng)源性膀胱分類(一)Bors及Nesbit分類

(二)尿流動力學(xué)分類

1．Krane分類

2．Wein分類（三）脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱分類(Yeongchi分類)神經(jīng)源性膀胱分類(一)Bors及Nesbit分類康復(fù)評定

一般臨床檢查

1．B型超聲

2．膀胱鏡檢查

3．X線檢查

(1)腹部平片。

(2)靜脈泌尿系造影(IVP)。

(3)計(jì)算機(jī)X線體層掃描。

4．腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查尿素氮、肌酐?？祻?fù)評定一般臨床檢查康復(fù)評定

5．尿流動力學(xué)檢查。(1)尿流率測定(2)膀胱壓力容積測定(3)尿道壓力分布測定(4)括約肌肌電圖(5)尿流動力學(xué)和B型超聲或X線同步聯(lián)合檢查康復(fù)評定5．尿流動力學(xué)檢查?？祻?fù)治療

(一)治療目標(biāo)保持或改進(jìn)上尿路情況；控制或消除尿路感染；膀胱在貯尿期保持低壓；膀胱在低壓下能適當(dāng)排空；適當(dāng)控尿能力；無導(dǎo)尿管或造瘺；能適應(yīng)社會生活；能滿足職業(yè)需要?？祻?fù)治療(一)治療目標(biāo)治療方法

1．排尿障礙型傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動麻痹性膀胱、自律性膀胱及部分反射性膀胱；尿流動力學(xué)分類的逼尿肌無反射合并內(nèi)外括約肌痙攣，逼尿肌亢進(jìn)合并內(nèi)或外括約肌協(xié)同失調(diào)。治療原則在于促進(jìn)膀胱排空功能。

(1)增加膀胱內(nèi)壓／膀胱收縮

(2)減低膀胱出口部阻力治療方法1．排尿障礙型治療方法

(3)間歇性導(dǎo)尿每4-6h導(dǎo)尿1次，保持膀胱容量在500mL以下，需配合限制飲水量。殘余尿量在80mL以下時(shí)，可停止導(dǎo)尿，對需要長期導(dǎo)尿患者，要教會家屬或患者自我導(dǎo)尿。

(4)持續(xù)性導(dǎo)尿(留置導(dǎo)尿管)。

(5)尿流改道

①恥骨上膀胱造瘺術(shù)

②回腸代膀胱術(shù)(Bricker術(shù))治療方法(3)間歇性導(dǎo)尿治療方法2．貯尿障礙型傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱，部分反射性膀胱。尿流動力學(xué)分類的逼尿肌反射亢進(jìn)，括約肌協(xié)同失調(diào)；逼尿肌無反射，外括約肌去神經(jīng)。治療原則在于促進(jìn)膀胱貯尿功能。

(1)抑制膀胱收縮，減少感覺傳人，增加膀胱容量。

(2)增加膀胱出口部阻力。

(3)外部集尿器。

(4)間歇性導(dǎo)尿。

(5)持續(xù)性導(dǎo)尿。

(6)尿流改道。治療方法2．貯尿障礙型慢性疼痛

一、概述

(一)定義大多數(shù)學(xué)者將其定義為持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛，也有學(xué)者以3個(gè)月為界。分為兩大類，一種是進(jìn)行性機(jī)體組織破壞所致，如癌癥性疼痛，而另一類雖有持續(xù)的疼痛，但卻并沒有進(jìn)行性機(jī)體組織破壞，又稱之為慢性良性疼痛綜合征。慢性疼痛一、概述

慢性疼痛的病理生理學(xué)及其影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。與周圍機(jī)制有關(guān)，。社會心理因素的作用。由于疼痛感覺的長久存在，還會伴發(fā)有軀體、心理、社交及環(huán)境等各方面的表現(xiàn)，如活動減少、抑郁等。慢性疼痛的病理生理學(xué)及其影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。慢性疼痛的病理生理學(xué)及其影響

根據(jù)國際疼痛研究學(xué)會的定義，所謂疼痛(pain)，是一種與實(shí)際已經(jīng)發(fā)生的或潛在的機(jī)體組織損害相關(guān)聯(lián)或者以這種組織損害進(jìn)行描述的不愉快的感覺性體驗(yàn)。疼痛是一種純粹個(gè)人化的體驗(yàn)，因而帶有強(qiáng)烈的主觀色彩，同時(shí)由于其導(dǎo)致的強(qiáng)烈的不快感覺，其又可引起個(gè)體心理情緒及行為上的反應(yīng)。慢性疼痛的病理生理學(xué)及其影響根據(jù)國際疼痛研究學(xué)會的定義，所

慢性疼痛的特點(diǎn)1．疼痛癥狀在疾病應(yīng)該已經(jīng)痊愈的情況下仍持續(xù)存在2．伴有行為和情緒改變：如沮喪、“疼痛行為”、喜怒無常和焦慮3．伴有活動受限：適應(yīng)能力下降、肌力和柔韌性下降4．導(dǎo)致工作能力下降，經(jīng)濟(jì)窘迫5．可有婚姻、家庭和社會關(guān)系改變：關(guān)系緊張、沖突、退縮、過分依賴6．疼痛常與機(jī)體的器質(zhì)性病理改變無明確關(guān)系7．不恰當(dāng)或過多地使用藥物和其他醫(yī)療服務(wù)8．常因保險(xiǎn)或工傷賠償問題而發(fā)生紛爭或法律訴訟

Grabois慢性疼痛的特點(diǎn)1．疼痛癥狀在疾病應(yīng)該已經(jīng)痊愈的情況下仍慢性疼痛的特點(diǎn)Sternbach也曾觀察了慢性疼痛患者的表現(xiàn)，可歸納為六個(gè)特征性的方面：①主訴的戲劇化；②濫用藥物；③功能失調(diào)或廢用；④依賴他人；⑤情緒壓抑；⑥有與病情不相稱的殘疾／功能障礙。慢性疼痛的特點(diǎn)Sternbach也曾觀察了慢性疼痛患者的表現(xiàn)康復(fù)評定

(一)病史

(1)疼痛的部位

(2)疼痛的性質(zhì)

(3)疼痛的程度或嚴(yán)重性

(4)加重因素

(5)緩解因素

(6)疼痛的放射（了解具體到某一軀體系統(tǒng)或某一種疾病的病史）康復(fù)評定(一)病史康復(fù)評定(二)體格檢查(三)疼痛及其影響的評估(四)疼痛評定的內(nèi)容與方法

1．疼痛的單維評定方法

(1)目測類比評分法(VAS)(2)口頭描述評定法(VRS)(3)數(shù)字評分法(NRS)

康復(fù)評定(二)體格檢查疼痛的多維描述性報(bào)告

(1)McGill疼痛問卷表(McGillPainQuestionnaire)目前世界上應(yīng)用最為廣泛的疼痛評估工具。

McGill疼痛問卷表的內(nèi)容

McGill疼痛問卷包括4類20組關(guān)于疼痛的描述性詞語。疼痛的多維描述性報(bào)告(1)McGill疼痛問卷表(McGi疼痛的多維描述性報(bào)告(2)簡化的McGill疼痛問卷（SF-MPQ)SF-MPQ是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來，包括11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類疼痛描述。(3)疼痛日記評分法(PDS)

也是臨床上常用的疼痛測量方法。疼痛的多維描述性報(bào)告(2)簡化的McGill疼痛問卷（SF-

行為測定法由于疼痛常對人體的生理和心理都造成一定的影響，所以疼痛患者經(jīng)常表現(xiàn)出一些行為和舉止的改變。如面部表情、軀體姿勢、行為和肌緊張度等。目前常用的有6分制行為評分法。行為測定法由于疼痛常對人體的生理和心理都造成一定的影康復(fù)評定4．生理、生化測定方法5．臨床測痛法①直腿抬高試驗(yàn)②臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)觀察神經(jīng)根受到牽拉后有無患側(cè)上肢放射性串痛?？祻?fù)評定4．生理、生化測定方法康復(fù)治療(一)物理治療(二)作業(yè)治療(三)文娛治療(四)針刺治療(五)心理行為治療方法康復(fù)治療(一)物理治療康復(fù)治療(六)藥物治療1．全身用藥慢性疼痛治療的藥物包括非甾體類抗炎藥、麻醉劑和輔助性鎮(zhèn)痛劑三大類。2．局部用藥康復(fù)治療(六)藥物治療常見病癥的康復(fù)

常見病癥的康復(fù)痙攣概述痙攣(spasm或spasticity)是由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損后下行抑制減弱或消失，脊髓和腦干的反射亢進(jìn)，牽張反射興奮性升高，使肢體局部對被動運(yùn)動的阻力增大的一種狀態(tài)。常見于腦卒中、脊髓損傷、脊髓病、腦癱等。痙攣概述

概述嚴(yán)重痙攣時(shí)可出現(xiàn)行走、轉(zhuǎn)移困難，異常坐姿與平衡障礙。一般程度的痙攣也可產(chǎn)生有益的作用，在痙攣狀態(tài)下，肌肉不易發(fā)生萎縮，可預(yù)防深靜脈血栓等。對截癱患者而言，一定程度的痙攣可維持坐姿、轉(zhuǎn)移、站立甚至行走，對預(yù)防壓瘡也有幫助。

概述嚴(yán)重痙攣時(shí)可出現(xiàn)行走、轉(zhuǎn)移困難，異常坐姿與平衡障礙。臨床特點(diǎn)及鑒別根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn)，痙攣可分為相位性牽張反射亢進(jìn)、緊張性牽張反射亢進(jìn)及皮肌反射亢進(jìn)。并非所有的肌張力增高均可稱之為痙攣。痙攣的臨床特點(diǎn)及與其他肌張力增高的鑒別見表6-1及表6-2。臨床特點(diǎn)及鑒別根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn)，痙攣可分為相位性牽張反射亢表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度解剖學(xué)分布ROM受累伴隨EMG其他特點(diǎn)敏感性疼痛I痙攣i相位性牽張敏感上肢屈肌ROM初期無活躍陣攣，伸肌痙攣反射亢進(jìn)下肢伸肌折刀樣Hoffmann征陽性ii緊張性牽張不敏感屈肌ROM后半部無活躍不完全性反射亢進(jìn)脊髓損傷iii皮肌反射亢不敏感屈肌整個(gè)ROM無，但持活躍自發(fā)的屈肌痙攣、進(jìn)續(xù)時(shí)例外Babinski征陽性Ⅱ其他張力過高

表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度解剖學(xué)分布ROM受累伴隨EMG其他特點(diǎn)敏感性疼痛i肌腱攣縮不敏感任一塊肌肉常ROM之末無靜息為雙關(guān)節(jié)肌ii去大腦強(qiáng)直敏感／不敏所有肢體的伸ROM全范圍無活躍感肌角弓反張折刀樣iii去皮質(zhì)強(qiáng)直敏感／不敏上肢屈肌同上無活躍感下肢伸肌iv帕金森性強(qiáng)不敏感軸性肌肉ROM全范圍無活躍運(yùn)動過慢、直近端肌肉齒輪狀捻丸狀、靜止震顫姿勢反射消失，慌張步態(tài)

表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度解剖學(xué)分布ROM受累伴隨EMG其他特點(diǎn)敏感性疼痛v痛性痙攣不敏感局部性ROM全范圍有活躍頻率高Ⅵ僵人綜合征不敏感軸性肌肉ROM全范圍有活躍近端肌肉Ⅶ代謝性攣縮不敏感遠(yuǎn)端肌肉ROM全范圍有靜息可由訓(xùn)練／局(Mcardle病)部缺血引起表6-1肌張力增高的鑒別鑒別點(diǎn)對牽長速度表6-2痙攣與攣縮的鑒別關(guān)節(jié)被動運(yùn)動檢查時(shí)阻力大被動活動時(shí)拮抗肌的表面肌電圖靜息活躍，但持續(xù)牽長時(shí)消退活躍，持續(xù)牽長時(shí)繼續(xù)存在攣縮伸肌痙攣有關(guān)的相位牽張反射亢進(jìn)屈肌痙攣有關(guān)的緊張性牽張反射亢進(jìn)表6-2痙攣與攣縮的鑒別被動活動時(shí)拮抗靜息活躍，但持續(xù)活康復(fù)評定評定的方法有儀器類及非儀器類。儀器類可使用肌電圖、等速運(yùn)動儀等。優(yōu)點(diǎn)是較為客觀。非儀器的評定方法，簡單實(shí)用，臨床實(shí)踐中應(yīng)首先考慮此類方法，必要時(shí)再輔以儀器評定。現(xiàn)將常用的非儀器評定法介紹如下。康復(fù)評定評定的方法有儀器類及非儀器類?？祻?fù)評定(一)手法快速被動關(guān)節(jié)活動痙攣檢查法由檢查者進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動活動范圍(passiverangeofmotion，PROM)檢查，根據(jù)感覺到的阻力來判斷痙攣程度。檢查時(shí)應(yīng)注意從被檢肌肉最短的位置上開始，速度要快。評定標(biāo)準(zhǔn)見表6—3。康復(fù)評定(一)手法快速被動關(guān)節(jié)活動痙攣檢查法表6-3手法快速P1(OM痙攣檢查法評定標(biāo)準(zhǔn)

級別評定標(biāo)準(zhǔn)

I輕度在PROM的后1／4，即接近肌肉最長位置時(shí)出現(xiàn)阻力Ⅱ中度在PROM的1／2時(shí)出現(xiàn)阻力Ⅲ重度在PROM開始的1／4，即在肌肉最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成表6-3手法快速P1(OM痙攣檢查法評定標(biāo)準(zhǔn)改良Ashworth分級法

此法原則與手法快速被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法相仿，但分級較細(xì)，且在臨床上廣泛應(yīng)用。參見表6—4。改良Ashworth分級法表6—4改良Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力升高I級肌張力輕度升高，受累部分被動屈伸時(shí)在ROM之末出現(xiàn)突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力I+級肌張力輕度升高，受累部分被動屈伸時(shí)在ROM后50

％出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50％范圍內(nèi)始終呈現(xiàn)一定的阻力Ⅱ級肌張力較明顯升高；受累部分被動屈伸時(shí)通過ROM

的大部分范圍均有阻力的增加，但受累部分仍易活動Ⅲ級肌張力嚴(yán)重增高，被動活動困難Ⅳ級受累部分僵硬于屈曲或伸展位表6—4改良Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力升

Penn法

此法主要通過痙攣發(fā)作的頻率來區(qū)分痙攣的嚴(yán)重程度，其內(nèi)容見表6—5。表6—5Penn痙攣分級法0級無痙攣

I級刺激可誘發(fā)中度痙攣Ⅱ級痙攣發(fā)作少于每小時(shí)1次Ⅲ級痙攣發(fā)作多于每小時(shí)1次Ⅳ級痙攣發(fā)作多于每小時(shí)10次Penn法此法主要通過痙攣發(fā)作的頻率踝陣攣(Zierki)法通過引發(fā)踝陣攣并計(jì)數(shù)踝陣攣持續(xù)的時(shí)間來區(qū)分痙攣的嚴(yán)重程度。其內(nèi)容見表6—6。

表6—6Zierski痙攣分級法

0級無踝陣攣

1級踝陣攣時(shí)間持續(xù)1-4s2級踝陣攣時(shí)間持續(xù)5~9s3級踝陣攣時(shí)間持續(xù)10~14s4級踝陣攣時(shí)間持續(xù)超過15s踝陣攣(Zierki)法通過引發(fā)踝陣攣并計(jì)數(shù)踝陣攣持續(xù)的時(shí)間康復(fù)治療在治療開始前首先應(yīng)確定治療目標(biāo)并作出決策。不利的方面，有利的方面。是否要采取治療措施，要做具體分析。如果痙攣并不引起疼痛也不妨礙生活照顧和體位擺放，在肌張力降低后其功能不會有任何改善時(shí)，不需要處理。只有嚴(yán)重痙攣影響患者日常生活活動時(shí)才予以處理?？祻?fù)治療在治療開始前首先應(yīng)確定治療目標(biāo)并作出決策。圖6—1痙攣處理的決策程序肌痙攣患者(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦血管意外、多發(fā)性硬化或神經(jīng)元變性疾病所致)評估患者肌痙攣是否明顯地影響了功能(步態(tài)、日常生活能力、舒適、照顧)或是否導(dǎo)致肌肉骨骼畸形沒有治療必要否是圖6—1痙攣處理的決策程序肌痙攣患者沒有治療否是患者和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo)確定患者和照顧者的目標(biāo)功能性目標(biāo)改善步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置及其活動范圍啟動綜合性的肌痙攣處理方案(包括以下部分或全部措施)

醫(yī)療固定鞘內(nèi)注射巴氯芬消除有害刺激注射苯酚物理治療和作業(yè)治療外科治療口服藥物其他注射BTXA假如痙攣是局部的并且肌肉活動過度得到控制減弱時(shí)有助于達(dá)到治療目標(biāo)·對活動過度的肌肉考慮使用BTX進(jìn)行化學(xué)去神經(jīng)支配治療技術(shù)性目標(biāo)假如痙攣是局部的并且肌肉對活動過度的肌肉考痙攣治療的方法

運(yùn)動療法及物理治療

1．手法治療由治療師對患者痙攣的肌肉進(jìn)行的輕柔的按摩、被動運(yùn)動及持續(xù)牽伸治療。

2．器械牽伸對踝跖屈肌痙攣者行楔形板站立或站立架站立，是十分有效的緩解痙攣的方法，也可使用懸吊及滑輪系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)牽伸。痙攣治療的方法運(yùn)動療法及物理治療痙攣治療的方法

3．冷療和水療肌肉在溫度降低時(shí)，對肌梭有鎮(zhèn)靜作用，可使肌張力和肌肉痙攣降低。一旦肌肉被冷卻到足以解除痙攣狀態(tài)時(shí)，其效果?？沙掷m(xù)1~2h。痙攣治療的方法3．冷療和水療痙攣治療的方法4．電刺激療法

(1)直腸電刺激該方法具有安全、操作簡單、便攜、有效的優(yōu)點(diǎn)，但儀器需要特殊制造。

(2)痙攣肌電刺激療法肌肉或神經(jīng)的外周電刺激，對緩解速度敏感性高張力和陣攣的療效可持續(xù)數(shù)小時(shí)。

痙攣治療的方法4．電刺激療法痙攣治療的方法

藥物治療藥物是治療痙攣的首選方法

1．巴氯芬(baclofen)是一種肌肉松弛劑。巴氯芬鞘內(nèi)注射對于口服藥物或其他物理方法如電刺激等不起作用的難治性痙攣以及痙攣伴疼痛的患者是一種較好的方法。

痙攣治療的方法藥物治療痙攣治療的方法藥物治療2．替扎尼定(tizanidine)是相對選擇性的腎上腺素能受體激動劑，有脊髓及脊髓上的降低張力和抑痛作用，療效類似于巴氯芬和安定，但較少有鎮(zhèn)靜作用。痙攣治療的方法藥物治療痙攣治療的方法運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)每個(gè)患者功能障礙的情況，通過控制阻滯點(diǎn)或注射量來去除不需要的非自主痙攣，而同時(shí)恢復(fù)特定肌肉適當(dāng)?shù)墓δ堋τ谌コ钻嚁?、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、手和腕屈肌痙攣非常有效。注射后可立即進(jìn)行日常生活活動和步行。痙攣治療的方法運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)

運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)最常進(jìn)行阻滯的神經(jīng)和肌肉是：閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)、肌皮神經(jīng)；小腿三頭肌、脛后肌、胭繩肌、肱二頭肌、旋前圓肌、腕屈肌。

運(yùn)動點(diǎn)或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)最常進(jìn)行阻滯的神經(jīng)和肌肉是：常用的神經(jīng)阻滯方法1．苯酚神經(jīng)阻滯操作方法：

(1)神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的定位采用電針治療儀，最小電流能使肌肉發(fā)生最強(qiáng)收縮處即為阻滯點(diǎn)。

(2)注藥定位后，每點(diǎn)先注射5％布比卡因0．5～1mL觀察療效，若痙攣緩解滿意，次日再用同樣方法注入酚溶液，每點(diǎn)注射2mL。常用的神經(jīng)阻滯方法1．苯酚神經(jīng)阻滯操作方法：常用的神經(jīng)阻滯方法2．肉毒毒素神經(jīng)肌肉阻滯肉毒毒素是肉毒梭菌在生長繁殖中產(chǎn)生的一種外毒素，屬于高分子蛋白的神經(jīng)毒素，常用A型肉毒毒素(BTXA)。功能是作用于突觸處，抑制突觸前膜釋放神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿，從而引起肌肉松弛性麻痹。肉毒毒素的肌肉松弛性麻痹作用能持續(xù)數(shù)月。常用的神經(jīng)阻滯方法2．肉毒毒素神經(jīng)肌肉阻滯

(1)操作方法神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的定位：

①可采用電針治療儀進(jìn)行。

②對于精細(xì)肌肉的注射，則需要EMG監(jiān)測引導(dǎo)。③對單個(gè)或大塊肌肉的注射可采用反向牽拉指壓法于痙攣?zhàn)蠲黠@之肌腹及肌腱—肌腹移行部位定點(diǎn)。常用的神經(jīng)阻滯方法(1)操作方法常用的神經(jīng)阻滯方法常用的神經(jīng)阻滯方法(2)注藥目前國產(chǎn)的BTXA為蘭州生物制品所生產(chǎn)的A型肉毒毒素粉針劑，每安培為50或100U。一次注射最高劑量成人〈=400U，兒童為每千克體重<12U。注射時(shí)常規(guī)消毒，注射中觀察心率、血壓及出汗情況。常用的神經(jīng)阻滯方法(2)注藥手術(shù)治療手術(shù)治療目的是：①降低過高的肌張力，促進(jìn)被動和主動運(yùn)動。②抑制張力反射的釋放和保留殘留的運(yùn)動功能，糾正異常姿勢。③矯正畸形，防止肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、脫位及骨變形等。④平衡主動肌和拮抗肌，提高殘留的自主運(yùn)動功能。⑤提高生活自理能力。手術(shù)治療手術(shù)治療目的是：

常見手術(shù)1．周圍神經(jīng)切斷術(shù)2．選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)3．肌腱切斷松解術(shù)常見手術(shù)1．周圍神經(jīng)切斷術(shù)

攣縮概述各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)周圍的軟組織、韌帶和關(guān)節(jié)囊的病理變化，使關(guān)節(jié)活動范圍受限稱為攣縮。導(dǎo)致攣縮的常見的原因有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)制動、痙攣、關(guān)節(jié)周圍的軟組織的創(chuàng)傷及病變。攣縮概述病理生理機(jī)制

攣縮由軟組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊病變引起。主要原因可能是膠原纖維的結(jié)構(gòu)和組合方式發(fā)生變化，造成結(jié)締組織的性質(zhì)改變所致，目前正處于研究階段有兩種學(xué)說?！澳z原纖維網(wǎng)狀支架”學(xué)說“兩種結(jié)締組織相互轉(zhuǎn)換”學(xué)說康復(fù)早期采用運(yùn)動療法就是促進(jìn)致密結(jié)締組織逆轉(zhuǎn)為疏松結(jié)締組織的過程，從而治療攣縮。病理生理機(jī)制攣縮由軟組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊病變引起。攣縮的臨床分類及特點(diǎn)1．Hoffa分類

(1)皮膚組織攣縮好發(fā)于手部，多見于燒傷。

(2)結(jié)締組織攣縮如掌腱膜攣縮。

(3)肌性攣縮其主要病理變化是肌肉的延展性的喪失。肌肉長期不活動，維持某一使其短縮的體位。攣縮的臨床分類及特點(diǎn)1．Hoffa分類攣縮的臨床分類及特點(diǎn)

(4)神經(jīng)性攣縮①反射性攣縮：如疼痛引起的保護(hù)性