DB44-T 2329-2021膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南-（高清現(xiàn)行）

ICS11.020CCSC05ICS11.020CCSC05廣 東 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB44/T2329—2021膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南ClinicalPracticeGuidelinesforKneeOsteoarthritisinIntegratedTraditionalClinicalPracticeGuidelinesforKneeOsteoarthritisinIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2021093020211230廣東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布目 次前言 II引言 III112范引文件 13語定義 14略語 151647效價(jià) 9附錄A（范）療評定具 10附錄B（料）流圖 14附錄C（料）附表 16參考參考獻(xiàn) 17前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣東省中醫(yī)藥局提出并組織實(shí)施。本文件由廣東省中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（GD/TC31）歸口。本文件主要起草人：許學(xué)猛、劉文剛、李義凱、張慶文、許樹柴、黃宏興、關(guān)宏剛、盧超、姜濤。引 言（kneeosteoarthritis，KOA）2018年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南KOA（5.4%）（5.5%）；KOAKOA）KOAKOA：1KOA23KOAKOA膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南范圍本文件規(guī)定了膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）的診斷、西醫(yī)辨病分期、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合治則治法、調(diào)攝與預(yù)防、療效評價(jià)等要求。本文件適用于指導(dǎo)廣東省內(nèi)膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹）的中西醫(yī)結(jié)合治療。（GB/T20348-2006中醫(yī)基礎(chǔ)理論術(shù)語下列術(shù)語和定義適用于本文件。下列術(shù)語和定義適用于本文件。肌肉muscleGB/T20348-2006，6.8.2]筋tendonsandligaments肌腱和韌帶。[來源：GB/T20348-2006，6.8.3]4縮略語下列縮略語適用于本文件。KOA：膝骨關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis）。MRI：磁共振（magneticresonanceimaging）。CRP：C反應(yīng)蛋白（creactionprotein）。ESR：紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate）。NSAIDs：非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs）。ACL：前交叉韌帶（anteriorcruciateligament）。5診斷病史膝關(guān)節(jié)過度勞損史（如過度負(fù)重、下蹲等），多見于中、老年人。臨床癥狀主要有：30min/（）（）；影像學(xué)檢查主要包括：XKOA或）XKellgren-Lawrence（K-L）分級為標(biāo)準(zhǔn)（見附錄C中的表C.1）；（MRI）XMRIKOAMRIRecht（CC.2）；CTKOAXKOA等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，若急性發(fā)作，C-反應(yīng)蛋白（creactionprotein，CRP）和紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）可見增高。根據(jù)患者的病史、臨床癥狀體征、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查做出判斷，臨床診療流程可參照附錄B中的圖B.1，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照附錄C中的表C.3。KOA的辨病分期示意圖見附錄B中的圖B.2。具體分期標(biāo)準(zhǔn)如下：，K-LK-L），K-L，K-L注：當(dāng)主觀疼痛與X線片K-L分級不符合時(shí)，MRI檢查將作為補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，以其Recht分級為準(zhǔn)。主要為：主要為：主要為：主要為：主要為：主要為：6周個(gè)或個(gè)X膝關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生的非感染性炎癥病變，疼痛、腫脹（浮髕試驗(yàn)陽性），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛受限，X線多數(shù)未見異常。KOA患者偶爾會(huì)同時(shí)并發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜炎。（趾趾6治療針對KOA患病人群，進(jìn)行正確診斷分級分型，開展精準(zhǔn)個(gè)性化治療，中西醫(yī)治療手段相結(jié)合，分階梯治療，達(dá)到全病程管理。三階治療應(yīng)按如下策略：KOA（（）（單KOA運(yùn)動(dòng)治療包括如下內(nèi)容：坐/臥位直腿抬高訓(xùn)練、坐位屈蹬腿訓(xùn)練、坐位抗阻直腿抬高訓(xùn)練等（側(cè)臥位抬腿訓(xùn)練等）；（產(chǎn)注：運(yùn)動(dòng)治療建議每周定期訓(xùn)練2次至3次，3次為佳，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)療程：持續(xù)運(yùn)動(dòng)超過12周。中醫(yī)治療包括如下內(nèi)容：根據(jù)膝痹不同的證型辨證使用中藥內(nèi)治，具體如下：治則：清利濕熱。治則：溫經(jīng)散寒，除濕剔痹。（治則：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。治則：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。（（（內(nèi)（（治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血。（西藥治療包括如下內(nèi)容：（Non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）2年～33～62/～3/1年～2/NSAIDsKOANSAIDsNSAIDs適應(yīng)癥主要包括：禁忌癥主要包括：KOA截骨術(shù)截骨術(shù)適應(yīng)癥主要包括：X禁忌癥主要包括：cm；mm～3mm；適應(yīng)癥主要包括：KOA；5°～10ACLMRI）禁忌癥主要表現(xiàn)為：15°；適應(yīng)癥主要包括：KOA禁忌癥主要包括：禁忌癥主要包括：（）；KOA指導(dǎo)患者進(jìn)行每天2次20min的放松訓(xùn)練，對抗由于心理應(yīng)激而引起的焦慮、抑郁。KOA預(yù)防KOA，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：KOA注意服用維生素A、C、ED7療效評價(jià)應(yīng)按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)：應(yīng)按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)：VASVAS疼痛評定工具參見附錄A.1。WOMACWOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表參見附錄A中的表A.2。HSSHSS膝關(guān)節(jié)功能評分表參見附錄A中的表A.3.1～表A.3.7。附錄A（）VAS無痛+ + + + + + + + 極00分：無任何疼痛感覺；1分～3分：輕度疼痛，不影響工作，生活；4分～6分：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7分～10分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。WOMACWOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)見表A.1。A.3A.3HSSHSS膝關(guān)節(jié)功能評分見表A.2～表A.8。表A.1WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表詢問內(nèi)容具體情況得分疼痛（你的疼痛有多嚴(yán)重）0～201）在平地上走路時(shí)2）上下樓梯時(shí)3）晚上睡覺時(shí)4）坐起或者躺下時(shí)5）站立時(shí)小計(jì)僵硬（你的僵硬有多嚴(yán)重）0～81）早晨剛醒來時(shí)2）在以后時(shí)間內(nèi)坐、臥或休息之后時(shí)小計(jì)進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度（你有多少困難）0分～68分1）下樓時(shí)2）上樓時(shí)3）從座位上站起來時(shí)4）站立時(shí)5）向前彎腰時(shí)6）在平地上行走時(shí)7）進(jìn)出小轎車或者上下公共汽車時(shí)8）購物時(shí)9）穿襪時(shí)10）起床時(shí)11）脫襪時(shí)12）躺在床上時(shí)13）進(jìn)出浴缸時(shí)14）坐著時(shí)15）坐馬桶上或從馬桶上站起來16）干重體力家務(wù)活時(shí)17）干輕體力家務(wù)活時(shí)小計(jì)得分合計(jì)評分和說明：沒有困難0；輕微1；中等2；非常3；極端4總分最小分值：0；總分最大分值:96。表A.2疼痛（30）項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分任何時(shí)候均無疼痛30————行走時(shí)無疼痛15休息時(shí)無疼痛15行走時(shí)輕度疼痛10休息時(shí)輕度疼痛10行走時(shí)中度疼痛5休息時(shí)中度疼痛5行走時(shí)嚴(yán)重疼痛0休息時(shí)嚴(yán)重疼痛0表A.3功能（22）項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分行走站立無限制22————行走2500m～5000m和站立半小時(shí)以上10屋內(nèi)行走，無需支具5行走500m～2500m和站立可達(dá)半小時(shí)8屋內(nèi)行走，需要支具2行走少于500m4能上樓梯5不能行走0能上樓梯，但需支具2表A.5肌力（10）表A.5肌力（10）表A.6（10）表A.7（10項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分8度＝1分最高18分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分優(yōu)：完全能對抗阻力10中：能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)4良：部分對抗阻力8差：不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)0項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分無畸形10小于5度85～10度5大于10度0項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分正常10輕度不穩(wěn)0～5度8中度不穩(wěn)5～15度5嚴(yán)重不穩(wěn)大于15度0表A.8減分項(xiàng)目項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)記分單手杖－1伸直滯缺5度－2每5度外翻－1×單拐杖－2伸直滯缺10度－3每5度內(nèi)翻－1×雙拐杖－3伸直滯缺15度－5————總分：注：HSS評分總分最高為100分，優(yōu)：>=80；良：70-79；可：60-69；差：<59。醫(yī)生字： 日期: 年 月 日附錄B（資料性）流程圖圖B.1與圖B.2,分別給出了臨床診療流程圖和西醫(yī)辨病分期示意圖，供參考使用。圖B.1臨床診療流程圖圖B.2西醫(yī)辨病分期示意圖圖B.2西醫(yī)辨病分期示意圖C.3診斷標(biāo)準(zhǔn)C.3診斷標(biāo)準(zhǔn)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表C.3。表C.3KOA附錄C（資料性）附表KOAXKOA的X線分級見表C.1。表C.1X線片的Kellgren-Lawrence分級表分級描述0級無改變（正常膝關(guān)節(jié)）。I級關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，有明顯的小骨贅。III級明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨輕度硬化，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。IV級嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，可見大量骨贅，軟骨下骨硬化明顯，關(guān)節(jié)腫大、畸形明顯。KOAMRIKOA的MRI分級見表C.2。表C.2MRI的Recht分級表分級描述0級正常軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄，但表面光滑。I級軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，表面光滑。II級軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度50%。III級軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達(dá)全層厚度50%以上，但未完全脫落。IV級軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有或無軟骨下骨骨質(zhì)信號改變。條目癥狀/體征①膝關(guān)節(jié)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)疼痛。②膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。③年齡≥50歲。④晨僵時(shí)間≤30min。⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)骨擦音。滿足條目①以及（條目②、③、④、⑤中的任意兩條）即可診斷KOA參考文獻(xiàn)SharmaL.OsteoarthritisoftheKnee[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2021,384(1):51-59.[2]李西海,劉獻(xiàn)祥.骨關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)——本痿標(biāo)痹[J].中醫(yī)雜志,2014,55(14):1248-1249+1252.(2018J].中華骨科雜志,2018,38(12):705-715.TangX,WangS,ZhanS,NiuJ,TaoK,ZhangY,LinJ.ThePrevalenceofSymptomaticKneeOsteoarthritisinChina:ResultsFromtheChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy[J].Arthritisrheumatology,2016,68(3):648-653.AltmanR,AlarcónG,AppelrouthD,BlochD,BorensteinD,BrandtK,BrownC,TD,DanielW,FeldmanD.TheAmericanCollegeofRheumatologycriteriafortheclassificationandreportingofosteoarthritisofthehip[J].Arthritisandrheumatism,1991,34(5):505-514.（[J202011(19ThomasAC,SowersM,Karvonen-GutierrezC,Palmieri-SmithRM.Lackofquadricepsdysfunctioninwomenwithearlykneeosteoarthritis[J].Journaloforthopaedicresearch,2010,28(5):595-599.ChunSW,KimKE,JangSN,KimKI,PaikNJ,KimKW,JangHC,LimJY.Musclestrengthisthemainassociatedfactorofphysicalperformanceinolderadultswithkneeosteoarthritisregardlessofradiographicseverity[J].Archivesofgerontologygeriatrics,2013,56(2):377-382.2018[J2019,13(01):124-130.KellgrenJH,LawrenceJS.Radiologicalassessmentofosteo-arthrosis[J].Annalsoftherheumaticdiseases,1957,16(4):494-502.RechtMP,ResnickD.MRimagingofarticularcartilage:currentstatusandfuturedirections[J].AJRAmericanjournalofroentgenology,1994,163(2):283-290.HochbergMC,AltmanRD,BrandtKD,ClarkBM,DieppePA,GriffinMR,MoskowitzSchnitzerTJ.Guidelinesforthemedicalmanagementofosteoarthritis.PartII.Osteoarthritisoftheknee.AmericanCollegeofRheumatology[J].Arthritisandrheumatism,1995,38(11):1541-1546.[J2020,30(03):177-182.[J2011,22(04):60-61.[J2016,43(06):1152-1154.[J]2017,23(08):1052-1053+1098.榮,歐愛華,梁偉雄,劉軍.嶺南中醫(yī)濕證與慢性病防治創(chuàng)新模式探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2019,34(06):2345-2349.J2010,22(02):18-19.[19]2020[J].中醫(yī)正骨,2020,32(10):1-14.[20][J2018,98(45):3653-3658.[21]診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2019,29(03):1-7.J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(15)1123-1129.[J].2019,30(06):1407-1409.[J2018,15(22):77-81.2018,34(20):3114-3118.J].2019,59(08):76-79.J].2019,46(10):2165-2167.[J2016,43(09):1959-1961.2020,44(06):54-56.2015,6(21):12-14.30J].風(fēng)2019,8(06):24-26+37.膠囊結(jié)合等速肌力訓(xùn)練在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,13(05):710-713+717.J].2017,37(05):911-913.[J2016,8(14):84-86.[J].2012,21(33):3713-3714.[J12(12):1014-1019.CollinsNJ,HartHF,MillsKAG.Osteoarthritisyearinreview2018:rehabilitationandoutcomes[J].Osteoarthritisandcartilage,2019,27(3):378-391.McAlindonTE,BannuruRR,SullivanMC,ArdenNK,BerenbaumF,Bierma-ZeinstraSM,HawkerGA,HenrotinY,HunterDJ,KawaguchiH,KwohK,LohmanderS,RannouF,RoosUnderwoodM.OARSIguidelinesforthenon-surgicalmanagementofkneeosteoarthritis[J].Osteoarthritisandcartilage,2014,22(3):363-388.BeumerL,WongJ,WardenSJ,KempJL,FosterP,CrossleyKM.Effectsofexerciseandmanualtherapyonpainassociatedwithhiposteoarthritis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Britishjournalofsportsmedicine,2016,50(8):458-463.YatesAJ,Jr.,McGroryBJ,StarzTW,VincentKR,McCardelB,GolightlyYM.appropriateusecriteria:optimizingthenon-arthroplastymanagementofosteoarthritisoftheknee[J].TheJournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,2014,22(4):261-267.HaukL.Treatmentofkneeosteoarthritis:aclinicalpracticeguidelinefromAAOS[J].Americanfamilyphysician,2014,89(11):918-920.O'ConnorSR,TullyMA,RyanB,BleakleyCM,BaxterGD,BradleyJM,McDonoughSM.Walkingexerciseforchronicmusculoskeletalpain:systematicreviewandmeta-analysisArchivesofphysicalmedicineandrehabilitation,2015,96(4):724-734.e3.YeX,ChenZ,ShenZ,ChenG,XuX.YogaforTreatingRheumatoidArthritis:SystematicReviewandMeta-Analysis[J].Frontiersinmedicine,2020,7:586665.WangY,ChenZ,WuZ,YeX,XuX.PilatesforOverweightorObesity:Meta-Analysis[J].Frontiersinphysiology,2021,12:643455.ChenZ,YeX,ShenZ,ChenG,ChenW,HeT,XuX.EffectofPilatesonSleepQuality:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials[J].FrontNeurol,2020,11:158.WangC,SchmidCH,IversenMD,HarveyWF,FieldingRA,DribanJB,PriceLL,WongJB,ReidKF,RonesR,McAlindonT.ComparativeEffectivenessofTaiChiVersusPhysicalTherapyforKneeOsteoarthritis:ARandomizedTrial[J].Annalsofinternalmedicine,2016,165(2):77-86.ZengZP,LiuYB,FangJ,LiuY,LuoJ,YangM.EffectsofBaduanjinexerciseforkneeosteoarthritis:systematicreviewandmeta-analysis[J].Complementarytherapiesinmedicine,2020,48:102279.[J2019,8(10):19-23.ZhangZ,HuangC,JiangQ,ZhengY,LiuY,LiuS,ChenY,MeiDingC,ChenM,GuX,XingD,GaoM,L,YeZ,WuL,XuJ,YangP,ZhangX,ZhangY,ChenJ,LinJ,ZhaoL,LiM,YangW,ZhouY,JiangQ,ChuCQ,ChenY,ZhangW,TsaiWC,LeiG,HeD,LiuW,FangY,WuD,LinJ,WeiCC,LinHY,ZengX.GuidelinesforthediagnosisandtreatmentosteoarthritisinChina(2019edition)[J].Annalsoftranslationalmedicine,2020,8(19):1213.,王得志,白楊.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)推拿治療技術(shù)規(guī)范專家共識[J].中醫(yī)雜志2020,61(16):1469-1472.[J2019,34(09):1897-1900.