大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑（2021年版）

7大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑（2021版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑標準門診/住院流程（一）適用對象1.第一診斷為大腦半球腦膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）；2.經(jīng)開顱切除或立體定向活檢術(shù)后符合放射治療指征。（二）診斷依據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會）、《中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南》（中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組）、《膠質(zhì)瘤多學科診治（MDT）中國專家共識》（中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專委會）、《中國膠質(zhì)瘤放射治療專家共識（2018版）》（中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會）等。1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能缺失、癲癇、精神癥狀等。2.組織病理：膠質(zhì)瘤（WHOⅡ-IV級）。3.分子病理：IDH1/2突變、1p/19q聯(lián)合缺失、MGMT啟動子甲基化、TERT突變、ATRX突變等。4.術(shù)前、術(shù)后MRI影像（T1、T1增強、T2/FLAIR）、手術(shù)記錄、KPS評分等一般資料。5.根據(jù)以上結(jié)果對膠質(zhì)瘤患者進行危險分層并制定放/化療計劃（高級別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和KPS評分；低級別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和腫瘤切除程度，另外還應(yīng)考慮其他危險因素包括：腫瘤是否跨越中線、腫瘤體積、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度、星形細胞瘤成分、IDH突變狀態(tài)、CDKN2A/B純合缺失狀態(tài)等）。（三）選擇放射治療方案依據(jù)根據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會）、《神經(jīng)外科學（第4版）》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）、《膠質(zhì)瘤多學科診治（MDT）中國專家共識》（中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專委會）、《中國腦膠質(zhì)瘤臨床管理指南》（江濤、蔣傳路、馬文斌、王磊主編，人民衛(wèi)生出版社）、《中國膠質(zhì)瘤放射治療專家共識（2018版）》（中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會）等。1.適應(yīng)證：經(jīng)開顱或活檢術(shù)后病理確定為膠質(zhì)瘤；經(jīng)評估符合術(shù)后放療指征；患者自愿接受放療。2.禁忌證：手術(shù)切口未愈合；嚴重心、肺、肝、腎功能障礙患者，一般狀況差不能耐受放療；其他不適合接受放療的禁忌證。3.放療時機：建議高級別膠質(zhì)瘤患者應(yīng)在術(shù)后2-6周開始行放療，同時需評估放療時同步化療的必要性；低級別膠質(zhì)瘤有放療指征患者應(yīng)術(shù)后4-8周開始行放療。4.靶區(qū)勾畫：在CT或CT/MRI融合圖像下勾畫靶區(qū)和危及器官；建議低級別膠質(zhì)瘤GTV為T2/FLAIR序列上的異常信號，GTV外擴1-2cm形成CTV；建議高級別膠質(zhì)瘤GTV為術(shù)腔和殘存腫瘤，GTV外擴形成CTV，是否包括瘤周相關(guān)水腫需個體化對待；室管膜來源腫瘤GTV為術(shù)腔和殘存腫瘤，GTV外擴1-2cm形成CTV，以上CTV外擴3-5mm形成PTV。5.處方劑量：低級別膠質(zhì)瘤，常規(guī)分割給予45-54Gy；高級別膠質(zhì)瘤，常規(guī)分割給予54-60Gy；老年或KPS評分≤60膠質(zhì)母細胞瘤患者可考慮短程療法：34Gy/10f或40.05Gy/15f。6.同步化療方案：膠質(zhì)母細胞瘤標準治療為放療同步及輔助替莫唑胺化療，輔助化療6周期臨床路徑標準治療日≤42天。進入臨床路徑標準1.第一診斷必須符合（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）大腦半球膠質(zhì)瘤疾病編碼。2.無放療禁忌證。3.當患者存在其他疾病，但放療期間不需要特殊處理，也不影響放療實施時，可以進入路徑。門診/住院放療前準備1.詢問病史及體格檢查。2.開立化驗單、檢查單（血常規(guī)、肝腎功能、眼科、耳鼻喉科會診）。3.CT定位。4.MRI定位（可選）。5.上級醫(yī)師放療前評估。6.初步確定放療方案。7.靶區(qū)和危及器官勾畫。8.處方劑量。9.完成放療計劃。10.校位（視放療計劃）放療中和放療后處理1.放療中需對放療引起的不良反應(yīng)及潛在的臟器功能損傷采取相應(yīng)防治措施：抗癲癇、生血、保肝、止吐等。2.首次放療執(zhí)行前需CBCT驗證，以后每周CBCT驗證不少于1次。3.每1-2周需復查血常規(guī)和肝腎功能。4.一般情況評估。5.放療結(jié)束后根據(jù)病情需要，完成腫瘤內(nèi)科會診。6.根據(jù)病情交代出院后注意事項，復診時間以及發(fā)生緊急事件處理方法。7.根據(jù)病情需要，交代后續(xù)治療建議，如電場治療，參加臨床試驗等。出院標準1.患者一般情況良好，血常規(guī)和生化無明顯異常，生命體征平穩(wěn)。2.無需門診及住院處理的并發(fā)癥。變異及原因分析1.治療前、中、后出現(xiàn)切口感染、腦積水、癲癇及嚴重肝功能損害或骨髓抑制等無法行放療，可能會延XX療時間并致費用增加。2.患者放療中因特定原因需MRI檢查，和/或再次CT定位和靶區(qū)勾畫，可能會延XX療時間并致費用增加。3.放療不良反應(yīng)需要特殊處理，如皮膚反應(yīng)等。

二、大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤42天時間門診或住院前完成門診/住院放療（第1-41天）出院（第42天）主要診療工作主管醫(yī)師接診患者血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查眼科和耳鼻喉科檢查（可選）心電圖影像學檢查：胸片正側(cè)位、腹部超聲或CT、放療適應(yīng)證篩查初步確定診療方案CT定位MRI定位（可選）勾畫靶區(qū)和危及器官確定治療方案和處方劑量完成病歷書寫病史采集，體格檢查審核放療計劃并簽字審核化療方案（視病情、治療方案）校位（視治療計劃）處理并發(fā)癥及毒副反應(yīng)首次放療前需CBCT驗證放療中需定期CBCT驗證，每周不少于一次觀察療效、各種藥物作用和副作用完成病歷書寫出院評估根據(jù)病情需要，完成化療科室會診根據(jù)病情交代出院后注意事項，復診時間以及發(fā)生緊急事件處理方法。根據(jù)病情需要，交代后續(xù)治療建議如電場治療，臨床試驗等完成病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理飲食臨時醫(yī)囑：放療（視病情、治療方案）化療（視化療方案）放化療藥物毒副反應(yīng)的處理其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作治療前宣教介紹病房/門診環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備護理評估，護理計劃協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查提醒患者放化療期間注意事項遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理護理及基礎(chǔ)護理完成護理記錄出院宣教出院評估完成出院護理記錄主要物理師工作完成放療計劃處方劑量校位（視治療計劃）放療首次執(zhí)行放療前需CBCT驗證，以后每周不少于一次主要技師工作檢測機器運行CT定位核對治療單和患者信息校位（視治療計劃）放療執(zhí)行放療前需CBCT驗證，以后每周不少于一次整理治療單，簽字后歸病