醫(yī)院管理年藥事管理制度

處方評(píng)價(jià)制度（試行）為切實(shí)加強(qiáng)我院處方管理，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定，特制訂處方評(píng)價(jià)制度。一、評(píng)價(jià)內(nèi)容除上述規(guī)范性文件所規(guī)定的處方管理要求外，將下列內(nèi)容列入處方評(píng)價(jià)范圍：一是處方藥品用量。處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。二是抗菌素的規(guī)范使用。對(duì)照衛(wèi)生部指導(dǎo)原則和有關(guān)管理規(guī)范的規(guī)定，對(duì)合理、規(guī)范使用抗菌素（抗感染藥物）作出評(píng)價(jià)。三是貴重藥品用法用量。對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。四是處方藥品費(fèi)用。重點(diǎn)對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。二、評(píng)價(jià)方法結(jié)合醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，由考核職能部門定期或不定期地所有科室的處方質(zhì)量尤其是處方用藥的合理性進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，并通報(bào)結(jié)果。各科室內(nèi)部開(kāi)展經(jīng)常性的處方評(píng)價(jià)活動(dòng)。醫(yī)院每個(gè)月進(jìn)行一次有針對(duì)性的處方評(píng)價(jià)活動(dòng)，并在內(nèi)部通報(bào)評(píng)價(jià)結(jié)果和落實(shí)整改措施。同時(shí)運(yùn)用HIS查詢系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)，指定專人定期對(duì)處方情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，排查異常情況，及時(shí)上報(bào)處理。三、處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員所開(kāi)具處方凡存在下列問(wèn)題之一者，為不合格處方：（一）書(shū)寫格式1、前記中“費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)”等有缺項(xiàng)。2、正文無(wú)Rp或R標(biāo)示。麻醉藥品、精神藥品處方正文無(wú)病情及診斷；3、后記中“醫(yī)師簽名以及審核、 調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名” 等欄目有缺項(xiàng)；4、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法（試行） 》和《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的要求。5、醫(yī)師未簽全名，或只有專用簽章沒(méi)有簽名；6、處方后記審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目中無(wú)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名，或調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名；7、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡或體重的；8、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具的；9、藥品名稱不用通用名的；藥品劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量書(shū)寫不正確或不清楚；10、需進(jìn)行皮試的，處方上未注明；開(kāi)具處方后的空白處未劃斜線；11、字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者；12、其他項(xiàng)目書(shū)寫有缺項(xiàng)。（二）合理用藥1、藥品的適應(yīng)證有與臨床主要診斷不符合的；2、藥品間有配伍禁忌；3、單張?zhí)幏匠^(guò)五種藥品；4、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名；5、普通藥品、麻醉藥品和精神藥品每張?zhí)幏接昧砍^(guò)規(guī)定的；

慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥天數(shù)未加說(shuō)明的。6、抗菌藥物臨床應(yīng)用及開(kāi)具權(quán)限不符合《醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行） 》要求的；7、藥品使用用法和用量不合理的。（三）其它1、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師開(kāi)具的處方；2、藥學(xué)部門無(wú)簽名式樣及專用簽章備案記錄醫(yī)師開(kāi)具的處方， 或醫(yī)師的簽名和專用簽章與藥學(xué)部門留樣備查的式樣不一致的處方。四、考核與獎(jiǎng)懲（一）醫(yī)院把處方的合理性納入醫(yī)師及其科室目標(biāo)考核和獎(jiǎng)懲范疇，制定切實(shí)可行的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，把處方的合理性與獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)先評(píng)優(yōu)結(jié)合起來(lái)，做到獎(jiǎng)罰分明，使因病施治、合理用藥、合理治療制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；蔀閺V大醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。（二）對(duì)不合格處方書(shū)寫醫(yī)師，按其違規(guī)程度等根據(jù)《醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》給予批評(píng)、限期整改、暫停處方權(quán)以及吊銷處方權(quán)等相應(yīng)處理；同時(shí)給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)違反麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定的，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有關(guān)規(guī)定予以處罰。生物制劑使用管理、生物制品概念生物制品是指以微生物、寄生蟲(chóng)、動(dòng)物毒素、生物組織作為起始材料，采用生物學(xué)工藝或分離純化技術(shù)設(shè)備，并以生物學(xué)技術(shù)和分析技術(shù)控制中間產(chǎn)物和成品質(zhì)量制成的生物活性制劑，它包括疫 (苗)、毒素、類毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白 _、抗原、變悉反應(yīng)原、細(xì)胞因子、激素、酶、發(fā)酵產(chǎn)品、單克隆抗體、DNA重組產(chǎn)品，體外免疫試劑等。依據(jù)衛(wèi)生部(1993年33號(hào)令)《生物制品管理規(guī)定》，抗生素、激素、酶仍按一般藥品進(jìn)行管理。2、生物制品的購(gòu)進(jìn)嚴(yán)格遵循從有生物制品經(jīng)營(yíng)資格的經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)購(gòu)，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，且具有批準(zhǔn)文號(hào)的生物制品。生物制品進(jìn)購(gòu)必須嚴(yán)格驗(yàn)收入庫(kù)手續(xù)。用于接種預(yù)防和各類疫苗等生物制品，由保健科向市防疫部門直接訂購(gòu)，保管和使用。用于診斷疾病的各類生物試劑由檢驗(yàn)科按相關(guān)規(guī)定訂購(gòu)，保管和使用。治療用生物制品統(tǒng)一由藥劑科訂購(gòu)保管和依處方發(fā)放使用。3、生物制品的貯存與保管醫(yī)院進(jìn)購(gòu)的所有生物制品，必須登記人冊(cè) (品名、規(guī)格、生產(chǎn)單位、經(jīng)銷單位、進(jìn)貨數(shù)量、進(jìn)貨日期、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期)，在庫(kù)貯存應(yīng)嚴(yán)格按貯存條件(溫度、濕度、避光、密閉等要求)分類存放。貯存期如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑現(xiàn)象，應(yīng)立即復(fù)檢或與供應(yīng)商聯(lián)系，及時(shí)退貨、換貨。4、使用管理生物制品必須憑醫(yī)生處方使用。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，須做過(guò)敏試驗(yàn)的，一定要做過(guò)敏反應(yīng)試驗(yàn)。并嚴(yán)格掌握使用方法、劑量及禁忌癥，對(duì)含有活菌和活性毒素的生物制品的使用器具及殘留物，要嚴(yán)格按規(guī)定，妥善處理，不得隨意丟棄，對(duì)于使用中發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和藥劑科。醫(yī)院新藥引進(jìn)程序1 、新藥引進(jìn)前應(yīng)要求醫(yī)藥代表提供必要的新藥資料 (臨床資料、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、新藥證書(shū)、生產(chǎn)廠家“三證”、物價(jià)通知書(shū)、進(jìn)口藥品須提供進(jìn)口許可證號(hào)及口岸檢驗(yàn)報(bào)告、 臨床科定申購(gòu)單等)。2 、庫(kù)管組將資料收集齊全后，按藥品作用分類，提出初審意見(jiàn) (作用與用途與同類產(chǎn)品的比較分析意見(jiàn)、價(jià)格、廠家信譽(yù)度、替代老品種的意見(jiàn)等 )，報(bào)科主任會(huì)初審，再報(bào)院藥事管理委員會(huì)審批。、審批后由庫(kù)管組長(zhǎng)、采購(gòu)員會(huì)同科主任，參照招標(biāo)結(jié)果與代理公司商定供貨程序及價(jià)格，確定制訂申購(gòu)計(jì)劃，交科主任簽字同意后交采購(gòu)員執(zhí)行。4 、藥品進(jìn)庫(kù)后，要向臨床科室及時(shí)發(fā)放新藥使用宣傳資料 (品名、規(guī)格、作用與用途、使用方法、注意事項(xiàng)、價(jià)格等)。對(duì)急診、會(huì)診所需的特殊藥品和少數(shù)老藥的替代藥品，經(jīng)庫(kù)房提出計(jì)劃交藥劑科主任批準(zhǔn)，即可采購(gòu)。醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理（試行）為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及我院的實(shí)際情況，特制定醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，以期達(dá)到提高我院感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的?？咕幬锏姆旨?jí)1、根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及黃岡地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將目前我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用進(jìn)行分級(jí)管理。1.1非限制使用：經(jīng)臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格在 15元以下的抗菌藥物（見(jiàn)表 1）。一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方。1.2 限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用（見(jiàn)表 1）。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療?；颊咝枰獞?yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室主任或醫(yī)療組長(zhǎng)同意，并簽名。1.3 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格在50元以上（見(jiàn)表1）。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量。2、藥事委員會(huì)每季度開(kāi)會(huì)討論抗菌藥物應(yīng)用的品種， 根據(jù)使用情況對(duì)抗菌藥物的類別進(jìn)行調(diào)整，并暫停使用已產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥性的藥物。3、每月由藥事委員會(huì)和醫(yī)務(wù)部組織對(duì)抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)， 并將抗菌藥物使用的合理性納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。4、感染科通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)每月向全院發(fā)布各病區(qū)致病菌分布及藥敏統(tǒng)計(jì)資料。附表1 抗菌藥物使用分級(jí) (注：A、B、C分別代表非限制使用、限制使用和特殊使用

)略關(guān)于加強(qiáng)藥品使用管理的規(guī)定（試行）根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》、《湖北省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理專項(xiàng)工作方案》等文件精神，為加強(qiáng)醫(yī)院藥品使用管理，保證臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)，防止藥品使用過(guò)程中的商業(yè)賄賂行為，特制訂如下規(guī)定。1、建立由醫(yī)藥護(hù)、醫(yī)療行政管理等人員組成的藥事管理委員會(huì)（下設(shè)合理用藥督導(dǎo)組） ，作為全院臨床用藥合理性技術(shù)指導(dǎo)和評(píng)估的專業(yè)組織，負(fù)責(zé)全院藥品采購(gòu)、臨床用藥合理性技術(shù)咨詢、綜合評(píng)估、爭(zhēng)議仲裁等。2、建立《醫(yī)院處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》、《麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理規(guī)定》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》等規(guī)章制度（另訂）。逐漸建立臨床藥師工作制度，建立門診“用藥咨詢窗口”和藥品不良反應(yīng)報(bào)告收集、評(píng)估和上報(bào)工作制度，為患者提供合理用藥咨詢服務(wù)。3、建立處方點(diǎn)評(píng)制度。由醫(yī)務(wù)科組織，合理用藥督導(dǎo)小組參加根據(jù)各科室用藥規(guī)律“隨機(jī)”確定每月重點(diǎn)評(píng)估科室和重點(diǎn)評(píng)估藥品類別。對(duì)重點(diǎn)評(píng)估對(duì)象每月要分別隨機(jī)抽取不低于20%的門診處方和不低于10%的住院病歷，就其用藥安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性做出整體評(píng)估。將重點(diǎn)加強(qiáng)“問(wèn)題處方”、“大處方”篩查，對(duì)抗生素明顯濫用(品種、線級(jí)、用量等)、療效不確切藥品濫用、多種藥品混用存在明顯配伍禁忌、輸液劑及輔助治療藥物濫用的處方，應(yīng)予以登記，并集中點(diǎn)評(píng)。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入年度個(gè)人業(yè)務(wù)工作考核。4、每月對(duì)醫(yī)院使用數(shù)量或使用金額前20位的藥品，以及單品種使用金額月增長(zhǎng)幅度在前20%以上的藥品和相對(duì)應(yīng)的藥品用藥量在前5位的個(gè)人，通過(guò)院內(nèi)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)提出警示。5、建立健全醫(yī)院藥品新品種篩查制度，嚴(yán)格新品種進(jìn)院審查。建立健全重點(diǎn)品種限量采購(gòu)制度，強(qiáng)化藥品采購(gòu)宏觀調(diào)控。醫(yī)院采購(gòu)所有藥品按照價(jià)格自高向低排序，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)排位在前20名范圍內(nèi)的高價(jià)藥品（金額與數(shù)量比），并限量采購(gòu)。每月使用量增長(zhǎng)速度超過(guò)20％和位居前20位的藥品，下月采購(gòu)計(jì)劃下降30％。對(duì)于連續(xù)5個(gè)月位居前5位的，將及時(shí)更換進(jìn)藥廠家；對(duì)于因違規(guī)操作導(dǎo)致臨床使用量劇增的品種將停止采購(gòu)，經(jīng)查實(shí)后對(duì)相關(guān)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出處理。6、建立抗菌藥物分線管理制度，嚴(yán)格抗菌藥物使用管理。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，將抗菌藥區(qū)分為非限制使用(一線)、限制使用(二線)和特殊使用(三線)三個(gè)線級(jí)，明確抗菌藥物各線級(jí)使用目錄和各科室分線級(jí)使用量化控制指標(biāo)。對(duì)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等不同級(jí)別醫(yī)師分別賦予不同的使用權(quán)限。低級(jí)別醫(yī)師確需使用非規(guī)定使用權(quán)限內(nèi)藥品的，須有權(quán)使用該藥品的醫(yī)師審核批準(zhǔn)。8、醫(yī)院藥品購(gòu)進(jìn)必須嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策。每一輪藥品集中招標(biāo)采購(gòu)時(shí)，藥劑科在集中招標(biāo)采購(gòu)的中標(biāo)目錄范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院用藥實(shí)際，制訂藥品供應(yīng)計(jì)劃方案（包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、供貨單位、價(jià)格），交藥事管理委員會(huì)審核通過(guò)后執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中由于市場(chǎng)變化原因需要變更的，由藥劑科提出變更理由，經(jīng)科主任審核并報(bào)主管院長(zhǎng)審批同意后執(zhí)行，需做好變更記錄。9、嚴(yán)格引進(jìn)新、特、急需藥品藥品的采購(gòu)程序。新藥