異位妊娠查房課件

病史(bìnɡshǐ)

A1216杜翠女25歲已婚參保床位醫(yī)生:朱麗霞?；颊哂?012年02-04日因“停經(jīng)二月余，下腹隱痛(yǐntòng)半月，加重半天”擬以“宮外孕，失血性休克”收治入院。急診在全麻下行左側(cè)宮角部楔形切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見積血及血塊約4500ml，見一死胎頭臀徑為13cm，臍帶與左側(cè)宮角相連。術(shù)后輸MAP2100ml，血漿600ml。術(shù)后診斷：左側(cè)宮角部妊娠（破裂型），失血性休克?；颊哐停築（+）患者無家族史，既往體健，育有兩子。第一頁，共三十四頁。異位妊娠查房器械(qìxiè)檢查：B超（2012-02-04，外院）：腹腔妊娠，宮腔內(nèi)未見胚胎。雙頂徑41mm。實(shí)驗(yàn)室檢查：

02-04術(shù)前02-04術(shù)后

02-05血常規(guī)WBC:12.9HGB:72WBC:10.19HGB:82WBC:10.4HGB:105

凝血全套PT:18.4FIB:1.96D-2聚體:55PT:18.2FIB:0.99D-2聚體:<50PT:12.5FIB:1.45D-2聚體:114第二頁，共三十四頁。異位妊娠查房1、02-04入院后急診在全麻下下行左側(cè)宮角部楔形切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見積血及血塊約4500ml，于手術(shù)室輸MAP1500ml，血漿600ml。

2、回病房予一級護(hù)理，監(jiān)測CVPQ4H，輸MAP600ml,常規(guī)補(bǔ)液，生命征平穩(wěn)，CVP正常。

3、02-05改二級護(hù)理，生命征平穩(wěn)，肛門未排氣，自述腹脹，腹痛。留置導(dǎo)尿通暢。

4、02-05執(zhí)行8:00醫(yī)囑靜推葡酸鈣10ml，10:50電解質(zhì)提示血清(xuèqīng)鈣1.61mol/l(2.03-2.54)，立即靜推葡酸鈣10ml，

12:40復(fù)測血清鈣1.92mol/l,14:20血清鈣2.09mol/l。治療(zhìliáo)經(jīng)過第三頁，共三十四頁。異位妊娠查房主要(zhǔyào)護(hù)理診斷P1、組織灌流量改變與大量失血有關(guān)P2、恐懼與疾病突發(fā)有關(guān)P3、有感染的危險與失血過多，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)P4、導(dǎo)管效能降低與留置導(dǎo)尿、cvc和腹腔負(fù)壓引流(yǐnliú)有關(guān)P5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P6、舒適的改變：腹脹與術(shù)后未排氣有關(guān)P7、有全身痙攣的危險：與低鈣有關(guān)P8、知識缺乏缺乏對疾病相關(guān)知識的了解第四頁，共三十四頁。異位妊娠查房P1、02-04組織灌流改變與大量失血有關(guān)目標(biāo)：術(shù)后24小時生命體征平穩(wěn)(píngwěn)。1、術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量及CVP的值，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2、遵醫(yī)囑予MAP、血漿輸入。3、觀察病人意識、表情以及末梢循環(huán)情況。4、術(shù)后注意傷口敷料有無滲血。5、觀察引流液的色及量，并做好記錄。術(shù)后引流液如持續(xù)為血性及量多，應(yīng)考慮內(nèi)出血。6、注意保暖。02-05生命體征平穩(wěn)。第五頁，共三十四頁。異位妊娠查房P2、02-04恐懼

與疾病突發(fā)有關(guān)目標(biāo)：24小時內(nèi)恐懼緩解(huǎnjiě)1、鼓勵病人傾述自己的恐懼，并同情與安慰病人。2、操作前向病人解釋操作的目的及必要性，操作時應(yīng)輕柔，避免加深病人的恐懼。3、鼓勵病人家屬與其交談，轉(zhuǎn)移注意力，緩解恐懼。02-05病人情緒穩(wěn)定第六頁，共三十四頁。異位妊娠查房P3、02-04有感染的危險與失血過多，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)(yǒuguān)目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染1、監(jiān)測病人體溫情況，如有高溫，應(yīng)及時匯報醫(yī)生。2、患者留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)鼓勵多飲水，每日會陰護(hù)理兩次。3、負(fù)壓引流液應(yīng)及時傾倒，并保持負(fù)壓狀態(tài)，傾倒時注意無菌操作。4、觀察cvc穿刺點(diǎn)有無紅腫，滲血滲液，輸液時注意無菌操作。5、關(guān)注病人的傷口，如有滲血滲液、硬結(jié)、紅腫等，應(yīng)匯報醫(yī)生及時換藥。6、保持會陰部清潔，勤擦洗勤更換。02-第七頁，共三十四頁。異位妊娠查房P4、02-04導(dǎo)管效能降低與留置導(dǎo)尿、cvc和腹腔負(fù)壓引流管有關(guān)。目標(biāo)：病人住院期間管路通暢。1、妥善固定各管道，并保持通暢，按規(guī)定及時更換。2、鼓勵病人多飲水，預(yù)防(yùfáng)感染，每日兩次會陰護(hù)理。3、各項操作注意無菌原則。4、負(fù)壓引流管保持負(fù)壓狀態(tài)，及時傾倒。5、使用CVC注意其刻度，是否有效在位，輸入高分子物質(zhì)后應(yīng)更換肝素帽。02-05拔除尿管后小便自解。第八頁，共三十四頁。異位妊娠查房P5、02-05營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：患者住院期間有足夠的營養(yǎng)攝入1、術(shù)后六小時可進(jìn)食流質(zhì)，排氣后可進(jìn)食半流質(zhì)，病情允許情況下，可鼓勵病人進(jìn)食自己(zìjǐ)喜歡的食物。2、告知病人進(jìn)食富含鐵質(zhì)的食物，如動物肝臟，綠色蔬菜等。3、遵醫(yī)囑使?fàn)I養(yǎng)藥物。第九頁，共三十四頁。異位妊娠查房P6、02-05舒適的改變：腹脹與術(shù)后未排氣有關(guān)目標(biāo)(mùbiāo)：患者2天內(nèi)腹脹緩解1、鼓勵病人在術(shù)后六小時早期床上活動，勤翻身。2、術(shù)后六小時可進(jìn)食流質(zhì)，但需避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物。3、遵醫(yī)囑正確補(bǔ)鉀，防止脹氣。02-0患者肛門已排氣，腹脹減輕第十頁，共三十四頁。異位妊娠查房P7、02-05有全身痙攣的危險：與低鈣有關(guān)目標(biāo)：患者血清鈣正常，未發(fā)生全身痙攣1、遵醫(yī)囑靜脈(jìngmài)推注葡萄胎酸鈣2、定時監(jiān)測血清鈣水平3、備開口器、壓舌板4、保持病房環(huán)境安靜02-05患者血清鈣正常第十一頁，共三十四頁。異位妊娠查房P8、02-05知識缺乏缺乏對疾病知識的了解目標(biāo)：病人基本掌握本病的相關(guān)知識1、向患者解釋發(fā)生宮角妊娠(rènshēn)的原因，鼓勵病人提出問題并回答。2、介紹每日使用的藥物及其必要性。3、告訴病人本病的預(yù)防措施，日常生活應(yīng)注意個人衛(wèi)生，如發(fā)生腹腔炎癥，應(yīng)及時就醫(yī)。02-第十二頁，共三十四頁。異位妊娠查房定義(dìngyì)受精卵在子宮體腔以外(yǐwài)著床稱異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。異位(yìwèi)妊娠≠宮外孕(子宮以外)第十三頁，共三十四頁。異位妊娠查房分類(fēnlèi)第十四頁，共三十四頁。異位妊娠查房第十五頁，共三十四頁。異位妊娠查房1、宮角妊娠宮角妊娠為孕卵附著在輸卵管口通子宮側(cè)或輸卵管間質(zhì)部，但向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。宮角妊娠早期常發(fā)生流產(chǎn)，常于2～3月左右發(fā)生破裂，出血兇險、危及生命。主要臨床表現(xiàn)有：（1）停經(jīng)：子宮角部較輸卵管空間大，但宮角內(nèi)膜較宮腔內(nèi)膜薄，受孕后蛻膜發(fā)育差，妊娠維持可比輸卵管長一些，但能達(dá)足月者極少數(shù)，多數(shù)在6～12周內(nèi)流產(chǎn)、破裂、妊娠終止。（2）腹痛：呈持續(xù)性隱痛加劇或突發(fā)性疼痛。（3）陰道出血：胚胎多數(shù)向?qū)m腔內(nèi)生長，破裂流產(chǎn)出血經(jīng)宮腔向外排出，外出血量較多。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、腹痛伴子宮不對稱增大、繼以流產(chǎn)或陰道分娩。2、直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位。3、胎盤滯留在子宮角部。符合(fúhé)上述任何一條即可考慮子宮角妊娠。其他(qítā)部位妊娠第十六頁，共三十四頁。異位妊娠查房2、卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育。臨床表現(xiàn)：與輸卵管妊娠相似，主要為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。破裂后可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。因此術(shù)前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為卵巢黃體破裂。治療方法：手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)根據(jù)病灶范圍左卵巢部分切除(qiēchú)，卵巢楔形切除(qiēchú)、卵巢切除(qiēchú)術(shù)或患側(cè)附件切除(qiēchú)術(shù)，手術(shù)可在腹腔鏡下進(jìn)行。第十七頁，共三十四頁。異位妊娠查房3、腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominalpregnancy）指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見。繼發(fā)性腹腔妊娠往往(wǎngwǎng)發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠但子宮存在缺陷者，胚胎落入腹腔，部分絨毛組織仍附著于原著床部位，并繼續(xù)向外生長，附著于盆腔腹膜及鄰近臟器表面。腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別慎重，任意剝離將引起大量出血。第十八頁，共三十四頁。異位妊娠查房4、宮頸妊娠宮頸妊娠（cervicalpregnancy）是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者，極罕見。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部，故妊娠一般很少維持至20周。主要癥狀為無痛性陰道流血和血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。婦科檢查(jiǎnchá)時發(fā)現(xiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，變藍(lán)變軟，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，宮體大小和硬度正常。確診后可行刮宮術(shù)，為避免出血可在刮宮之前行子宮動脈栓塞術(shù)或術(shù)前肌注MTX。第十九頁，共三十四頁。異位妊娠查房輸卵管妊娠(rènshēn)輸卵管妊娠，占異位妊娠95%左右，其中(qízhōng)以壺腹部最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見。其病因主要有輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常及其他。第二十頁，共三十四頁。異位妊娠查房１、輸卵管炎癥：是異位妊娠的主要原因。包括輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎、結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎。２、輸卵管手術(shù)史:輸卵管絕育史及手術(shù)史,發(fā)生率為10%-20%。3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常(yìcháng)。4、其他：如輔助生殖技術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗；內(nèi)分泌失調(diào)、盆腔腫瘤的壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥等。第二十一頁，共三十四頁。異位妊娠查房病理變化輸卵管妊娠的特點(diǎn):輸卵管管腔狹小,管壁薄且缺乏粘膜下組織,其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌層壁厚與堅韌(jiānrèn),妊娠時不能形成完好的蛻膜,不利于胚胎的生長發(fā)育。最終可導(dǎo)致四個結(jié)局：輸卵管妊娠破裂、輸卵妊娠流產(chǎn)、繼發(fā)腹腔妊娠及陳舊性宮外孕。第二十二頁，共三十四頁。異位妊娠查房（1）輸卵管妊娠(rènshēn)流產(chǎn)：多見于妊娠(rènshēn)８－１２周壺腹部妊娠(rènshēn)。第二十三頁，共三十四頁。異位妊娠查房（２）輸卵管妊娠破裂(pòl(fā)iè)：多見于妊娠６周輸卵管峽部妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂(pòl(fā)iè)常發(fā)生于孕１２－１６周。第二十四頁，共三十四頁。異位妊娠查房（三）、繼發(fā)性腹腔妊娠：大多數(shù)排出胚胎死亡，少數(shù)存活胚胎重新(chóngxīn)種植而生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔內(nèi)妊娠。（四）、陳舊性宮外孕：長期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散,血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。第二十五頁，共三十四頁。異位妊娠查房臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關(guān)。典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。（1）、停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6-8周停經(jīng)史。（2）、腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。常表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹痛撕裂樣疼痛，常伴有惡心(ěxīn)、嘔吐。當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感。（3）、陰道流血：可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。（4）、暈厥與休克：出血量越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。（5）、腹部包塊。第二十六頁，共三十四頁。異位妊娠查房診斷(zhěnduàn)1、血β-hCG測定：血β-hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。2、超聲診斷。3、陰道后穹窿穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。4、腹腔鏡檢查目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，而且可以在確診的情況下起到治療作用。5、子宮內(nèi)膜病理檢查目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。第二十七頁，共三十四頁。異位妊娠查房鑒別(jiànbié)診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出開始量小，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量無第二十八頁，共三十四頁。異位妊娠查房輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)休克程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無無無或有輕度無盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時兩側(cè)下腹疼痛無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出液或膿液陰性可抽出血液陰性β-hCG多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異?；芈曇粋?cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂第二十九頁，共三十四頁。異位妊娠查房治療(zhìliáo)

治療原則：以手術(shù)治療為主，其次是保守治療（藥物、期待）。1、期待療法少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀輕而無需手術(shù)或藥物治療。適用于：1、疼痛輕微，出血少

2、隨診可靠

3、無輸卵管破裂的證據(jù)

4、血β－ＨＣＧ低于1000U/L，且呈下降

5、包塊<3cm

6、無腹腔內(nèi)出血在期待過程中，應(yīng)注意生命(shēngmìng)體征、腹痛變化，并進(jìn)行B超和血β-hCG監(jiān)測。如血β-hCG下降不明顯或不降反升，或病情有變化，應(yīng)及時改行手術(shù)治療或藥物治療。第三十頁，共三十四頁。異位妊娠查房2、藥物治療主要用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者?；瘜W(xué)藥物治療：常用藥物：甲氨喋呤（ＭＴＸ）治療機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，脫落，吸收。用藥方式：全身用藥為主，也可局部用藥用藥方案：（１）0.4mg/kg.d,肌注，5d/一療程（２）1mg/kg或50mg/m2肌注監(jiān)測：治療第４和７測血β－ＨＣＧ，若下降小于