異位妊娠的診治干預及補救措施課件

異位妊娠的

診治(zhěnzhì)、干預及補救措施

上海天倫(tiānlún)醫(yī)院盧俠主任醫(yī)師第一頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施異位妊娠(ectopicpregnancy)是指受精卵種植在正常子宮體腔內的后壁、前壁或側壁正常受精卵種植部位以外(yǐwài)的其他子宮部位和宮外的妊娠。宮外孕(extrauterinepregnancy)是指受精卵種植在子宮以外部位的妊娠。輸卵管妊娠(tubalpregnancy)是指受精卵種植在輸卵管內的妊娠。第二頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預及補救措施持續(xù)性異位妊娠（persistentectopicpregnancy）對輸卵管妊娠行保守性手術，若術中未完全清除胚囊，或殘留有存活的滋養(yǎng)(zīyǎng)細胞而繼續(xù)生長，致術后β-HCG不降或反而上升，稱為持續(xù)性異位妊娠。重復性異位妊娠首次異位妊娠后，再次發(fā)生的異位妊娠第三頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施異位妊娠的常見(chánɡjiàn)部位輸卵管妊娠:占90%以上,輸卵管妊娠根據其發(fā)生部位又可分為間質部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠和傘部妊娠四種第四頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預及補救措施特殊類型的異位妊娠(rènshēn)輸卵管殘端妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮內、宮外復合妊娠腹膜外妊娠陰道妊娠子宮肌層妊娠輔助生育技術后的異位妊娠重復性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠異位妊娠中的滋養(yǎng)細胞疾病第五頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施其他罕見的異位妊娠(rènshēn)子宮憩室妊娠子宮小囊妊娠子宮角妊娠殘角或雙角子宮的一角妊娠子宮切除后的異位妊娠腹膜后妊娠剖宮產后子宮瘢痕處妊娠多胎異位妊娠及異位多胎妊娠其他：如肝妊娠、脾妊娠等第六頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預及補救措施復習異位(yìwèi)妊娠的癥狀停經多為6-8周。20-30%無停經史。腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊第七頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施復習異位妊娠的體征

一般情況貧血貌；休克征；體溫腹部檢查偽腹膜炎征；移動性濁音；可有包塊盆腔(pénqiāng)檢查后穹隆飽滿或/及觸痛；宮頸舉痛或搖擺痛；子宮漂浮感；附件區(qū)包塊第八頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預及補救措施復習異位(yìwèi)妊娠的診斷

β-HCG測定超聲檢查后穹窿穿刺腹腔鏡檢查子宮內膜病理檢查第九頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施異位妊娠的鑒別診斷

與異常妊娠疾病的鑒別

宮內妊娠流產，葡萄胎，絨毛膜上皮癌與停經、腹痛疾病的鑒別

早孕合并黃體破裂，宮角妊娠，不全流產，難免流產，感染性流產與腹痛疾病的鑒別

黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(niǔzhuǎn)，卵巢子宮內膜異位囊腫破裂，卵泡囊腫破裂，急性輸卵管炎（含出血性輸卵管炎），經血逆流，急性盆腔炎，痛經，急性闌尾炎，急性胃腸炎與盆腔包塊疾病的鑒別

卵巢囊腫，子宮肌瘤第十頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預及補救措施腹腔鏡檢查術診斷輸卵管妊娠的時機

當疑為未破裂的輸卵管妊娠而沒有明確的腹腔內出血的體征時，腹腔鏡檢查術是有幫助的。假如病人情況穩(wěn)定，腹腔鏡檢查可推遲在首次(shǒucì)?-HCG放免測定后48h進行，以便隨訪?-HCG滴度。這段時間?-HCG增長少于66%的病人，異位妊娠的發(fā)生率高，應密切隨訪；如果診斷性刮宮術沒有發(fā)現(xiàn)妊娠產物，就有腹腔鏡檢查指征。診斷性腹腔鏡檢查顯著縮短了診斷所需的時間，增加了顯像的范圍，因此減少了輸卵管妊娠的臨床誤診，使之低于4%。第十一頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預及補救措施期待療法

期待療法是指對部分低危輸卵管妊娠患者不進行任何特殊醫(yī)療手段干預，只密切(mìqiè)動態(tài)地觀察癥狀、體征、血?-HCG水平、血孕酮水平、B超等變化，以等待其自然痊愈。宮內妊娠的自然淘汰率約占受孕數(shù)的75%，其中80%以上的受精卵或胚胎在自然凋亡過程中無臨床癥狀。由于輸卵管的內膜條件和肌壁血供遠不如子宮，輸卵管妊娠時胚胎著床部位不良，孕早期有更多的胚胎可因血供營養(yǎng)和激素支持不足而死亡，沒有任何癥狀或癥狀輕微而自然吸收、消失。部分未破裂的輸卵管妊娠也可能經歷這一轉歸過程，不出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)而自行痊愈。第十二頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施藥物治療的選擇條件1.輸卵管妊娠未破裂型或早期流產型，無明顯腹痛和腹腔(fùqiāng)內出血征象，生命體征穩(wěn)定。2.妊娠包塊平均直徑<4cm（甚至<5cm），（最好）無心管搏動。3.血?-HCG水平<2000-3000U/L（甚至<5000U/L）。4.直腸子宮陷凹積液深度<3cm。5.血象及肝、腎功能正常。上述條件須每項符合，否則為藥物治療禁忌證。第十三頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預及補救措施藥物治療失敗的原因

在輸卵管妊娠的藥物治療中，盡管適應證掌握正確，病例選擇恰當，仍有5%~20%患者治療失敗，可能與下列因素有關。1.滋養(yǎng)細胞活力(huólì)過強，血?-HCG水平正處于快速上升階段，雖然在用藥前符合選擇條件，但藥物不能有效殺滅活力(huólì)過強的滋養(yǎng)細胞，用藥后血?-HCG水平下降緩慢，甚至進行性升高，有的出現(xiàn)心管搏動，應及時改行手術治療。2.血孕酮水平>10ug/L者，說明妊娠黃體功能較好，能提供足夠水平的雌、孕激素來維持妊娠，這是藥物治療的不利因素。3.患者孕齡>60d，胎盤雛形形成，雌、孕激素水平進一步升高，胚胎活力增強，藥物殺胚難以奏效。4.妊娠包塊>5cm，說明病灶局部有出血并形成較大血腫，需行手術治療。5.患者個體對細胞毒藥物的耐受性差，藥物毒性反應嚴重，不得不停止用藥，放棄藥物療法。第十四頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預及補救措施腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的術式選擇A腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的術式是選擇保守性手術還是根治性手術，除了根據患者的病情和輸卵管妊娠的部位來選擇不同的術式外，還需在術中視輸卵管局部損傷程度而定。輸卵管未破裂或損傷程度輕，整條輸卵管外形基本未變，則手術選擇余地就較大，可以采取包括保守性及根治性手術在內的多種手術形式。但如輸卵管局部損傷嚴重，破口較大，外形嚴重改變，估計輸卵管功能(gōngnéng)喪失或合并有感染，則沒有選擇保守性手術的可能，而必須行輸卵管切除術。第十五頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的術式選擇B患者安全與手術風險患方的生育要求患方的經濟狀況醫(yī)務人員的技術水平醫(yī)院(yīyuàn)的設備配置及血源的供給情況第十六頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施異位妊娠(rènshēn)的術后血HCG監(jiān)測手術后48hβ-HCG水平下降不足65%的患者發(fā)生PEP的可能性較大;在第12天,如β-HCG仍未降到術前水平的10%以下時,提示可能發(fā)生PEP。血清β-HCG水平的高低與滋養(yǎng)細胞侵入輸卵管壁的深度呈正相關;滋養(yǎng)細胞侵入輸卵管壁的深度與停經時間、附件包塊的大小無關。而藥物治療與保守手術治療后β-HCG值的變化有明顯差異。33.3%的患者藥物治療后β-HCG滴度呈下降趨勢,60.0%的患者β-HCG滴度在藥物治療后的第3天,出現(xiàn)β-HCG值一過性升高現(xiàn)象,28.6%患者呈穩(wěn)定不降的平臺狀。其中滴度下降者治療全部成功。部分患者短期內β-HCG值一過性升高并不預示發(fā)生PEP,β-HCG持續(xù)不降比即刻下降者患PEP的風險更高。第十七頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施各種治療方法的持續(xù)性異位妊娠風險

腹腔鏡保守手術聯(lián)合術中運用甲氨蝶呤治療異位妊娠對預防持續(xù)性異位妊娠(PEP)較術后應用具有明顯優(yōu)勢腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術中應用垂體后葉素,能減少術中出血,縮短手術時間術后重復異位妊娠的發(fā)生率為12.59%,有流產史者>有盆腔炎史>有不孕史者;盆腔粘連及炎癥等是術后重復性異位妊娠發(fā)生的主要原因,積極防治盆腔病變、嚴格的避孕措施和正確的手術治療是防治重復性異位妊娠發(fā)生的重要手段腹腔鏡保守手術治療與藥物保守治療比較,具有術后恢復快,住院時間短,再次宮內妊娠率高的優(yōu)點,值得臨床推廣與應用.異位妊娠合并失血性休克(xiūkè)在積極有效抗休克同時,進行腹腔鏡手術操作是安全可行的.第十八頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預及補救措施各種治療方法對今后(jīnhòu)妊娠的影響

在影響輸卵管妊娠手術治療后生育結局的因素中,宮內妊娠率腹腔鏡手術明顯優(yōu)于開腹手術,保留輸卵管的手術明顯優(yōu)于輸卵管切除術,重復性異位妊娠率則是輸卵管切除術低于保留輸卵管手術。如患者沒有引起輸卵管妊娠的相關因素,則其生殖預后良好。保守性手術治療輸卵管妊娠對年輕而又希望生育的婦女保留生育功能有積極意義,特別對僅存一側輸卵管的婦女是保留生育功能的唯一希望。Bangsgaard報道在去除其他影響因素后,行保留輸卵管的保守性手術的累積宮內妊娠率比輸卵管切除術要高,分別是88.0%和66.0%。

第十九頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預及補救措施各種治療方法對今后妊娠的影響

保守性手術并不增加重復性異位妊娠的危險性。輸卵管保守手術成功的關鍵在于通過嫻熟的手術技巧,術中充分止血,保持手術創(chuàng)面的濕潤,縮短手術時間,避免手術的再損傷,認真對待對側附件（保留健康的對側附件,對側輸卵管有粘連,應分離,傘端閉鎖(bìsuǒ)者應做造口術）。后傾子宮行圓韌帶縮短術成為前位,術后盆腔防粘連處理。王海英等認為在無不良病史無輸卵管粘連的患者中,腹腔鏡手術有利于保護其今后的生殖狀態(tài)。

第二十頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預及補救措施姚書忠等對424例輸卵管妊娠患者經腹腔鏡或剖腹手術治療后患者生殖狀況及其相關影響因素進行(jìnxíng)多重Logistic回歸分析及χ2分析,提示盆腔炎、不孕、異位妊娠、

輸卵管手術、輸卵管粘連、輸卵管傘端閉鎖是輸卵管妊娠術后不孕及重復性異位妊娠的危險因素。積極預防盆腔病變,治療不孕癥是改善輸卵管妊娠術后生殖狀況的重要手段。MTX不增加自然流產率及胎兒畸形的發(fā)生,是安全的,藥物非手術治療與腔鏡保守手術后生殖狀態(tài)相似。第二十一頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預及補救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預及補救措施幾種情況下的處理建議1肝腎功能異常

減少和避免全身用藥；手術中盡量“徹底”清除病灶；剝除黃體；藥物的局部應用2病灶不明顯

全面探查；診刮；局部用藥；全身用藥3術后β-HCG下降不