外科操作修改課件

外科手術(shù)基本操作外科操作基礎(chǔ)手術(shù)學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)手術(shù)人員的分工術(shù)者（主刀）第一助手第二助手器械護(hù)士麻醉師巡回護(hù)士手術(shù)人員的基本素質(zhì)手術(shù)中各司其職，有條不紊，遇到意外情況一定要沉著冷靜聚精會(huì)神，以充沛的精力和旺盛的熱情完成手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌、無(wú)瘤、微創(chuàng)原則，避免因違反操作原則所致手術(shù)野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損傷尊重病人，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度手術(shù)人員之間的配合術(shù)者與助手的配合器械護(hù)士與術(shù)者的配合麻醉師與術(shù)者的配合手術(shù)人員的安全防護(hù)有的手術(shù)病人應(yīng)視為血源性病原（如細(xì)菌、病毒、腫瘤等）的攜帶者在使用新的醫(yī)療器械之前應(yīng)認(rèn)真閱讀有關(guān)注意事項(xiàng)，了解器械的特性處理血液、體液或污染的手術(shù)用品，均應(yīng)戴手套進(jìn)行有關(guān)操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時(shí)需戴手套在對(duì)患有嚴(yán)重傳染性疾病的病人進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)戴眼鏡或面罩手術(shù)人員的安全防護(hù)手術(shù)衣滲濕后應(yīng)立即更換所有銳器均應(yīng)妥善放置所有人員在接觸病人或其體液后，即使已帶手套，亦均應(yīng)洗手術(shù)中棄去污染的注射器或一次性用品時(shí)，接受容器應(yīng)接近術(shù)者或病人手術(shù)標(biāo)本、組織、血液、體液，應(yīng)放置于兩層獨(dú)立的標(biāo)本袋內(nèi)，外層不應(yīng)接觸標(biāo)本手術(shù)記錄的書寫一般項(xiàng)目資料：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、參加手術(shù)人員和手術(shù)前后的診斷麻醉方法及麻醉效果手術(shù)體位，消毒鋪巾范圍手術(shù)切口名稱、切口長(zhǎng)度或切開時(shí)所經(jīng)過(guò)的組織層次外科手術(shù)操作的基本原則無(wú)菌原則滅菌（Sterilization）：又稱消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis手術(shù)物品的無(wú)菌處理方法物理滅菌法化學(xué)滅菌法氣體熏蒸滅菌：高錳酸鉀(g):40%福爾馬林（ml)＝1:2，福爾馬林用量40-80ml/m3，熏蒸１小時(shí)物理滅菌法熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場(chǎng)、真空及微波滅菌醫(yī)院常用：熱力、紫外線熱力滅菌：干熱滅菌，濕熱滅菌干熱滅菌：火焰焚燒、高熱空氣濕熱滅菌：高壓蒸汽滅菌法（121-126℃維持30分鐘，煮沸滅菌法100℃維持15－20分鐘）化學(xué)滅菌70％酒精：浸泡30分鐘，酒精應(yīng)每周過(guò)濾，并核對(duì)濃度一次2％中性戊二醛水溶液：浸泡30分鐘，藥液需每周更換一次10％甲醛溶液：浸泡20－30分鐘1:1000新潔爾滅溶液：浸泡30分鐘1:1000洗必泰溶液：浸泡30分鐘滅菌的檢測(cè)儀表檢測(cè)化學(xué)指示劑生物指示劑程序檢測(cè)無(wú)菌物品的保存無(wú)菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和地面１－２次，每日紫外燈照射１－２次對(duì)特殊感染病人污染的敷料器械應(yīng)作兩次消毒后再放回?zé)o菌室手術(shù)室中的器械經(jīng)消毒滅菌后還應(yīng)注意防止再污染手術(shù)室管理的基本要求個(gè)人衛(wèi)生和健康手術(shù)室制度：（１）工作人員進(jìn)入手術(shù)室制度（２）手術(shù)室參觀制度（３）消毒隔離制度（４）手術(shù)室空氣消毒手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則無(wú)菌布單如已被浸濕，應(yīng)及時(shí)更換或蓋上新的布單不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品如手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套在手術(shù)過(guò)程中的換位作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用７０％酒精或２.５％－３％的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器之前，應(yīng)先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，以防之或減少污染無(wú)瘤原則應(yīng)用各種措施防止手術(shù)操作過(guò)程中離散的癌細(xì)胞直接種植或播散。不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮骺梢詫?dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無(wú)瘤原則手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中的無(wú)瘤原則不接觸的隔離技術(shù)（no-touchisolationtechnique)嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則手術(shù)操作順序：探查由遠(yuǎn)至近，先結(jié)扎腫瘤的出、入血管再分離腫瘤周圍組織，先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)盡量銳性分離，少用鈍性分離術(shù)中化療藥等的應(yīng)用微創(chuàng)原則手術(shù)過(guò)程中對(duì)組織輕柔愛(ài)護(hù)，最大限度的保存器官組織及其功能，促進(jìn)傷口的愈合。微創(chuàng)原則貫穿于手術(shù)操作的整個(gè)過(guò)程，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術(shù)治療的重要原則。外科手術(shù)的微創(chuàng)原則選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口精細(xì)分離組織嚴(yán)密地保護(hù)切口迅速?gòu)氐字寡謱涌p合組織不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備的基本內(nèi)容１進(jìn)入手術(shù)室之前：手術(shù)治療方案的確定，病人的生理和心理準(zhǔn)備，以及手術(shù)前其它常規(guī)性準(zhǔn)備工作２進(jìn)入手術(shù)室后：手術(shù)人員的準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備的基本要求內(nèi)容力求完備步驟力求合理不同性質(zhì)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備急診性手術(shù)限期性手術(shù)擇期性手術(shù)進(jìn)入手術(shù)室前的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療方案的確定１診斷的確定和手術(shù)適應(yīng)癥的掌握２手術(shù)方法的選擇３手術(shù)耐受力的判斷手術(shù)耐受力的判斷第一類：耐受力良好，指全身健康情況良好，進(jìn)行一般性準(zhǔn)備后，便可施行任何手術(shù)第二類：耐受力不良，指病人的全身情況欠佳，需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備后，才可施行手術(shù)。常見為搬有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病。病人的心理和生理準(zhǔn)備一般性生理準(zhǔn)備特殊性生理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備一般性生理準(zhǔn)備功能性鍛煉：練習(xí)床上大小便，掌握正確咳痰方法，術(shù)前兩周停止吸煙輸血和補(bǔ)液：糾正貧血及電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)改善心、肺、肝、腎功能營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充預(yù)防感染和術(shù)前抗生素的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染病灶并予以積極清除對(duì)肝功能障礙、代謝性疾病以及免疫缺陷等易感的病人進(jìn)行必要的治療對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)和控制保護(hù)病人免于接觸易感染的病人，避免交叉感染術(shù)前的任何診斷或治療性操作均應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則術(shù)前抗生素的預(yù)防性應(yīng)用涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)的準(zhǔn)備估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的大型手術(shù)污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者術(shù)中放置永久性植入物重要臟器手術(shù)，一旦感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者大出血、休克、接受免疫抑制劑治療等導(dǎo)致免疫功能低下的病人等。應(yīng)用的方法：術(shù)前１小時(shí)予以足量廣譜抗生素為宜特殊性生理準(zhǔn)備心臟疾病高血壓病呼吸功能障礙肝臟疾病腎臟疾病糖尿病老年人嬰幼兒婦女和妊娠營(yíng)養(yǎng)不良心理準(zhǔn)備醫(yī)生應(yīng)全面了解病人的思想、生活習(xí)慣和相關(guān)的社會(huì)狀況，使病人信任醫(yī)院和醫(yī)生避免可能引起病人焦慮的言談和舉止，盡量消除病人對(duì)手術(shù)的疑慮和恐懼心理創(chuàng)造病房?jī)?nèi)良好的氣氛，使病人樂(lè)觀向上重視術(shù)前與病人和家屬談話的質(zhì)量不輕易變更手術(shù)日保證病人在術(shù)前有足夠的睡眠和休息術(shù)前其他常規(guī)性準(zhǔn)備工作術(shù)前小結(jié)術(shù)前談話和簽字逐級(jí)審批：重大、重危、可能致死或致殘的手術(shù)、新開展的手術(shù)，以及特殊病例的手術(shù)胃腸道的準(zhǔn)備備血手術(shù)通知單藥物敏感試驗(yàn)手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，手術(shù)前夜的準(zhǔn)備麻醉前用藥，送往手術(shù)前的準(zhǔn)備三級(jí)檢診制度疾病的診斷、鑒別診斷和手術(shù)適應(yīng)癥的掌握治療原則和具體的手術(shù)治療方案病人對(duì)手術(shù)耐受力的判斷和改善，手術(shù)前后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防治等術(shù)前討論制度診斷的確立和手術(shù)適應(yīng)癥的掌握術(shù)式選擇和手術(shù)方案的確定病人對(duì)手術(shù)耐受力的判斷和改善檢查病人術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完備術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生問(wèn)題的預(yù)測(cè)及其防治的方法麻醉方法的選擇手術(shù)人的組織安排特殊器械、藥品等物質(zhì)條件的準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間的確定等進(jìn)入手術(shù)室后的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)人員的準(zhǔn)備１洗手前的常規(guī)準(zhǔn)備２手及手臂皮膚的準(zhǔn)備：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新潔爾滅浸泡法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法、連續(xù)手術(shù)洗手法、急診手術(shù)洗手法３穿無(wú)菌衣和帶無(wú)菌手套：穿傳統(tǒng)無(wú)菌手術(shù)衣、穿包背式無(wú)菌手術(shù)衣、帶干無(wú)菌手套、帶濕無(wú)菌手套進(jìn)入手術(shù)室后的術(shù)前準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備１手術(shù)病人的體位２手術(shù)皮膚消毒的方法３手術(shù)皮膚消毒的范圍４手術(shù)區(qū)無(wú)菌巾單的鋪放外科打結(jié)法、剪線和拆線外科打結(jié)法打結(jié)遞線：手遞線法，器械遞線法結(jié)扣的分類：?jiǎn)谓Y(jié)(halfhitch)，方結(jié)(squareknot),三重結(jié)或多重結(jié)(extrahalfhitchonreefknot)，外科結(jié)(surgeonknot)，假結(jié)(falseknot)，滑結(jié)(slipknot)打結(jié)方法單手打結(jié)雙手打結(jié)法持鉗打結(jié)法打結(jié)注意事項(xiàng)相鄰兩個(gè)結(jié)的方向必須相反打結(jié)前用鹽水浸濕打結(jié)時(shí)，兩手用力點(diǎn)和結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)在一條直線上深部打結(jié)結(jié)扎的目的是封閉管腔和導(dǎo)管異常開口術(shù)中剪線外科拆線頭、面、頸部切口：４－５日下腹、會(huì)陰部：６－７日胸、上腹、背、臀部：７－９日四肢：１０－１２日近關(guān)節(jié)處還可適當(dāng)放長(zhǎng)一些，減張縫合１４日手術(shù)基本操作組織切開皮膚切口選擇的基本原則皮膚切開注意事項(xiàng)皮膚及軟組織切開管腔切開組織分離技術(shù)銳性分離(sharpdissection)鈍性分離(bluntdissection)局部止血法壓迫止血法１熱鹽水紗布填塞２止血帶止血結(jié)扎止血法止血?jiǎng)┚植恐寡娔寡p合縫合的基本要領(lǐng)術(shù)者都需要完成（現(xiàn)已有縫針帶線，無(wú)需穿線）、持針、出針和打結(jié)常用縫合方法單純對(duì)合縫合１單純間斷縫合２單純連續(xù)縫合３連續(xù)鎖邊縫合４８字縫合５皮內(nèi)縫合６減張縫合７貫穿縫合常用縫合方法內(nèi)翻縫合１單純間斷全層內(nèi)翻縫合２單純連續(xù)全層內(nèi)翻縫合３連續(xù)全層平行褥式內(nèi)翻縫合４間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合５間斷水平褥式內(nèi)翻縫合６連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合７外荷包縫合８半荷包縫合９U字疊瓦褥式縫合常用縫合方法外翻縫合１間斷垂直褥式外翻縫合２間斷水平褥式外翻縫合３連續(xù)水平褥式外翻縫合縫合的注意事項(xiàng)組織分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當(dāng)?shù)目p針、縫線和縫合方法針距邊距應(yīng)均勻一致整齊美觀，過(guò)密和過(guò)稀均不利于傷口愈合縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對(duì)象顯微外科基本操作技術(shù)顯微外科的設(shè)備和器材顯微外科基本技術(shù)訓(xùn)練顯微外科的設(shè)備和器材手術(shù)放大鏡和手術(shù)顯微鏡1手術(shù)放大鏡:2-6倍2手術(shù)顯微鏡:6-25倍顯微手術(shù)器械1顯微組織鑷2顯微剪刀3顯微持針器(鉗)4顯微血管嵌5顯微血管夾6沖洗針頭顯微外科縫線顯微鏡下手術(shù)特點(diǎn)由于顯微鏡的視野小,手術(shù)器械和針線常越出視野范圍而很難找到由于景深有限,略有上下移動(dòng)即出現(xiàn)手術(shù)野模糊肉眼所不能看見的抖動(dòng)在顯微鏡下卻很顯著由于眼肌對(duì)不同焦距有一個(gè)調(diào)節(jié)過(guò)程，因此離開目鏡后再返回，不能立即看清微細(xì)結(jié)構(gòu)顯微外科技術(shù)訓(xùn)練要求手術(shù)顯微鏡安放妥當(dāng)訓(xùn)練手的動(dòng)作要輕柔、穩(wěn)健，動(dòng)作幅度小，避免越出視野范圍的抖動(dòng)訓(xùn)練切開、縫合、打結(jié)、剪線訓(xùn)練拇指、食指和手腕的協(xié)調(diào)動(dòng)作訓(xùn)練眼睛不離目鏡，在鏡下練習(xí)切開、縫合、打結(jié)、剪線訓(xùn)練眼離開和返回目鏡時(shí)，眼肌有迅速的調(diào)節(jié)能力訓(xùn)練術(shù)者與助手之間的配合顯微外科技術(shù)訓(xùn)練要求