2016慢性心衰治療的四重奏課件

演繹慢性心衰治療的交響四重奏：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院XiangyaHospital，CSU楊天倫TianlunYangFoursymphoniesinthetreatmentofchronicheartfailure心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要（ConceptofHeartFailure）

心力衰竭的現(xiàn)狀

發(fā)病率(Morbidity)↑

總0.5-2.0%

國外患病率：1.5-2.0%；>65≥10%USA﹥200萬ENG﹥60萬國內(nèi)心衰患病率已達(dá)0.9%，35至74歲人中約有患者400萬，女性患病率高于男性

死亡率(Mortality)↑

確診:10%-20%一年內(nèi)死亡心衰治療決策的演變50-80年代：糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，以

大量隨機(jī)、對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：正性肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑雖有短期的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)期治療卻增加死亡率和病殘率，猝死率亦增加90年代-至今：修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)為治療關(guān)鍵經(jīng)典“心衰常規(guī)治療”強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管心衰治療決策的演變心衰治療觀念的根本性轉(zhuǎn)變：目的是有力的改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)從短期的、血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施長(zhǎng)期的、修復(fù)性策略心衰治療決策的演變心衰的藥物治療大致可分為5個(gè)階段：1948-1968,主要是應(yīng)用強(qiáng)心苷和利尿劑：增強(qiáng)心肌收縮力、改善水腫，至今,這兩類藥仍是心衰基礎(chǔ)治療不可缺少的藥物1968-1978年,血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：降低前后負(fù)荷1978-1988年,非強(qiáng)心甙類正性肌力藥物的應(yīng)用心衰治療決策的演變鈉尿肽家族(NPs)：心房鈉尿肽(ANP)、腦鈉尿肽(BNP)和

C型鈉尿肽

(CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用隨著藥理發(fā)展，除新藥不斷進(jìn)入臨床之外，一些老藥在新的領(lǐng)域也得到應(yīng)用偉人云：解除緊張情緒樹立信心做好情志護(hù)理溝通交流增加患者依從性定期隨訪調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性促進(jìn)康復(fù)創(chuàng)造和諧環(huán)境鞏固療效心理治療參附湯人參功效：

益氣固脫大補(bǔ)元?dú)饣钛∑⒀a(bǔ)肺生津安神等功效主要有效成分：人參皂苷人參多糖生物堿等參附湯藥理作用：對(duì)心臟功能的影響：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率、增加心輸出量和冠脈血流量（機(jī)制可能是某些人參皂苷如Re是腎上腺素受體的競(jìng)爭(zhēng)物，其抑制了Na+-K+-ATP酶的活性）對(duì)血管和血液流變學(xué)影響：非選擇性血管擴(kuò)張作用，從而降低心臟后負(fù)荷；還可抑制血小板聚集，降低血液粘度抗缺氧和保護(hù)心?。嚎蓴U(kuò)張冠脈、增加血流量，降低血紅蛋白對(duì)氧的親和力參附湯附子功效：附子辛、甘，大熱，歸心、腎、脾，具有回陽救逆、溫里助陽、祛寒止痛的功效主要有效成分：生物堿、其他參附湯藥理作用：強(qiáng)心作用：增強(qiáng)心肌收縮力、心室壓力，從而提高心輸出量對(duì)心臟節(jié)律的影響：烏頭堿低劑量可致心律失常，去甲烏藥堿可增加蒲氏纖維的自律性抗心肌缺血缺氧作用：可能是降低cAMP和cAMP/cGMP，從而減少心肌耗氧對(duì)血壓和血液的影響：去甲烏藥堿可阻斷ɑ1受體而激動(dòng)β受體，使血壓下降；同時(shí)有促進(jìn)血栓形成和抗血栓的雙重作用參附湯心血管藥理作用強(qiáng)心：人參和附子配伍有協(xié)同作用抗心肌缺血及抗心律失常：降低異位節(jié)律點(diǎn)，改善心室間及房室間傳導(dǎo)性能增加冠脈流量改變血液流變學(xué)：降低血細(xì)胞比容、血漿比粘度、RBC聚集率、TC、TG、FTC，抗血小板聚集納入文獻(xiàn)基本情況納入文獻(xiàn)基本情況參附湯與西藥有效性比較結(jié)果參附湯與西藥治療后LVEF比較納入文獻(xiàn)：13篇總樣本量：參附湯713例

西藥648例異質(zhì)性檢驗(yàn)：未通過（P<0.00001）效應(yīng)模型：隨機(jī)效應(yīng)模型，合并的WMD=8.28（P<0.00001）結(jié)果：參附湯結(jié)合西藥比單純西藥治療后LVEF改善更明顯納入臨床實(shí)驗(yàn)的發(fā)表性偏倚倒漏斗圖經(jīng)倒漏斗圖顯示：實(shí)驗(yàn)各點(diǎn)基本對(duì)稱分布，故可認(rèn)為發(fā)表性偏倚不大結(jié)合臨床實(shí)踐的分析（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰循證醫(yī)學(xué)研究

產(chǎn)生重大國際影響2013年6月5日芪藶強(qiáng)心膠囊治療“慢性心衰”循證醫(yī)學(xué)研究論文在線發(fā)表《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（簡(jiǎn)稱JACC）接收，

JACC是美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)的會(huì)刊，是美國心臟病學(xué)會(huì)官方雜志，心血管領(lǐng)域國際頂尖級(jí)雜志，也是心血管內(nèi)科領(lǐng)域最常被引用和影響力最大的一份雜志，影響因子高達(dá)15.343。28改善美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)

治療組對(duì)照組LiX,ZhangJ,HuangJ,MaA,YangJ,LiW,WuZ,YaoC,ZhangY,YaoW,ZhangB,GaoR,AMulticenterRandomizedDouble-BlindParallel-GroupPlacebo-ControlledStudyoftheEffectsofQiliQiangxinCapsulesinPatientswithChronicHeartFailure,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.05.03530增加左室射血分?jǐn)?shù)（組間、組內(nèi)比較均P＜0.001）提高6min步行距離（組間、組內(nèi)比較均P＜0.001）增加左室射血分?jǐn)?shù)、提高6min步行距離治療組對(duì)照組對(duì)照組治療組（m)（%）治療前治療后治療組提高6min步行距離較對(duì)照組多22mLVEF，LVED，6MWD平均變化率=（12周數(shù)值–基線數(shù)值）/基線數(shù)值。；LVEF=leftventricularejectionfraction，左室射血分?jǐn)?shù)；LVED=leftventricularenddiastolicdiameter，左室舒張末期內(nèi)徑；6MWD=6minuteswalkingdistance，

6分鐘步行距離。31QL-BACD（芪藶強(qiáng)心循證醫(yī)學(xué)研究）結(jié)果主要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：芪藶強(qiáng)心顯著降低NT-proBNP水平，下降超過30%的比例優(yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心顯著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平，下降的絕對(duì)值優(yōu)于對(duì)照組；次要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：芪藶強(qiáng)心顯著改善慢性心衰患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心顯著改善慢性心衰患者心功能（NYHA心功能分級(jí)）優(yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心顯著提高慢性心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）優(yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心改善慢性心衰患者6分鐘步行距離優(yōu)于對(duì)照組；芪藶強(qiáng)心顯著降低復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組。32JACC編輯部發(fā)表評(píng)論

讓衰竭的心臟更加強(qiáng)勁：中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)給我們的啟示

（EditorialComment—CardiotonicModulationinHeartFailure:InsightsfromTraditionalChineseMedicine）

現(xiàn)在這項(xiàng)富有前景的研究表明：利用最新科技研究傳統(tǒng)中藥活性成分開啟了心力衰竭治療協(xié)同作用的希望之門。這是一個(gè)挑戰(zhàn)，對(duì)此我們應(yīng)該熱烈擁抱這個(gè)挑戰(zhàn)！突破治療慢性心衰治療瓶頸—美國《今日醫(yī)學(xué)要聞》：在過去的幾十年，藥物治療心衰取得的突破性進(jìn)展并不多，我們高興地看到了用嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥所取得的重大進(jìn)展。TangWHW,HuangY,CardiotonicModulationinHeartFailure:InsightsfromTraditionalChineseMedicine,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.05.028.33中成藥首次入圍西醫(yī)心衰指南34中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的必要性多項(xiàng)臨床研究證明中西醫(yī)結(jié)合療效更顯著強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，療效肯定，但因老年人心肌缺血缺氧對(duì)洋地黃類藥物反應(yīng)性和耐藥性較差，利尿劑容易引起電解質(zhì)紊亂，血管擴(kuò)張劑容易引起低血壓等，臨床上難以取得理想療效。而中西醫(yī)結(jié)合治療可修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活，改善心肌重塑中醫(yī)辨證分型進(jìn)行個(gè)體化治療，可彌補(bǔ)不足，臨床取得了較好療效中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的必要性中西醫(yī)結(jié)合：可協(xié)同減輕心臟前后負(fù)荷、提高LVEF、改善心功能、改善慢性心衰癥狀及體征、提高患者生活質(zhì)量、減少住院時(shí)間、延長(zhǎng)壽命，也是難治性心衰的另一有效途徑在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療慢性心衰，一定延長(zhǎng)壽命介入治療Ⅰ類推薦規(guī)范化GDMT治療缺血/非缺血心肌病患者LVEF≤35%，竇性心律，LBBB伴QRS>150msNYHAⅢ級(jí)、不臥床Ⅳ級(jí)：ⅠANYHAⅡ級(jí)：ⅠBGDMT：接受指南指導(dǎo)的藥物治療心衰患者CRT植入指南（2013ACCF/AHA）介入治療Ⅱa類推薦LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB伴QRS≥150ms,NYHAⅢ級(jí)、不臥床Ⅳ級(jí)：ⅡALVEF≤35%，竇性心律，LBBB伴QRS120-149ms,NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)、不臥床Ⅳ級(jí):ⅡBLVEF≤35%的AF患者ⅡB（1）患者需心室起搏或其他方面滿足CRT標(biāo)準(zhǔn)（2）房室結(jié)消融或藥物可控制100%心室起搏LVEF≤35%、預(yù)期明顯心室起搏（>40%）ⅡC心衰患者CRT植入指南（2013ACCF/AHA）介入治療Ⅱb類推薦LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB