2017年美國(guó)暈厥指南課件

2017年美國(guó)暈厥指南解讀2017-06-29美國(guó)暈厥指南暈厥定義暈厥發(fā)病概況暈厥診斷流程常見(jiàn)暈厥判讀暈厥定義暈厥（syncope）是指一過(guò)性腦供血不足所致的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)患者因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地，一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)。暈厥作為一個(gè)癥狀可以由多種原因引起，但癲癇、低血糖等代謝異常、藥物或酒精過(guò)量以及頭顱外傷所致腦震蕩等原因引起的意識(shí)喪失，由于機(jī)理不同不屬于傳統(tǒng)意義上暈厥的范疇。暈厥患者診斷流程暈厥患者的初步篩查暈厥患者危險(xiǎn)分層暈厥原因的進(jìn)一步評(píng)估暈厥患者的初篩對(duì)可疑的暈厥患者應(yīng)詳細(xì)的詢問(wèn)病史、體格檢查和行常規(guī)心電圖檢查（Ⅰ，B-NR）。心源性暈厥的危險(xiǎn)因素包括老齡（＞60歲）、男性、前驅(qū)癥狀少見(jiàn)或短促（如心悸）、伴基礎(chǔ)心臟?。ㄈ毖孕呐K病、結(jié)構(gòu)性心臟病、先天性心臟病、心律失常和心衰）、發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或臥位時(shí)、發(fā)作次數(shù)少（1或2次）、心臟檢查有異常、伴遺傳性或心源性猝死（＜50歲）家族史非心源性暈厥的危險(xiǎn)因素包括年輕、無(wú)基礎(chǔ)心臟病史、只發(fā)生于站立或從臥位到坐或站立姿勢(shì)改變時(shí)、伴有惡心、嘔吐或感覺(jué)發(fā)熱等前驅(qū)表現(xiàn)、常有觸發(fā)因素（脫水、疼痛、不良情緒刺激或就醫(yī)）、與特殊場(chǎng)景相關(guān)（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的暈厥病史長(zhǎng)且發(fā)作頻繁。暈厥患者危險(xiǎn)分層對(duì)暈厥患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層（Ⅰ，B-NR）下列因素提示暈厥有較高的危險(xiǎn)因素，包括男性、高齡（＞60歲）、無(wú)暈厥前表現(xiàn)或暈厥前表現(xiàn)為心悸、合并基礎(chǔ)心臟病或腦血管病、運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病、心源性猝死家族史、較高的CHADS2積分、GFR較低、創(chuàng)傷或出血、心電圖異常、肌鈣蛋白陽(yáng)性或生命體征不穩(wěn)定。對(duì)于高危的暈厥患者應(yīng)住院進(jìn)一步評(píng)估和治療（Ⅰ，B-NR）多數(shù)反射性暈厥患者可門診隨訪和治療（Ⅱa，C-LD）原因不明的中危暈厥患者需要進(jìn)一步評(píng)估（Ⅱa，B-R）收住院指征其中需要住院診治的暈厥患者包括：與心律失常相關(guān)的暈厥：癥狀性或持續(xù)性室速、癥狀性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或與反射無(wú)關(guān)的竇性停搏、癥狀性室上性心動(dòng)過(guò)速、起搏器/ICD異常、與遺傳性心血管疾病相關(guān)的心律失常非心律失常的其他心血管疾?。盒募∪毖?、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、心包填塞、肥厚型心肌病、嚴(yán)重人工瓣膜功能異常、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性心衰、中重度左心功能不全非心源性：嚴(yán)重貧血/胃腸出血、暈厥所致嚴(yán)重創(chuàng)傷、持續(xù)的生命體征不穩(wěn)定。常見(jiàn)的暈厥類型

心源性暈厥血管迷走性暈厥直立性低血壓血管迷走性暈厥對(duì)血管迷走性暈厥患者進(jìn)行必要的教育，使其了解這類暈厥的發(fā)生機(jī)理和預(yù)后（Ⅰ，C-EO）前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可通過(guò)對(duì)抗張力動(dòng)作（counter-pressuremaneuvers），例如繃緊雙臂和下肢、緊握拳頭等動(dòng)作，增加肌肉的張力減少下肢靜脈池容量，維持一定的血壓，達(dá)到抑制或延緩暈厥發(fā)生的目的（Ⅱa，B-R）；甲氧胺福林（midodrine）為交感神經(jīng)α1受體激動(dòng)劑，可用于血管迷走性暈厥反復(fù)發(fā)作且不伴有高血壓、心衰和尿潴留者（Ⅱa，B-R）；直立訓(xùn)練（orthostatictrainin）預(yù)防血管迷走性暈厥的作用不確切（Ⅱb，B-R）；年齡大于42歲的患者可考慮應(yīng)用β-受體阻滯劑（Ⅱb，B-NR）；沒(méi)有禁忌證反復(fù)發(fā)作者可適當(dāng)增加鹽和水的攝入量（Ⅱb，C-LD），仍無(wú)效者也可考慮應(yīng)用氟氫可的松（fludrocortisone）（Ⅱb，B-R）；反復(fù)發(fā)作的血管迷走性暈厥患者應(yīng)盡量少用或停用可引起低血壓的藥物（Ⅱb，C-LD），部分患者也可考慮應(yīng)用抗憂郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）（Ⅱb，C-LD），年齡大于40歲、反復(fù)發(fā)作且伴有較長(zhǎng)停搏的者可考慮植入心臟雙腔起搏器（Ⅱb，B-R）；由心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征引起的暈厥患者也行起搏治療（Ⅱa，B-R）如可能應(yīng)選擇雙腔起搏器（Ⅱb，B-R）。直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)用于檢查靜脈血管是否正常的輔助檢查方法。在血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時(shí)，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過(guò)度減少，左室強(qiáng)力收縮，刺激左室后下區(qū)的機(jī)械感受器C纖維，由此感受器產(chǎn)生強(qiáng)烈沖動(dòng)傳至腦干，反射性引起交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)，導(dǎo)致心率減慢和外周血管擴(kuò)張，心排出量減少，血壓下降發(fā)生暈厥。通過(guò)此項(xiàng)檢查可以判斷相應(yīng)的病征。檢查方法：被試者平臥于傾斜床上，安靜狀態(tài)下平臥10分鐘，連接好血壓心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，在監(jiān)測(cè)下按摩左頸動(dòng)脈竇5-10秒(60歲以上病人不作此項(xiàng)試驗(yàn))，若無(wú)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏表現(xiàn)，常規(guī)測(cè)血壓心率后，3-5秒將床傾斜至60-80度，持續(xù)25-45分鐘，每3-5分鐘測(cè)血壓心率一次。直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)判讀傾斜試驗(yàn)中正常地反應(yīng)包括(1)心率增加大約10-15次/分(2)舒張壓增加10mmHg，收縮壓基本不變。正常人體由平臥位變?yōu)橹绷r(shí)，大約有300-800ral血液從胸腔轉(zhuǎn)移到下肢，致靜脈容積增加，使心室前負(fù)荷降低，心輸出量減少，動(dòng)脈壓下降，主動(dòng)脈弓和頸竇壓力感受器張力減弱，迷走神經(jīng)傳入張力消失，交感神經(jīng)傳出信號(hào)增加，通過(guò)心率加快和外周血管收縮來(lái)代償以增加心輸出量。因此，正常生理反應(yīng)是心率稍加快，收縮壓稍降低，舒張壓增加，平均動(dòng)脈壓不變。異常反應(yīng)有以下幾種：(1)直立體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(POTS)：心率增加>30次/分或脈搏持續(xù)120次/分，多主訴有心悸，乏力，暈厥前兆。(2)直立位低血壓：收縮壓降低至少20mmHg或舒張壓降低至少10mmHg。(3)血管迷走性暈厥：通常表現(xiàn)為血壓的突然下降并伴有癥狀，多發(fā)生于傾斜試驗(yàn)開(kāi)始10分鐘以上，常伴有心動(dòng)過(guò)緩。血壓下降和心率減慢可不完全平行，以心率減慢為突出表現(xiàn)者為心臟抑制型，以血壓下降為突出表現(xiàn)者，心率輕度減慢為血管抑制型，心率和血壓均明顯下降者為混合型。(4)自主神經(jīng)功能異常：收縮壓和舒張壓即刻且持續(xù)降低而心率無(wú)明顯增長(zhǎng)，導(dǎo)致意識(shí)喪失，多伴有多汗，便秘，怕熱等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。(5)心理因素反應(yīng)：有癥狀而沒(méi)有相應(yīng)的心率血壓變化。(6)腦性暈厥：在傾斜試驗(yàn)中腦血管超聲檢查提示腦血管收縮，而無(wú)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩。需要檢查的人群：血管異常者，用于評(píng)價(jià)暈厥。注意事項(xiàng)不合宜人群：(1)心腦血管?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄或左室流出道狹窄所致暈厥者，重度二尖瓣狹窄伴暈厥者，已知有冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者，嚴(yán)重腦血管病變的暈厥患者(2)妊娠(3)患者拒絕檢查前禁忌：受試前禁食4