企業(yè)IPO盡職調(diào)查清單模版之董監(jiān)高及核心技術(shù)人員調(diào)查

PAGE8/NUMPAGES8目錄編號工作底稿名稱引用和備注重要事項（注1）發(fā)行人提供情況齊魯復(fù)核有無備注有無備注四、董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員調(diào)查4-1任職及任職資格A4-1-1與董事、監(jiān)事、高級管理人員任職情況及資格有關(guān)的三會文件▲A4-1-1-1XXA4-1-1-2XXXA4-1-1-3***A4-1-2董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員相互之間是否存在親屬關(guān)系的說明A4-1-3監(jiān)管部門對于上述人員任職資格的批準(zhǔn)或備案文件▲A4-1-3-1獨立董事任職資格▲A4-1-3-2***A4-1-4發(fā)行人關(guān)于對董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員的聘任是否符合公司章程規(guī)定的任免程序和內(nèi)部人事聘用制度的說明A4-1-5項目組關(guān)于發(fā)行人對董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員聘任是否符合公司章程規(guī)定的任免程序和內(nèi)部人事聘用制度的分析4-2簡歷及操守A4-2-1董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員簡歷▲A4-2-1-1董事、監(jiān)事、高管及核心技術(shù)人員名單▲A4-2-1-2董事、監(jiān)事、高管及核心技術(shù)人員基本情況表（請?zhí)顚懜郊恢粮郊鳤4-2-2發(fā)行人關(guān)于董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員人員是否存在違規(guī)行為的說明A4-2-2-1董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員人員關(guān)于自身是否存在違規(guī)行為、是否符合法定任職資格的說明引用A4-2-2-2董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員人員住所地或者經(jīng)常居住地公安機關(guān)的證明文件A4-2-3發(fā)行人與高管人員所簽定的協(xié)議或承諾以及履行情況A4-2-3-1董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員勞動合同▲A4-2-3-2董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員保密合同▲A4-2-3-3董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員競業(yè)禁止合同▲A4-2-3-4發(fā)行人和董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員簽訂的其他協(xié)議或者承諾▲A4-2-3-5發(fā)行人關(guān)于與董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員所簽定協(xié)議或承諾的履行情況的說明A4-2-3-6董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員高管人員關(guān)于與發(fā)行人簽定協(xié)議或承諾的履行情況的說明4-3勝任能力和勤勉盡責(zé)A4-3-1董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員曾擔(dān)任高管人員的其他公司的規(guī)范運作情況以及該公司經(jīng)營情況▲A4-3-1-1董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員曾擔(dān)任高管人員的其他公司名稱、職務(wù)、任職時間表引用A4-3-1-2A公司規(guī)范運作及經(jīng)營情況，是否存在因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉，或者破產(chǎn)清算的情況A4-3-1-3B公司規(guī)范運作及經(jīng)營情況，是否存在因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉，或者破產(chǎn)清算的情況A4-3-1-4***A4-3-2董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員在發(fā)行人投入的時間的說明以及相關(guān)的三會及總經(jīng)理辦公會紀(jì)要或紀(jì)錄A4-3-2-1董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員在發(fā)行人投入的時間的說明A4-3-2-1-1董事A的說明A4-3-2-1-2董事B的說明A4-3-2-1-3***A4-3-2-2三會及總經(jīng)理辦公會紀(jì)要或紀(jì)錄A4-3-2-2-1三會及總經(jīng)理辦公會紀(jì)要或紀(jì)錄清單A4-3-2-2-1三會及總經(jīng)理辦公會紀(jì)要或紀(jì)錄復(fù)印件A4-3-2-3訪談記錄A4-3-2-3-1董事長訪談記錄A4-3-2-3-2總經(jīng)理訪談記錄A4-3-2-3-3財務(wù)負責(zé)人訪談記錄A4-3-2-3-4董事會秘書訪談記錄（如有）4-4薪酬及兼職情況A4-4-1與薪酬情況相關(guān)的三會文件A4-4-1-1XX董事會/股東大會決議A4-4-1-2***A4-4-2關(guān)于是否存在兼職情況的說明引用A4-4-3從關(guān)聯(lián)方領(lǐng)取報酬以及享受其他待遇情況的說明引用4-5報告期內(nèi)變動情況A4-5-1與報告期內(nèi)上述人員變動相關(guān)的三會文件A4-5-1-1XX董事會決議A4-5-1-2XXXA4-5-1-3***A4-5-2董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員的變動情況說明A4-5-2-1發(fā)行人關(guān)于董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員的變動情況、變動原因的說明A4-5-2-2發(fā)行人律師關(guān)于發(fā)行人董事、高級管理人員報告期內(nèi)是否發(fā)生重大變化的意見A4-5-2-3項目組關(guān)于發(fā)行人董事、高級管理人員報告期內(nèi)是否發(fā)生重大變化的分析A4-5-3發(fā)行人律師關(guān)于發(fā)行人董事、監(jiān)事、高級管理人員是否構(gòu)符合法律、法規(guī)規(guī)定的任職資格，任免是否符合公司章程規(guī)定的任免程序的意見A4-5-4項目組關(guān)于發(fā)行人董事、監(jiān)事、高級管理人員是否構(gòu)符合法律、法規(guī)規(guī)定的任職資格，任免是否符合公司章程規(guī)定的任免程序的分析4-6持股及其他對外投資等情況A4-6-1董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員就持股及其他對外投資情況發(fā)出的聲明文件引用A4-6-2董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員及其直系親屬（配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶）是否存在自營或為他人經(jīng)營與發(fā)行人同類業(yè)務(wù)的情況及聲明文件引用A4-6-3董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員及其直系親屬（配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶）是否存在與公司利益發(fā)生沖突的對外投資，是否存在重大債務(wù)負擔(dān)及聲明文件引用A4-6-4董事、監(jiān)事、高級管理人員及核心技術(shù)人員是否涉及訴訟、是否有到期未償還債務(wù)等情況的聲明及相關(guān)資料引用注1：立項階段需要取得的工作底稿標(biāo)▲，其他項目組認為重要的事項標(biāo)*。附件1：董事、監(jiān)事、高級管理人員與核心技術(shù)人員調(diào)查表A姓名性別年齡國籍有無境外居留權(quán)學(xué)歷職稱現(xiàn)任職務(wù)及任期任職單位所任職務(wù)任期主要工作經(jīng)歷及任職任職單位所任職務(wù)任期主要社會關(guān)系姓名與本人關(guān)系工作單位曾獲得的榮譽、獎項主要成果（核心技術(shù)人員填寫）

附件2：董事、監(jiān)事、高級管理人員與核心技術(shù)人員調(diào)查表B本人及親屬是否直接或間接（通過法人、委托自然人方式）持有公司股份否□是□持有人（公司）與本人關(guān)系持有公司股份數(shù)量（股）質(zhì)押凍結(jié)情況鎖定承諾情況截至目前2014年末2013年末2012年末有無除本公司以外的其它對外投資（包括關(guān)聯(lián)公司）無□有□投資企業(yè)名稱投資金額（元）持股比例（%）是否與公司存在利益沖突否□是□情況說明有關(guān)承諾和協(xié)議聲明1、在公司前5名供應(yīng)商或前5名客戶中所占有的權(quán)益？否□是□說明：聲明2、直接或間接所持股份是否存在契約性安排？否□是□說明：聲明3、是否與公司簽訂除聘用合同之外的協(xié)議（如借款、擔(dān)保、股權(quán)獎勵協(xié)議等）？否□是□說明：聲明4、與其他董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)、技術(shù)負責(zé)人及核心技術(shù)人員相互之間存在的配偶關(guān)系、三代以內(nèi)直系和旁系親屬關(guān)系？否□是□說明：聲明5、是否受到刑事訴訟？否□是□說明：聲明：個人承諾對表中所列問題的披露真實、完整。聲明人：/