骨盆骨折并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

骨盆骨折并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨傷二科綜合類：2學(xué)時(shí)2015年9月14日(一).解剖結(jié)構(gòu)： 髖骨（髖臼、閉孔、髂骨、恥骨、坐骨） 骶骨 尾骨（二）.骨盆的關(guān)節(jié)

骶髂關(guān)節(jié) 恥骨聯(lián)合（三）.骨盆骨折

骨盆骨折（Fractureofpelvis）：多由直接暴力擠壓骨盆所致，多伴有合并癥和多發(fā)傷2.病因：常見原因有交通事故、意外摔倒或高處墜落等3.病理生理：

骨盆的血管及靜脈叢豐富，內(nèi)有重要的器官和血管，骨折常合并靜脈叢和動(dòng)脈出血及盆腔內(nèi)臟器損傷并導(dǎo)致相應(yīng)的病例變化解剖圖類型 表現(xiàn) A 穩(wěn)定 A1 未涉及骨盆環(huán)骨折 A2 穩(wěn)定，骨盆環(huán)骨折輕度移位 B 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，縱向穩(wěn)定 B1 “開書”型骨折 B2 側(cè)方壓縮骨折，同側(cè) B3側(cè)方壓縮骨折，對(duì)側(cè)(桶柄型)C 旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定 C1單側(cè) C2雙側(cè) C3伴有髖臼骨折

5..臨床表現(xiàn)骨盆骨折除骨盆邊緣撕脫性骨折與骶尾部骨折外，都有強(qiáng)大暴力外傷史，所以骨盆骨折常引起（1）血壓下降或休克嚴(yán)重骨盆骨折伴大出血時(shí)，常合并休克（2）局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反常活動(dòng)（3）骨盆分離實(shí)驗(yàn)和骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)陽性（4）可合并腹膜后血腫和腹內(nèi)器官損傷，直腸損傷少見

骨盆分離與骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)

1.骨盆擠壓試驗(yàn)：用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè)，兩手同時(shí)向中線擠壓，如有骨折則會(huì)發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試驗(yàn)陽性?；驀诨颊卟扇?cè)臥位，檢查者雙手放于上側(cè)髂骨部，向下按壓，后法多用于檢查骶髂關(guān)節(jié)病變。

2．骨盆分離試驗(yàn)：多用于檢查骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部，兩手同時(shí)向外推按髂骨翼，使之向兩側(cè)分開。如有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變，則局部發(fā)生疼痛反應(yīng)，稱為骨盆分離試驗(yàn)陽性。

骨盆骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對(duì)不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fatembolussyndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintrarascularcoagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)等嚴(yán)重并發(fā)癥

A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標(biāo)。C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。D(digestivesystem，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個(gè)A～F的處理順序方案骨折分手術(shù)治療與非手術(shù)治療

非手術(shù)治療： 1.臥床休息骨盆邊緣骨折、骶尾部骨折根據(jù)受傷程度臥硬板床3~4周，以保持骨盆穩(wěn)定 2.復(fù)位與固定不穩(wěn)定性骨折可用骨盆兜懸吊牽引、髖人字石膏、骨牽引等方法達(dá)到復(fù)位與固定的目的

手術(shù)治療 1.骨外固定架固定術(shù)：適用骨盆環(huán)雙處骨折病人 2.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定：適用于骨盆環(huán)兩處以上骨折病人，以保持骨盆穩(wěn)定

骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因?yàn)殚_放傷口、血?dú)庑?、腹腔?nèi)出血、長骨骨折等。

骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ行菘?，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查

對(duì)骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染

多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)（一）.出血性休克

周圍血液供應(yīng)豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，常引起廣泛出血，出血量常達(dá)1000ml以上。休克是常見的、最緊急，最嚴(yán)重的并發(fā)癥。1、迅速建立靜脈通路

有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量。建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢2、早、足、快地補(bǔ)充血容量及氧氣吸入根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢3、嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征

根據(jù)病情每5—30分鐘測量一次P、R、BP或應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察并記錄心率、P、R、BP、血氧飽和度等變化，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案4、監(jiān)測尿量

嚴(yán)重骨盆骨折常規(guī)留置導(dǎo)尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療。一般每小時(shí)測量一次尿量和尿比重。嚴(yán)密觀察有無血尿，為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)。5、精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤的觀察

精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標(biāo)志。應(yīng)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)評(píng)估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說明休克情況仍存在，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理(二).腹膜后血腫1.觀察

表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，腰背部可見大片淤斑，叩診濁實(shí)音，腹腔穿刺可抽出不凝血。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸梗阻

1）禁食，胃腸減壓2）密切觀察病情，注意有無腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音變化及腹膜刺激征，必要時(shí)腹腔穿刺以辨別有無腹腔臟器損傷3）腹脹的患者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣（三）.膀胱及尿道損傷

患者出現(xiàn)會(huì)陰、陰莖及陰囊腫脹、呈青紫色,膀胱充盈,排尿困難,尿道口有血液滴出提示有尿道損傷,因此早期進(jìn)行導(dǎo)尿并留置尿管不僅有利于診斷,并且有利于損傷尿道的修復(fù)

(1)妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每周更換1次

(2)鼓勵(lì)病人多飲水，以利排尿

(3)保持引流通暢，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管(4)每日尿道外口護(hù)理2次，防止感染（四）直腸損傷

患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時(shí)有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴(yán)重感染

如有直腸損傷，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫時(shí)改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。護(hù)理病人時(shí)應(yīng)注意

1）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，及時(shí)更換污染的敷料，并用溫開水擦洗干凈，然后外涂氧化鋅油膏2）每次排便后，定期更換一次性糞袋3）觀察造瘺口有無感染現(xiàn)象4）安排營養(yǎng)食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及促進(jìn)傷口愈合（五）神經(jīng)損傷

1）.坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運(yùn)動(dòng)喪失，足下垂，小腿外側(cè)、后側(cè)及全足感覺消失2）.股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰