疼痛護(hù)理查房新模式探討

關(guān)于疼痛護(hù)理查房新模式探討第1頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者：219床xxx性別：男性年齡：62歲入院診斷：直腸肛管癌肝、肺、骨轉(zhuǎn)移入院時間：2012年01月01日

第2頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五四史現(xiàn)病史：患者09年一月出現(xiàn)大便不暢伴下墜感，時夾有膿血，未重視，于10年1月就診，肛檢提示直腸癌，CT提示直腸肛管癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，直腸鏡病理示腺癌。后予放化療，毒副反應(yīng)大，復(fù)查CT示肝轉(zhuǎn)移伴雙肺小結(jié)節(jié)，口服希羅達(dá)治療。11年6月下旬CT示肝臟、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，右側(cè)髖骨、骶骨轉(zhuǎn)移，于加強(qiáng)止痛治療，繼續(xù)希羅達(dá)口服治療。至附二院就診后指出無法行右側(cè)髖骨放療，繼續(xù)止痛治療，每月予抗溶骨治療。8月1日予開普拓化療，化療后Ⅲ°骨髓抑制伴發(fā)熱，合并肛旁膿腫，予粒細(xì)胞集落刺激因子支及補(bǔ)液抗感染治療后好轉(zhuǎn)。之后終止化療，予止痛，免疫及抗溶骨及生物治療?；颊吣壳案杏覀?cè)骶尾部疼痛明顯，服用嗎啡控釋片270mgQ12h，并自服嗎啡片200mg／天仍未控制?，F(xiàn)止痛、中藥抗腫瘤、免疫及生物治療中。第3頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)“糖尿病”、“心臟病”史，有高血壓病史，口服倍他洛克，血壓控制可。第4頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。家族史：否認(rèn)已知家族遺傳性病史。第5頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五五方面飲食：納可，每餐進(jìn)食2兩左右休息與睡眠：每日睡眠5-6小時排泄：小便正常，大便不能自主控制自理情況：生活能自理嗜好：無不良嗜好第6頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五心理社會狀況心理良好，能配合治療，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況可，對疾病相關(guān)知識了解不全。第7頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五實驗室檢查血腫瘤指標(biāo)（異常）：參考值CEA475.02↑0.00-5.00ug／mlCA199＞1000↑0.00-27.00u／mlCA724169.80↑0.00-6.90u／mlCYFRA21126.76↑0.00-3.30ug／mlNSE51.21↑0.00-17.00ug／ml第8頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五腫瘤標(biāo)志物

主要相關(guān)腫瘤AFP

肝細(xì)胞癌和生殖細(xì)胞癌CEA廣譜的腫瘤標(biāo)志物，常見于肺癌、大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌等CA242胰腺癌、胃、結(jié)腸癌CA125卵巢癌CA199胰腺癌、膽管癌、結(jié)直腸癌CA153乳腺癌的首選標(biāo)志物CA724胃癌的最佳腫瘤標(biāo)志物之一CA50胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物NSE

小細(xì)胞肺癌CYFRA21-1肺鱗癌、宮頸癌、食管癌PSA前列腺癌第9頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五生化：參考值白蛋白32.5↓35.0-55.0g／L球蛋白31.7↑20.0-30.0g／L谷草轉(zhuǎn)氨酶68↑5-40u／L堿性磷酸酶575↑35-130u／Lr-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶516↑5-55u／L第10頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五1月3日血常規(guī)(異常)

參考值血紅蛋白117g／L120-160g／L紅細(xì)胞3.584.00-5.50×1012／L中性粒細(xì)胞76.250.0-75.0﹪第11頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五護(hù)理診斷疼痛：與患者癌癥右側(cè)髖骨、骶骨轉(zhuǎn)移有關(guān)第12頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五疼痛的概念疼痛(pain)是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，以及機(jī)體對傷害性刺激的痛反應(yīng)(軀體運(yùn)動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩)。第13頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五疼痛的機(jī)制研究認(rèn)為痛覺感受器位于皮膚和其他組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢。各種傷害性刺激作用于機(jī)體達(dá)到一定程度時，可引起受損部位組織釋放某種物質(zhì)，這些物質(zhì)作用于疼痛感受器，產(chǎn)生痛覺沖動，并迅速沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓，通過脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行，傳至丘腦，投射到大腦皮質(zhì)的一定部位而引起疼痛。第14頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五按疼痛程度分類

（1）微痛：似痛非痛（2）輕痛：疼痛局限（3）甚痛：疼痛較著（4）劇痛：疼痛難忍第15頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五按疼痛原因分類（1）炎性痛（2）神經(jīng)病理性痛（3）癌痛（4）精神性疼痛第16頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五癌癥疼痛的原因1、癌癥本身引起的疼痛2、抗癌治療可引起的疼痛3、非癌癥引起的疼痛4、與癌相關(guān)的疼痛第17頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五護(hù)理目標(biāo)在住院期間疼痛得到有效控制，從Ⅲ級降至Ⅰ級，病人能說出疼痛的原因及緩解的方法，睡眠不受影響第18頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五疼痛程度分級

級別癥狀0級1級（輕度疼痛）2級（中度疼痛）3級（重度疼痛）陣痛無痛有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛成陳發(fā)性，間歇期表現(xiàn)為疼痛緩解第19頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五怎樣治療疼痛疼痛的藥物治療

1.阿片類：主要有可待因、曲馬多、布桂嗪、嗎啡、哌替啶。

2.非阿片類：阿司匹林、對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等

3.輔助藥：弱安定類、強(qiáng)安定類、抑郁藥、非甾體抗炎藥。第20頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五我們科室用的比較多的如西樂葆應(yīng)屬于非甾體抗炎藥，曲馬多屬于弱阿片類藥物，嗎啡片及美施康定屬于強(qiáng)阿片類藥物。第21頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五藥物止痛世界衛(wèi)生組織推薦的藥物治療癌痛的五個要點口服給藥按階梯治療按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第22頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五口服給藥患者目前主要口服嗎啡控釋片、西樂葆、嗎啡片治療疼痛。第23頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五口服給藥優(yōu)點簡單、方便、經(jīng)濟(jì)血藥濃度穩(wěn)定，與靜脈注射同樣有效免除創(chuàng)傷性給藥的不適增加患者的獨(dú)立性副反應(yīng)小，不易成癮及產(chǎn)生依賴性第24頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證續(xù)緩解。第25頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者目前嗎啡控釋片330mgQ12h口服治療，指導(dǎo)患者早8點及晚8點按時服用，并不是不痛就不服用，而是一定要按時，不管痛與不痛。第26頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五按階梯給藥強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物非阿片類藥物±輔助藥物第27頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五目前患者口服嗎啡控釋片、西樂葆、嗎啡片，應(yīng)屬于第三階梯給藥。第28頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。第29頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者口服嗎啡控釋片330mgQ12h,爆發(fā)痛時口服嗎啡片100mg／次，一天2次，能緩解，維持4-6h或2-3h不等，一般早6點及晚6點左右各一次爆發(fā)痛，需要口服100mg嗎啡。平時仍有爆發(fā)痛，需要皮下注射嗎啡15mg／次。第30頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者平時爆發(fā)痛時間、治療及結(jié)果時間治療結(jié)果1月1日20:30嗎啡15mg皮下注射疼痛緩解1月2日08:40嗎啡15mg皮下注射疼痛緩解1月6日16:00嗎啡15mg皮下注射疼痛緩解1月7日05:16嗎啡15mg皮下注射疼痛緩解1月8日09:46嗎啡15mg皮下注射疼痛緩解第31頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效，而發(fā)生的副作用卻最小第32頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五阿片類藥物的副作用及其處理最常見：便秘、鎮(zhèn)靜，多見嗎啡和美沙酮。副作用反應(yīng)個體差異性大，注意觀察，應(yīng)給以預(yù)防性治療。第33頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五便秘發(fā)生率90%-100%。普遍發(fā)生，或早或晚，主要是阿片類藥物抑制腸蠕動。應(yīng)飲水，多食含纖維食物，活動。緩瀉劑預(yù)防，必要時灌腸。第34頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者目前大便正常，每日大便一至二次，但由于肛管病變，大便不能自主控制。第35頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五過度鎮(zhèn)靜這是初用阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，很快即可耐受。減少每次給藥劑量，增加給藥頻率，或更換其它阿片類藥，改用藥途徑。興奮劑：如咖啡因，苯丙胺等。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者目前未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)第37頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五尿潴留發(fā)生率低于5%。誘導(dǎo)自行排尿——流水誘導(dǎo)法，熱水沖會陰部，膀胱區(qū)按摩；換藥。第38頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者小便正常，每日4-5次，1500ml左右／日第39頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五呼吸抑制罕見。生理刺激；呼吸頻率低于8次/分，使用納絡(luò)酮的緩釋液解救（0.4mg溶于10ml生理鹽水中）治療。緩慢靜注，并觀察病人反應(yīng)，遵醫(yī)囑停藥。靜脈注射后1或2分鐘內(nèi)起作用,拮抗作用可持續(xù)15-90分鐘。第40頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者未發(fā)生呼吸抑制不良反應(yīng)第41頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五精神錯亂罕見；主要出現(xiàn)于老年病人及腎功不全者；減量，合用輔助用藥。氟哌啶醇0.5-2mgq4-6hp.o.第42頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五患者無精神錯亂第43頁，共50頁，2022年，5月20日，12點25分，星期五過量嗎啡急性中毒臨床表現(xiàn)：昏迷，呼吸深度抑制，針狀瞳孔，血壓下