醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書

附表1-1精品文檔設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位(人):地址:類別:名稱:選址:申所有制形式:請(qǐng)床位(牙椅):核服務(wù)對(duì)象:定診療科目:項(xiàng)目投資總額:注冊(cè)資金(資本):其他提交文件目錄:(1)選址報(bào)告;()(2)可行性研究報(bào)告;()設(shè)置申請(qǐng)單位(人)的基本情況證明;()(4)其他。 ( )設(shè)置單位(人): （章）.附表1-2 精品文檔設(shè)置地的區(qū)、縣（市）衛(wèi)生計(jì)生行政部門意 見年 月 日 （章）審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日主 任核 批簽字： 年 月 日.精品文檔資 信 證 明設(shè)置單位(人)地 址資金總額: 萬(wàn)元。其 中:固定資金: 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： 萬(wàn)元固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬(wàn)元和流動(dòng)資金 萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)主管財(cái)務(wù)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)單位證明性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（公章）審查意見：財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見 負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（公章）附 注 流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)備單位或者個(gè)人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。.精品文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明___________________衛(wèi)生計(jì)生委（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力， 符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章） 上級(jí)主管部門（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。.精品文檔______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名 職務(wù)人事關(guān)系電話所在單位工作單位電話地 址家庭住址 電話簽人事關(guān)系(章)字所在單位年月日年月日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章:法定代表人印章:年 月 日.年月日止。精品文檔設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào)：長(zhǎng)衛(wèi)政函字 ( )第 號(hào)：經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：類 別：名 稱：選 址：床位(牙椅)：服務(wù)對(duì)象：診療科目：投資總額：注冊(cè)資金(資本)：其 他：本批準(zhǔn)書有效期至\批準(zhǔn)機(jī)關(guān)： (章)年 月 日.精品文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表湘衛(wèi) 字( ) 第 號(hào)設(shè)置單位(人) ( 章)地 址: 郵編: 電話:申請(qǐng)核定名稱:備注：1、類別2、性質(zhì)3、床位4、服務(wù)對(duì)象5、其他設(shè)置地的區(qū)、縣(市)衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審意見 :(章)