原發(fā)性肝癌人衛(wèi)8版bytjw課件

原發(fā)性肝癌

PrimaryCarcinomaoftheLiver湖北民族學院附屬民大醫(yī)院(yīyuàn)消化內(nèi)科譚家武

第一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標準，鑒別診斷2.熟悉(shúxī)腫瘤標記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值3.了解本病的病因、發(fā)病機制和防治原則講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw

流行病學病因和發(fā)病機制(jīzhì)病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療

預(yù)后、預(yù)防思考題講授主要(zhǔyào)內(nèi)容第三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw定義

原發(fā)性肝癌(ɡānái)指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤.為我國常見惡性腫瘤之一。第四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw流行病學(liúxínɡbìnɡxué)特點死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均(píngjūn)約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男女之比為5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～49歲為最多。返回(fǎnhuí)第五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw病因(bìngyīn)和發(fā)病機制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、食物(shíwù)及飲水3、毒物與寄生蟲4、遺傳因素5、其他第六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw一、病毒性肝炎(ɡānyán)在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約90%有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主(sùzhǔ)肝細胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細胞的基因表達。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。第七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw二、食物(shíwù)及飲水飲酒霉變食物：黃曲霉毒素亞硝胺缺乏為了元素(yuánsù)藻類毒物第八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw黃曲霉毒素(dúsù)被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因為黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強烈的致癌作用。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能(kěnéng)是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達而發(fā)生肝癌AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。第九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw三、毒物(dúwù)與寄生蟲可疑：亞硝胺偶氮芥類有機磷農(nóng)藥(nóngyào)增強易感性：血吸蟲華支睪吸蟲第十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw四、遺傳(yíchuán)因素

在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實；另有研究(yánjiū)結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人第十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw五、其他(qítā)可疑的致癌物質(zhì)如一些化學物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激(cìjī)膽管上皮增生，為導致原發(fā)性膽管細胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險因素。幽門螺桿菌感染可能是危險因素之一返回(fǎnhuí)第十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw

病理分型

（一）大體形態(tài)分型

（1）塊狀型

（2）結(jié)節(jié)型

（3）彌漫型（二）細胞分型

（1）肝細胞肝癌（2）膽管(dǎnguǎn)細胞癌

（3）混合型肝癌第十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw塊狀型

最多見。癌塊直徑在5-10cm。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死(huàisǐ)和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。第十四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw第十五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw結(jié)節(jié)型為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界(fēnjiè)不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑<3cm，或相鄰二個癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm者均屬此型。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜第十六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw第十七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw彌漫型

有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小(suōxiǎo)?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳?。此型最少見。返回(fǎnhuí)第十八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw肝細胞型由肝細胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細胞呈多角形或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間(wújiàn)質(zhì)成分。第十九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw膽管細胞(xìbāo)型

由膽管細胞發(fā)展而來，此型少見。癌細胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。第二十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw混合型

上述二型同時存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細胞(xìbāo)，又不完全像膽管細胞(xìbāo)，此型更少見。第二十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肺的幾達半數(shù)，其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦。淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移少見，從肝脫落的癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大(jiàodà)的腫塊。返回(fǎnhuí)第二十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw臨床表現(xiàn)（早期(zǎoqī)）起病隱匿，早期無典型癥狀，經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何(rènhé)癥狀和體征，稱為--亞臨床肝癌。第二十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw臨床表現(xiàn)（中晚期）肝區(qū)疼痛（多為持續(xù)性脹痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂(pòl(fā)iè)時，劇痛，急腹癥表現(xiàn)）肝大（質(zhì)地堅硬、凹凸不平、壓痛）黃疸（阻塞性>肝細胞性）肝硬化征象①肝功能減退的表現(xiàn)。②門靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)）

如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液全身性表現(xiàn)（進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振等）轉(zhuǎn)移灶癥狀有時以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而就診伴癌綜合征第二十四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw臨床表現(xiàn)（中晚期）伴癌綜合征系指原發(fā)性肝癌(phc)患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。常見：自發(fā)性低血糖；紅細胞增多癥罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚(pífū)卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等

第二十五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw自發(fā)性低血糖機制(jīzhì)：①肝癌組織糖原酵解增強，對葡萄糖利用或消耗過多；②殘留肝組織的糖原儲備不足，不能滿足迅速生長的腫瘤和機體需要；③腫瘤產(chǎn)生和分泌胰島素、類胰島素樣物質(zhì)；④腫瘤組織中葡萄糖-6-磷酸酶合成減少或缺乏，使糖原異生、分解發(fā)生障礙；⑤色氨酸部分分解為煙酸，抑制(yìzhì)脂肪分解，減少脂肪能量來源，使葡萄糖利用過多；⑥癌瘤壓迫腹膜未知感受器，阻止交感神經(jīng)對肝臟之興奮，不能激活糖原和有效的緩沖血糖水平。第二十六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw紅細胞增多(zēnɡduō)癥機制尚不十分清楚，一般認為與紅細胞生成素過多有關(guān)：癌瘤組織合成和分泌紅細胞生成素，刺激骨髓產(chǎn)生過多紅細胞；肝臟滅活能力降低，紅細胞生成素半衰期延長；缺氧致使肝腫瘤分泌大量球蛋白，經(jīng)腎紅細胞生成因子相互作用，產(chǎn)生過量紅細胞生成素；缺氧刺激腎臟分泌紅細胞生成素或紅細胞生成因子。晚期肝硬化患者常有輕重不等的貧血，brownstein認為，肝硬化患者出現(xiàn)(chūxiàn)紅細胞增多是癌變的一個可靠指標，有助于肝癌的早期診斷。第二十七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw高血鈣特點：常伴有低血磷，與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時的高血鈣伴高血磷不同。臨床表現(xiàn)：腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、乏力，意識模糊等。嚴重者可引起腎功能衰竭。機制：①由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素，直接作用于骨質(zhì)，促進骨鈣從骨質(zhì)中游離出來；②免疫細胞特別是單核細胞、單核巨噬細胞可合成和釋放(shìfàng)具有溶骨作用的前列腺素返回(fǎnhuí)第二十八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw并發(fā)癥肝性腦病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸(xiǎocháng)靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。返回(fǎnhuí)第二十九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw實驗室和其他(qítā)檢查1、腫瘤標記物的檢測2、影像學

超聲顯像

CTMRIX線肝血管(xuèguǎn)造影3、肝穿刺活檢返回(fǎnhuí)第三十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強的標記物和診斷肝癌的主要指標，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)(fùfā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上,AFP診斷肝細胞癌的標準為:(1)AFP大于400ug/L持續(xù)4周

(2)AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周

(3)AFP由低濃度逐漸升高不降A(chǔ)FP異質(zhì)體：有助提高診斷率、且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響AFP呈低濃度陽性持續(xù)達2月或更久，而ALT正常，考慮亞臨床肝癌的可能肝細胞癌AFP陽性率為70%~90%第三十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwα-L-巖藻糖苷酶(AFU)

超過110nKat/L時應(yīng)考慮肝細胞癌敏感性75%，特異性90%對AFP陰性(yīnxìng)肝癌及小肝癌其陽性率均在70%以上第三十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwγ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)

在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌(ɡānái)的陽性率可達90%,特異性達97.1%與AFP無關(guān)，在AFP低濃度或陰性時用在小肝癌中陽性率為78.6%第三十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw異常(yìcháng)凝血酶原(APT)放免(fànɡm(xù)iǎn)法測定AP,≥250ug/L為陽性陽性率為67%對亞臨床肝癌有早期診斷價值

第三十四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw其他(qítā)M2型丙酮酸激酶（M2-PYK）酸性(suānxìnɡ)同工鐵蛋白（AIF）醛縮酶A（ALD-A）α-抗胰蛋白酶（AAT）堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶v(5’-NPDV)返回(fǎnhuí)第三十五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw影像學—B超肝癌篩查的首先檢查方法可顯示直徑為1cm以上(yǐshàng)的腫瘤有助于引導肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查第三十六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw肝內(nèi)多個(duōɡè)結(jié)節(jié)第三十七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw肝內(nèi)多個(duōɡè)結(jié)節(jié)第三十八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw彌漫性肝癌(ɡānái)第三十九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw小肝癌(ɡānái)（箭頭）返回(fǎnhuí)第四十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw影像學—CT可顯示直徑為2cm以上的腫瘤為臨床疑診肝癌者和肝癌擬行手術(shù)前的常規(guī)檢查螺旋CT增強掃描：可進一步提高肝癌診斷的準確性和早期診斷率結(jié)合肝動脈(dòngmài)造影（CTA)或注射碘油的肝動脈造影(lipoidol-CTA)，對1cm以下腫瘤的檢出率可達80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法第四十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw肝細胞癌返回(fǎnhuí)第四十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw影像學—MRIMRI能清楚顯示(xiǎnshì)肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對顯示子瘤和瘤栓有價值第四十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw磁共振成像（MRI）示冠狀（左）及軸位（右）顯示肝右葉后下段直徑1.5cm大小的局限性病變，經(jīng)病理(bìnglǐ)證實為原發(fā)性肝癌返回(fǎnhuí)第四十四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw影像學—選擇性肝動脈(dòngmài)造影能顯示直徑(zhíjìng)1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達90%手術(shù)前造影可明確腫瘤的部位、估計切除范圍第四十五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw肝細胞癌患者腹腔動脈血管造影，顯示(xiǎnshì)肝門水平肝動脈狹窄（箭頭）返回(fǎnhuí)第四十六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwB超CT同一個病灶在不同(bùtónɡ)檢查下表現(xiàn)第四十七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwMRIDSA返回(fǎnhuí)第四十八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw肝穿刺(chuāncì)活檢有一定的局限性和危險性陽性者可確診超聲或CT引導,細針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高(tígāo)了安全性和準確性腹腔鏡剖腹探查第四十九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw返回(fǎnhuí)第五十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw診斷具有典型臨床表現(xiàn)的病例不難診斷，但往往已到晚期。對凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作上述其他檢查，爭取早期診斷。對高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記物陽性，35歲以上）應(yīng)進行肝癌普查，可明顯提高檢出率。對高危人群檢測AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。AFP持續(xù)低濃度增高(zēnggāo)但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。第五十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw診斷(zhěnduàn)標準非侵入性診斷標準

1、影像學標準符合2種影像學檢查均有＞2cm的肝癌特征性占位病變

2、影像學標準1個（＞2cm的肝癌特征性占位病變）＋AFP≥400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌）組織學診斷標準

活檢(huójiǎn)陽性滿足以上3項中的任何一項，即可診斷。返回(fǎnhuí)第五十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw鑒別(jiànbié)診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化結(jié)節(jié)活動性病毒性肝炎肝膿腫肝局部脂肪浸潤肝硬化早期；糖尿病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤(zhǒngliú)其他肝臟良惡性腫瘤或占位肝腺瘤血管瘤多囊肝包蟲病等第五十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw鑒別(jiànbié)診斷-11、繼發(fā)性肝癌：①肝外有原發(fā)腫瘤；②AFP陰性(yīnxìng)（少數(shù)陽性）。確診關(guān)鍵是找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。2、肝硬化：兩者可同時存在。反復(fù)檢測AFP，密切觀察病情，可以正確診斷。3、活動性肝?。?、慢性肝炎，肝硬化活動期）動態(tài)觀察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常數(shù)倍，提示活動性肝病。如果二者曲線分離，即AFP升高而ALT正?；蚪档停瑒t多考慮原發(fā)性肝癌。

第五十四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw鑒別(jiànbié)診斷-24、肝膿腫：一般有炎癥臨床表現(xiàn)，肝臟腫大，壓痛明顯，質(zhì)軟，白細胞計數(shù)高，B超可探得肝內(nèi)液平段，穿刺抽出膿液，抗病原體治療有效。5、肝局部脂肪浸潤：肝硬化早期；糖尿病，肝動脈(dòngmài)造影和肝穿刺活檢有助鑒別6、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：腎、腎上腺、胰、結(jié)腸腫瘤，AFP陰性。7、肝內(nèi)其他良惡性占位性病變：肝血管病、多囊肝、包蟲病、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等。返回(fǎnhuí)第五十五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw治療(zhìliáo)手術(shù)治療局部(júbù)治療放射治療化學抗腫瘤藥物治療生物和免疫治療綜合治療前進(qiánjìn)第五十六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw肝癌治療(zhìliáo)決策路徑肝癌(ɡānái)早期(zǎoqī)1-3個病灶，≤3cm中晚期多個病灶，肝外轉(zhuǎn)移終末期對癥處理TAE/TACE<2個病灶3個病灶門脈壓力/膽紅素伴隨疾病增高正常切除無有肝移植PEI/RF第五十七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw手術(shù)(shǒushù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法手術(shù)適應(yīng)證為：（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者（2）肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%

（3）無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者（4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者（5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者（6）經(jīng)肝動脈栓塞化療(huàliáo)或肝動脈結(jié)扎、插管化療(huàliáo)后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者返回(fǎnhuí)第五十八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw局部(júbù)治療肝動脈插管化療加栓塞（TACE）

非手術(shù)治療首先方案4至6周重復(fù)一次一般2至5次無水酒精注射法（PEI）腫瘤直徑<3cm物理療法：

局部高溫療法：微波熱療、射頻消融(xiāoróng)、高功率聚焦超聲治療

液氮冷凍療法

直流電療法第五十九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwTACE示意圖導管(dǎoguǎn)股動脈(dòngmài)腹主動脈腹腔(fùqiāng)干肝癌導管腹主動脈腹腔干肝癌股動脈導管腹主動脈腹腔干肝癌返回第六十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw放射治療原發(fā)性肝癌(ɡānái)對放療不敏感返回(fǎnhuí)第六十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw化學抗腫瘤藥物(yàowù)治療聯(lián)合應(yīng)用多種藥物全身治療也無肯定療效首先方案:CDDP方案肝動脈栓塞化療（TACE）對肝癌有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法的首選(shǒuxuǎn)方法返回(fǎnhuí)第六十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw生物(shēngwù)和免疫治療干擾素腫瘤壞死因子（TNF）白細胞介素2（IL-2）較成熟單抗：抗人肝癌單抗(MAbs)、酪氨酸激酶(jīméi)抑制劑（TKI）、抗鐵蛋白抗體、CEA多克隆抗體、轉(zhuǎn)鉄蛋白受體單抗基因治療：腫瘤免疫基因治療、腫瘤轉(zhuǎn)移基因治療、腫瘤藥物基因治療返回(fǎnhuí)第六十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw綜合(zōnghé)治療個體化綜合(zōnghé)治療：中晚期肝癌主要的治療方法返回(fǎnhuí)第六十四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw預(yù)后(yùhòu)估計三好三差：瘤體大小：小于5cm，能早期手術(shù)者則預(yù)后好；包膜：完整，尚無癌栓形成者預(yù)后好；機體免疫狀態(tài)：良好者預(yù)后好；合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后差；發(fā)生(fāshēng)消化道出血、肝癌破裂者預(yù)后很差；ALT顯著增高者預(yù)后差第六十五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw預(yù)防(yùfáng)防治(fángzhì)病毒性肝炎、肝硬化注意食物和飲水衛(wèi)生返回(fǎnhuí)第六十六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw復(fù)習(fùxí)思考題

1.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，如何診斷(zhěnduàn)？應(yīng)與哪些疾病鑒別？2.AFP診斷本病的標準？診斷價值如何？3.原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥有哪些？4.肝癌的侵入性和非侵入性診斷標準？5.肝癌的治療原則、手術(shù)治療適應(yīng)證。第六十七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw謝謝(xièxie)大家Thanks返回(fǎnhuí)第六十八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwAASLDPRACTICEGUIDELINE美國肝病協(xié)會實踐(shíjiàn)指南ManagementofHepatocellularCarcinoma原發(fā)性肝細胞性肝癌(ɡānái)的處理

----HepatologyVolume42,Issue5

(November2005)

第六十九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwTable1.LevelsofEvidenceAccordingtoStudyDesign（表一.研究設(shè)計(shèjì)的證據(jù)水平）GradeDefinitionIRandomizedcontrolledtrials（隨機對照實驗）

II-1Controlledtrialswithoutrandomization（非隨機對照實驗）II-2Cohortorcase-controlanalyticstudies（群體試驗或病例對照研究）

II-3Multipletimeseries,dramaticuncontrolledexperiments（多系列，無對照試驗）

IIIOpinionofrespectedauthorities,descriptiveepidemiology（知名專家意見(yìjiàn)，記述性流行病學）

第七十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation11.PatientsathighriskfordevelopingHCCshouldbeenteredintosurveillanceprograms(LevelI).Theat-riskgroupsareidentifiedinTable2.

1)可能(kěnéng)發(fā)展為HCC的高?；颊邞?yīng)進入監(jiān)測程序（I級）。高危組的鑒別見表2。

第七十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwTable2.SurveillanceIsRecommendedfortheFollowGroupsofPatients(LevelIII)

表2.下列(xiàliè)患者組建議進行監(jiān)測（III級）HepatitisBcarriers（乙肝攜帶者）

Asianmalesoverage40（亞洲男性40歲以上）

Asianfemalesoverage50（亞洲女性50歲以上）

AllcirrhotichepatitisBcarriers（所有乙肝肝硬化患者）

FamilyhistoryofHCC（HCC家族史者）

Africansoverage20（非洲20歲以上）

Fornon-cirrhotichepatitisBcarriersnotlistedabovetheriskofHCCvariesdependingontheseverityoftheunderlyingliverdisease,andcurrentandpasthepaticinflammatoryactivity.PatientswithhighHBVDNAconcentrationsandthosewithongoinghepaticinflammatoryactivityremainatriskforHCC.（以上羅列以外的非硬化型乙肝攜帶者發(fā)生HCC的風險依據(jù)潛在肝病嚴重程度，當前和既往(jìwǎnɡ)肝臟炎癥程度而定。高HBVDNA滴度和持續(xù)炎癥活動的患者仍是HCC的高危人群。）Non-hepatitisBcirrhosis（非乙肝肝硬化）

HepatitisC（丙肝）

Alcoholiccirrhosis（酒精性肝硬化）

Genetichemochromatosis（遺傳性血色病）

Primarybiliarycirrhosis（原發(fā)性膽汁性肝硬化）

Alpha1-antitrypsindeficiency（α1-抗胰蛋白酶缺乏癥）

Non-alcoholicsteatohepatitis（非酒精性脂肪肝）第七十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation22.PatientsonthetransplantwaitinglistshouldbescreenedforHCCbecauseintheUSAthedevelopmentofHCCgivesincreasedpriorityforOLT,andbecausefailuretoscreenforHCCmeansthatpatientsmaydevelopHCCandprogressbeyondlistingcriteriawithoutthephysicianbeingaware(levelIII).2）等待肝移植的患者應(yīng)進行HCC的篩查是因為在美國HCC有行OLT的優(yōu)先權(quán)，而且不行HCC篩查意味著患者的病情有可能在醫(yī)師不知情的情況下發(fā)展(fāzhǎn)為HCC或者進展超過等待移植的標準。（III級）第七十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation3－63.SurveillanceforHCCshouldbeperformedusingultrasonography(levelII).

3）HCC的監(jiān)測通過超聲完成。（II級）

4.AFPaloneshouldnotbeusedforsceeningunlessultrasoundisnotavailable(levelII).

4）除非超聲不能用，AFP不單獨(dāndú)用于篩查。（II級）

5.Patientsshouldbescreenedat6to12monthintervals(levelII).

5）患者篩查間隔6到12月。（II級）

6.ThesurveillanceintervaldoesnotneedtobeshortenedforpatientsathigherriskofHCC(levelIII).

6）HCC高危患者的監(jiān)測時間不必縮短。（III級）第七十四頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation77.Nodulesfoundonultrasoundsurveillancethataresmallerthan1cmshouldbefollowedwithultra-soundatintervalsfrom3-6months(levelIII).Iftherehasbeennogrowthoveraperiodofupto2years,onecanreverttoroutinesurveillance(levelIII).

7)超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的小于1cm的結(jié)節(jié)每次間隔3到6月繼續(xù)通過超聲觀察。（III級）如果超過2年的時間里沒有變大，可以(kěyǐ)轉(zhuǎn)為常規(guī)監(jiān)測。（III級）第七十五頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation88.Nodulesbetween1-2cmfoundonultrasoundscreeningofacirrhoticlivershouldbeinvestigatedfurtherwithtwodynamicstudies,eitherCTscan,contrastultrasoundorMRIwithcontrast.IftheappearancesaretypicalofHCCintwotechniquesthelesionshouldbetreatedasHCC.Ifthefindingsarenotcharacteristicorthevascularpronotcoincidentalamongtechniquesthelesionshouldbebiopsied(levelII).8）肝硬化患者中超聲篩查發(fā)現(xiàn)的1-2cm的結(jié)節(jié)應(yīng)進行2個和2個以上項目的動態(tài)檢查，包括CT掃描，超聲增強或MRI增強。如果兩種檢測技術(shù)都表現(xiàn)為HCC的典型表現(xiàn)，則結(jié)節(jié)按HCC處理。如果結(jié)果不特征或各檢測技術(shù)間血管輪廓的表現(xiàn)不吻合(wěnhé)，則結(jié)節(jié)需活檢。（II級）第七十六頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation99.Ifthenoduleislargerthan2cmatinitialdiagnosisandhasthetypicalfeaturesofHCConadynamicimagingtechnique,biopsyisnotnecessaryforthediagnosisofHCC.Alternatively,iftheAFPis>200ng/mLbiopsyisalsonotrequired.However,ifthevascularproimagingisnotcharacteristicorifthenoduleisdetectedinanon-cirrhoticliver,biopsyshouldbeperformed(levelII).9）如果開始診斷時結(jié)節(jié)大于2cm和動態(tài)影像學檢查為HCC的典型(diǎnxíng)表現(xiàn)，則診斷HCC而不再需要行活檢?；蛘呷绻鸄FP大于200ng/mL也不需要再行活檢。但如果影像學檢查血管輪廓不特征或在非肝硬化患者發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則需要行活檢.(II級）第七十七頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation1010.Biopsiesofsmalllesionsshouldbeevaluatedbyexpertpathologists.IfthebiopsyisnegativeforHCCpatientsshouldbefollowedbyultrasoundorCTscanningat3-6monthlyintervalsuntilthenoduleeitherdisappears,enlarges,ordisplaysdiagnosticcharacteristicsofHCC.IfthelesionenlargesbutremainsatypicalforHCCarepeatbiopsyisrecommended(levelIII).10）小結(jié)節(jié)活檢結(jié)果由病理學專家進行判讀(pàndú)?；顧z為HCC陰性的患者需每間隔3到6個月通過超聲或CT掃描隨診直到結(jié)節(jié)消失或變大或者呈現(xiàn)HCC特征性診斷的表現(xiàn)。如果結(jié)節(jié)變大但為HCC不典型表現(xiàn)，建議重復(fù)活檢。（III級）第七十八頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjw第七十九頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation11

11）為更準確的評判HCC患者的預(yù)后(yùhòu)，建議分期系統(tǒng)應(yīng)充分的考慮腫瘤的分期，肝功能情況和體格狀態(tài)。估計預(yù)期壽命時還應(yīng)該考慮到治療的影響。當前BCLC系統(tǒng)是唯一考慮到上述所有目標的分期系統(tǒng)。（II-2級）11.TobestassesstheprognosisofHCCpatientsitisrecommendedthatthestagingsystemtakesintoaccounttumorstage,liverfunctionandphysicalstatus.Theimpactoftreatmentshouldalsobeconsideredwhenestimatinglifeexpectancy.Currently,theBCLCsystemistheonlystagingsystemthataccomplishestheseaims(levelII-2).第八十頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwBarcelona-Clinic-Liver-Cancer(BCLC)stagingsystem

第八十一頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation12－1312.Patientswhohaveasinglelesioncanbeofferedsurgicalresectioniftheyarenon-cirrhoticorhavecirrhosisbutstillhavewellpreservedliverfunction,normalbilirubinandhepaticveinpressuregradient<10mmHg(levelII).12）對于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功能，正常的膽紅素和肝門靜脈壓力梯度小于10mmHg的單個腫瘤的患者可以行外科切除。（II級）

13.Preorpost-resectionadjuvanttherapyisnotrecommended(levelII)13）不推薦(tuījiàn)在腫瘤切除前或后加用其它輔助治療。（II級）第八十二頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation1414）按照米蘭標準：單個腫瘤小于5cm或者不超過3個結(jié)節(jié)小于3cm，對此類HCC患者行肝移植是一個有效的方案。（II級）對如果等待的時間太長，以至于腫瘤進展被排除在等待移植(yízhí)之列的HCC患者行活體移植。（II級）14.LivertransplantationisaneffectiveoptionforpatientswithHCCcorrespondingtotheMilancriteria:solitarytumor<5cmoruptothreenodules<3cm(levelII).LivingdonortransplantationcanbeofferedforHCCifthewaitingtimeislongenoughtoallowtumorprogressionleadingtoexclusionfromthewaitinglist(levelII).第八十三頁，共九十頁。原發(fā)性肝癌-人衛(wèi)8版by-tjwRecommendation15－1715.NorecommendationcanbemaderegardingexpandingthelistingcriteriabeyondthestandardMilanCriteria(levelIII).

15）不推薦(tuījiàn)對標準的等待肝移植的米蘭規(guī)則進行擴大。（III級）

16.Preoperativetherapycanbeconsideredifthewaitinglistexceeds6months(levelII).

16）如果等待肝移植的時間超過6個月可以考慮進行手術(shù)前治療。（II級）

17.Localablationissafeandeffectivethera