CRRT對(duì)急性心衰的治療-新的理念,新的思考課件

CRRT對(duì)急性心衰的治療

-----新的理念，新的思考阜外心血管病醫(yī)院心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室杜雨2014.30201傳統(tǒng)的理念新的理念絕非僅僅腎臟替代腎臟替代CRRT急性心衰，巨大的挑戰(zhàn)急性嚴(yán)重心力衰竭指各原因打擊造成的心功能嚴(yán)重衰竭、心輸出量驟減，大劑量正性肌力藥物難以維持循環(huán)穩(wěn)定，外周臟器灌注嚴(yán)重不足的一組臨床綜合征占心臟術(shù)后2～6%，占其死亡率的31～46%，是心臟術(shù)后的首要死亡原因，目前已成為心血管醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)增加心臟做功？容量增加心臟做功？正性肌力藥物增加心臟做功？正性肌力藥物

引起心肌損傷：直接細(xì)胞毒作用

心肌細(xì)胞的肥大、壞死、纖維化重塑心肌Ca++-ATP功能下降，收縮力下降IL6/IL10炎性反應(yīng)、心肌頓抑

細(xì)胞外基質(zhì)改變

隨著心臟功能的惡化，心衰時(shí)腎上腺素能儲(chǔ)備降低，心肌β腎上腺素能受體密度下調(diào)，腎上腺素能藥物的作用將明顯下降讓心臟徹底休息？03010204代謝產(chǎn)物水電解質(zhì)酸堿CRRT容量控制K+Na+Ca++Mg++H+HCO3-肌酐、尿素氮……CRRT——腎臟支持CRRT——心臟減負(fù)CRRT電解質(zhì)水酸堿代謝產(chǎn)物溫度維持電解質(zhì)穩(wěn)定K+Mg++心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性減少心律失常的發(fā)生CRRT——心臟減負(fù)CRRT酸堿水電解質(zhì)代謝產(chǎn)物溫度糾正酸中毒增加機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，有機(jī)會(huì)減少其用量有效清除因心排量減少組織灌注不足而產(chǎn)生的乳酸CRRT——心臟減負(fù)CRRT溫度水電解質(zhì)酸堿代謝產(chǎn)物淺低溫（中心34℃）降低機(jī)體氧耗減少機(jī)體代謝及需求抑制缺血-再灌注組織的炎癥反應(yīng)

淺低溫——有效性淺低溫可以增加動(dòng)物和人體離體心肌的等長收縮力低溫情況下收縮和舒張的時(shí)間參數(shù)明顯延長，伴隨動(dòng)作電位和膜電位去極化的延長低溫的亞細(xì)胞正性肌力機(jī)制與兒茶酚胺類藥物增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而增加cAMP的正性肌力機(jī)制不同肌絲對(duì)鈣離子反應(yīng)性增加、橋接循環(huán)減慢是最可能的機(jī)制低溫的正性肌力作用也在在體實(shí)驗(yàn)內(nèi)得到證實(shí)不增加心肌耗氧

淺低溫——安全性34℃是能夠達(dá)到最大保護(hù)效果、且副作用最小的安全溫度，當(dāng)中心溫度<33℃，血小板的數(shù)量和功能減少，中心溫度<30℃時(shí)，凝血因子功能受限，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，34℃時(shí)影響較小淺低溫使白細(xì)胞吞噬、趨化能力下降，推薦預(yù)防性給予抗生素足矣低溫導(dǎo)致高血糖、電解質(zhì)紊亂、乳酸增加，CRRT可有效解決此問題常溫下的CRRT，持續(xù)的肝素化要求ACT維持在160～180s，對(duì)于手術(shù)后的出血是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，低溫使機(jī)體的凝血功能下降，調(diào)整CRRT期間ACT維持在120～140s，既能保證CRRT的正常進(jìn)行，同時(shí)使出血并發(fā)癥沒有明顯的增多新的平衡心臟外周減少容量負(fù)荷減少正性肌力藥物加之充分鎮(zhèn)靜、完全呼吸機(jī)控制呼吸、腸外營養(yǎng)，心輸出量減少到腎臟完全沒有尿，靠CRRT維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，把機(jī)體代謝需求減低到可以想象到的最低程度，也就意味著心臟做功可以減少到最小的情況下，此時(shí)依然可以滿足機(jī)體生存的需求，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，為心臟康復(fù)贏得時(shí)間

經(jīng)驗(yàn)分享a:beforeCRRT

b:onCRRTfor4-10hours

c:thefirstdayduringCRRTd:theseconddayduringCRRT

e:thethirddayduringCRRT

f:onCRRTbeforediscontinuation

g:afterCRRTdiscontinue

經(jīng)驗(yàn)分享a:beforeCRRT

b:duringCRRT

c:afterCRRTdiscontinue

總結(jié)大劑量正性肌力藥物及容量負(fù)荷對(duì)心衰的心肌不利讓心臟充分休息可以使部分心肌功能得到恢復(fù)利用CRR