ERCP在臨床上的應(yīng)用2課件

ERCP在臨床上的應(yīng)用

(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)

六安市第四人民醫(yī)院消化科常傳武ERCP的發(fā)展歷史定義經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)（ERCP）1968年，美國喬治-華盛頓大學(xué)的McCune等首先介紹了側(cè)視的纖維十二指腸鏡并完成了首例十二指腸乳頭插管，這種內(nèi)鏡下的物鏡與目鏡不在同一軸線上，而是形成了90°角，恰好適合于觀察位于側(cè)壁的十二指腸乳頭，并能在直視下進(jìn)行插管操作。

1970年，德國Soehendra教授設(shè)計了塑料膽管支架，首次報告采用內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）治療膽管梗阻。1973年，日本專家Kawai等開展了首例內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。我國于1977年由安戎、周岱云教授在國內(nèi)率先開展EST取石術(shù)，并發(fā)明了鏟狀乳頭切開刀。1975年，日本內(nèi)鏡專家川井和永井等成功完成首例經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；1977年Web和Classen率先采用此技術(shù)治療急性化膿性膽管炎。我國于1983年由于中麟、魯煥章教授在國內(nèi)率先應(yīng)用ENBD技術(shù)。同年，Seigel等利用內(nèi)鏡在胰管內(nèi)放置塑料支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功。1985年Carrasco等將原用于血管內(nèi)的可膨脹式金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療。同時配合膽胰管的細(xì)胞學(xué)刷檢、Oddi括約肌功能檢測等，這些操作極大地豐富了ERCP的操作內(nèi)容，提高了膽胰疾病的診斷率，促進(jìn)了膽胰疾病學(xué)的發(fā)展、真正意義上推動了ERCP走上了巔峰時代。在著名內(nèi)鏡專家曹世植教授的大力倡導(dǎo)和支持下，中國香港內(nèi)鏡學(xué)會與中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會每兩年舉辦一次治療性消化內(nèi)鏡專家現(xiàn)場演示并進(jìn)行“手把手”培訓(xùn)，在第一時間內(nèi)把國際上最先進(jìn)的ERCP技術(shù)毫無保留地介紹到國內(nèi)。20世紀(jì)90年代是我國ERCP診療技術(shù)的快速發(fā)展階段，內(nèi)鏡專家們熟練掌握了常規(guī)ERCP操作方法，并且在此基礎(chǔ)上不斷加以凝練、突破和創(chuàng)新，進(jìn)一步開展了膽管多支架引流術(shù)、膽胰管雙支架引流術(shù)、膽腸雙支架引流術(shù)、膽胰腸多支架引流術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)胰腺假性囊腫引流術(shù)等多項臨床操作。進(jìn)入20世紀(jì)，國內(nèi)ERCP發(fā)展水平已經(jīng)與國際水平相持平，個別疑難ERCP操作技術(shù)的成功率甚至超越國外，可達(dá)到國際領(lǐng)先水平。40余年來,由于內(nèi)鏡及其附屬器械發(fā)展,其成功率從最初25%提高到90年代的96.1%,成為胰膽疾病的重要診斷方法之一.“治療性ERCP”于80年代初在國內(nèi)也得到開展及應(yīng)用,目前已成為某些胰膽疾病重要治療手段,使原來需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦,并取得滿意的療效.

優(yōu)點

1.顯示胰膽管系統(tǒng)全貌

2.顯影清楚,不受黃疸及肝功的影響

3.診斷、治療

具體的適應(yīng)癥：

（1）疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。（2）膽囊切除或膽囊手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者（膽囊癌、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留）。（3）疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)胰腺炎緩解期。（4）疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽原性胰腺炎須去除病因者。從其適應(yīng)癥來看，凡疑有胰膽疾病者均可行ERCP檢查，既可明確診斷，又可行內(nèi)鏡下選擇性治療（即不開刀治療膽道結(jié)石

、腫瘤或膽囊術(shù)后避免二次手術(shù)）。

禁忌癥：（1）有上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者。（2）有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。（3）非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。（4）有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。

正常胰膽管像膽囊管殘留過長﹡

1877年Charcot首先描述急性化膿性膽管炎

(acutesuppurativecholangitis,ASC)

“腹痛、發(fā)熱、黃疸”-夏柯三聯(lián)癥﹡

1959年Reyonolds提出三聯(lián)癥+神志、血壓變化急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）

﹡病理分類依膽道梗阻的狀態(tài)和膽汁的性狀或膽汁內(nèi)膿液有無：梗阻性,非梗阻性;化膿性,非化膿性膽管炎注意：部分患者病理與臨床表現(xiàn)不一致﹡病理生理

膽道梗阻(梗阻性黃疸)→繼發(fā)膽道內(nèi)細(xì)菌感染導(dǎo)致膽汁里的細(xì)菌或內(nèi)毒素反流入血引起全身毒血癥臨床特點

膽總管梗阻—右上腹痛+寒顫、高熱

+黃疸、休克肝內(nèi)膽管梗阻—可無明顯右上腹痛及黃疸僅有寒顫+高熱、休克膽管——靜脈反流學(xué)說（1962年Jacobson）

正常膽管內(nèi)壓低于1.96KPA（20cmH2O），而膽管梗阻病人膽道內(nèi)壓可達(dá)7.84~8.82kpa（80~90cmH2O），大大超過了膽汁分泌壓力2.94~3.92kpa（30~40cmH2O），當(dāng)達(dá)到一定程度時導(dǎo)致肝細(xì)胞的膽血屏障破壞，因此，細(xì)菌和毒素，能通過膽管—靜脈反流進(jìn)入血行——敗血癥、休克、多器官功能衰謁，死亡率50%

腸源性內(nèi)毒素血癥

膽道梗阻→膽汁不能正常進(jìn)入腸道，腸道內(nèi)缺乏膽鹽→菌群失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌迅速繁殖，大量內(nèi)毒素生成經(jīng)門脈與淋巴入周身循環(huán)梗黃的實驗室及影像學(xué)診斷1.確定黃疸的診斷及其程度

＊

血清膽紅素>17.1umol/L

＊重度黃染：黃綠色、深綠色、綠褐色黃疸程度隱性輕度中度重度極重度

血清膽紅素含量μmol/L17.1~34.285.55倍

17110倍684

40倍>684>40倍

皮膚粘膜顏色~檸檬、淺黃金黃黃綠暗綠褐綠灰暗

常見疾病·慢性肝病·溶血·溶黃·慢性肝病·肝黃·肝內(nèi)膽汁淤積·梗黃·膽汁肝硬化·梗黃·肝外膽管癌.Crigler-Najjar綜合征表1黃疸深度分度及其臨床意義2、以結(jié)合膽紅素增多為主的高膽紅素血癥表2黃疸鑒別表

血尿

膽紅素D/T尿膽元尿膽紅素非結(jié)結(jié)溶黃↑↑↑↑<20%↑↑—肝黃↑↑↑↑

↑、正常、↓+梗黃↑↑↑↑>60%↓/無+3、膽汁淤積性黃疸分類及病因確定

肝外膽管阻塞性黃疸膽總管內(nèi)阻塞：石、蟲、炎、癌、術(shù)后膽管外阻塞：壺周癌、胰頭癌、肝癌、肝門/膽總管周圍淋巴壓迫

肝內(nèi)膽道阻塞性黃疸肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石肝內(nèi)膽管/癌栓

原發(fā)性肝癌侵犯華支睪吸蟲肝內(nèi)

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸：膽汁生成、分泌減少,

膽汁流淤滯和濃縮

·毛細(xì)膽管型病毒肝炎·藥物性黃疸·毒血癥·妊娠期復(fù)發(fā)黃疸·酒精性肝病·良性多發(fā)性肝內(nèi)淤積·自身免疫性膽管?。ㄔl(fā)性膽汁肝硬化、自身免疫性膽管病、原發(fā)性硬化膽管炎）·肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽汁郁積肝外結(jié)石阻塞肝外癌腫阻塞1．病史青中年中年，女50~60歲，男2．癥狀黃疸腹痛瘙癢持時不等常無較明顯間歇波動右上腹絞痛可有進(jìn)行性持續(xù)性隱痛常有3．體征

黃疸色澤肝膽囊黃綠輕、中度、大無深黃有時大可觸及暗黃，黃綠常大，無壓痛常大，無壓痛4．實驗室肝細(xì)胞損害酶淤膽酶

LP-X↑↑γGT<350u<300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%持續(xù)5．治療試驗

激素消黃與巴比妥酶誘導(dǎo)試驗

有效（SB↓>40%）無效（SB↓<40%）無效表3膽汁淤積性黃疸鑒別表4、影像學(xué)檢查

膽管擴(kuò)張-梗阻的部位、程度、范圍、病因＊B-US

首選·梗黃和肝黃

·肝外阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積

·肝外膽道阻塞：病因、部位（石、蟲、瘤、先天）*ERCP

▲直視下發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭及降部病變?nèi)轭^癌；乳頭嵌頓結(jié)石、蟲；乳頭炎性狹窄；乳頭旁憩室▲胰膽管造影

·能確定肝外、肝內(nèi)梗黃

·肝內(nèi)膽汁淤積黃疸，排除外科情況，及時治療

·確定梗阻部位，病因*PTC

膽道阻塞以上部位、程度、病變范圍*CT

同時顯示膽道、肝、胰等實質(zhì)臟器圖象判斷肝外膽道阻塞部位、范圍胰、肝占位病變*肝膽動態(tài)顯象（ECT）鑒別肝外膽道阻塞和肝黃肝和膽道功能

梗阻性黃疸及急性膽管炎的治療原則

迅速解除膽道梗阻，控制膽道細(xì)菌感染和敗血癥

1.內(nèi)鏡下鼻膽導(dǎo)管引流（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）膽道減壓，減黃，培養(yǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造條件

leung等報告105例Aosc急診引流成功率97%，其中67例

EST后引流，24例直接置管。90%以上病人腹痛緩解，3

日內(nèi)熱退且肝功改善。死亡率4.7%~7.6%2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流在X光，B超或CT引導(dǎo)下，死亡率1.6%~2.4%，并發(fā)出血者7%~14%3.內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流惡性膽道梗阻，如不能手術(shù)時4．外科手術(shù)置“T型管”內(nèi)引流死亡率16.5%~40%一、解除膽道梗阻和降低膽管內(nèi)壓二、控制感染頭孢菌素+替硝唑

*主要革蘭陰性的腸道需氧菌和厭氧菌，尤其病程后期，混合感染占50%以上需氧菌：大桿、變桿、錄桿等，培養(yǎng)陽性率66.7%，球菌陽性率6.2%

厭氧菌：培養(yǎng)陽性率27%*

選擇抗生素：·革蘭氏陰性桿菌為主兼球菌及厭氧菌

·在血液及膽汁中高濃度的藥物先鋒必，先鋒V，氯毒素，氯芐，羥氨芐聯(lián)用卡那，慶大，替硝唑等

三、輸血補(bǔ)液，糾正水電和酸堿失衡四、短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素五、心肺監(jiān)護(hù)強(qiáng)心利尿膽總管巨大結(jié)石縮窄性乳頭炎肝總管癌軟藤征膽總管下段癌胰頭癌雙管征胃癌畢II式術(shù)后1年肝門部轉(zhuǎn)移，肝外梗黃Carolis’syndrome膽管結(jié)石膽道感染梗黃ENBD膽切術(shù)后殘石，肝外梗黃ERCP+EST+ENBD98年1月15日ENBD40h后TBILT（mol/L）429.5151.6DBILT（mol/L）129.175GGT（u/L）1470696ALP（u/L）963611腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三管匯合部狹窄肝外梗黃ENBD膽道塑料支架內(nèi)引流第二、膽道蛔蟲癥－內(nèi)鏡下套取完全鉆入膽道蛔蟲發(fā)病率占膽道疾病的8%-12%

蛔蟲鉆入膽道刺激oddi括約肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮和痙攣，引起劍突下陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛

B超80%位于膽總管內(nèi)癥狀完全消失后，1/3病人蛔蟲仍留在膽道內(nèi)膽道細(xì)菌感染代謝產(chǎn)物及蛔蟲殘骸分解產(chǎn)物的化學(xué)刺激均可引起膽管炎，膽管狹窄，肝膿腫，結(jié)石

十二指腸鏡下：鉗取法套取：圈套器殘骸清除：ENBD、膽道沖洗完全鉆入膽道活蛔蟲取蟲后膽總管內(nèi)死蛔蟲蛔蟲殘骸第三、胰腺疾病膽源性胰腺炎★占每年胰腺炎的發(fā)病人數(shù)60%以上★內(nèi)科保守治療20%-30%無效★并發(fā)癥多，病死率10%?！镂覈匕Y胰腺炎防治規(guī)范提出：早期（發(fā)病后24h-72h）配合ERCP治療:EST/ENBD可以清除膽結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎病情迅速改善并減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，成功率90%。66例AP：ERCP及乳頭取石和鼻膽引流治療效果腹痛緩解天數(shù)平均住院天數(shù)血清淀粉酶恢復(fù)時間ERCP組11.5±3.621.5±5.0對照組15.4±7.833±6.8慢性胰腺炎頑固性腹痛★ERCP可發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰假性囊腫內(nèi)鏡治療：

EST(結(jié)石清除)、擴(kuò)張胰管、支架置入和外引流可以達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻，引流胰液，緩解疼痛★12例（薛平）：7例胰石經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管括約肌切開取石術(shù)，5例腹痛完