肺癌姑息治療中國專家共識(shí)

肺癌姑息治療中國專家共識(shí)

全球每年有超過5680萬人需要接受姑息治療，而能夠獲得姑息治療的患者僅占其中的12%。成人姑息治療的最大單一疾病組是癌癥，占全部需要姑息治療疾病的28.2%。2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國肺癌新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)均位列全球第一。近80%非小細(xì)胞肺癌（non-small-celllungcancer，NSCLC）患者診斷時(shí)即為晚期，失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，由于晚期肺癌治療的療效有限，其5年生存率不高，因此，我國肺癌姑息治療的需求較高、負(fù)擔(dān)較重。

臨床實(shí)踐中，腫瘤醫(yī)生提供了大部分初級(jí)姑息治療，整體姑息治療的最佳方法和時(shí)機(jī)尚無共識(shí)，對于患者和照護(hù)者的教育，對姑息治療相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)等問題都亟待解決。

為改善我國肺癌患者姑息治療的現(xiàn)狀，提高患者及照護(hù)者的生活質(zhì)量，提高我國腫瘤姑息治療的水平，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)和重慶市醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)腫瘤科、老年腫瘤科、緩和醫(yī)療科、安寧療護(hù)科、姑息治療科、疼痛科、呼吸科、營養(yǎng)科等學(xué)科的多位專家，檢索了Pubmed、Embase、WebofScience、Medline、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等近20年發(fā)表的文獻(xiàn)?？傉摬糠种饕{入國內(nèi)外權(quán)威組織撰寫的指南、共識(shí)和診療規(guī)范等；癥狀管理部分主要納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta分析、隨機(jī)對照研究和隊(duì)列研究等，排除個(gè)案報(bào)道；最終對380篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以GRADE協(xié)作網(wǎng)的指南分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，推薦意見根據(jù)對關(guān)鍵臨床問題證據(jù)合成的總結(jié)，并充分考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)后作出結(jié)論（表1、2），形成本共識(shí)。

表1

GRADE證據(jù)等級(jí)分級(jí)系統(tǒng)

等級(jí)

內(nèi)容

高（A）

非常確信估計(jì)的效應(yīng)值接近真實(shí)的效應(yīng)值，進(jìn)一步研究也不可能改變該估計(jì)效應(yīng)值的可信度

中（B）

對估計(jì)的效應(yīng)值確信程度中等，估計(jì)值可能接近真實(shí)的效應(yīng)值，但仍存在二者不相同的可能性，進(jìn)一步研究有可能改變該估計(jì)效應(yīng)值的可信度

低（C）

對估計(jì)的效應(yīng)值確信程度有限，估計(jì)值與真實(shí)的效應(yīng)值可能大不相同，進(jìn)一步研究極有可能改變該估計(jì)效應(yīng)值的可信度

極低（D）

對估計(jì)的效應(yīng)值幾乎沒有信心，估計(jì)值與真實(shí)值很可能完全不同，對效應(yīng)值的任何估計(jì)都很不確定

表2

GRADE推薦等級(jí)分級(jí)系統(tǒng)

等級(jí)

內(nèi)容

強(qiáng)推薦（1）

共識(shí)小組確信正面獲益大于負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)

弱推薦（2）

不太確信正面獲益與負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，但獲益更有可能大于風(fēng)險(xiǎn)

弱反對（3）

不太確信正面獲益與負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)更有可能大于獲益

強(qiáng)反對（4）

共識(shí)小組確信負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)大于正面獲益

一、肺癌姑息治療相關(guān)概念

1.姑息治療：是通過早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會(huì)和精神困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的患者（成人和兒童）及家屬生活質(zhì)量的一種方法。

2.安寧療護(hù)（palliativecare）：以臨終患者和家屬為中心，為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。

3.支持治療（supportivecare）：預(yù)防、治療腫瘤本身及抗腫瘤治療的不良反應(yīng)，包括腫瘤從診斷到治療及治療結(jié)束后全過程所有不良反應(yīng)以及生理、心理癥狀的處理，目的在于改善腫瘤康復(fù)、預(yù)防繼發(fā)腫瘤、改善腫瘤患者生存質(zhì)量及提高終末期照護(hù)質(zhì)量。

4.臨終關(guān)懷（hospicecare）：由衛(wèi)生專業(yè)人員和志愿者提供的生命末期照護(hù)，包括醫(yī)療、心理和精神支持，通過控制疼痛和其他癥狀，幫助臨終患者獲得平和、安慰和尊嚴(yán)，同時(shí)為患者家庭提供支持服務(wù)。

有學(xué)者將“palliativecare”也翻譯成“緩和醫(yī)療”“舒緩療護(hù)”。在一些國家和地區(qū)，也有將姑息治療稱為“支持治療”“生命末期照護(hù)”“緩和醫(yī)療”“舒緩治療”等。不同組織和機(jī)構(gòu)對上述概念的界定不同，不同概念之間存在一定交叉，WHO姑息治療的概念包含了臨終關(guān)懷，我國安寧療護(hù)的概念接近于臨終關(guān)懷。本共識(shí)認(rèn)為，在理清不同概念的同時(shí)，姑息治療應(yīng)以患者需求為中心，積極改善患者和照護(hù)者生活質(zhì)量，無需過分拘泥于概念差異。

5.肺癌姑息治療：從患者確診肺癌開始，以患者為中心，通過早期識(shí)別、積極評(píng)估，有效控制患者疼痛、咳嗽、營養(yǎng)不良、癌因性疲乏等相關(guān)癥狀，可以與抗癌治療同時(shí)進(jìn)行，以提高患者及照護(hù)者生活質(zhì)量為目的的一種積極且全方位的醫(yī)療服務(wù)。

【推薦意見】對于肺癌患者，應(yīng)通過早期識(shí)別、積極評(píng)估，有效控制疼痛、咳嗽等相關(guān)癥狀，以患者為中心進(jìn)行積極且全方位的醫(yī)療服務(wù)，不應(yīng)拘泥于概念的差異而影響姑息治療的實(shí)施（1A）。

二、治療目標(biāo)、原則和觀念

1.肺癌姑息治療的目標(biāo)：無論患者處于疾病哪個(gè)階段，無論其是否同時(shí)進(jìn)行針對原發(fā)病或其他疾病的治療，預(yù)測、預(yù)防并積極進(jìn)行癥狀管理，以患者為中心，減少其痛苦，并關(guān)注照護(hù)者及家庭，以提高患者及家庭照護(hù)者的生活質(zhì)量為目標(biāo)。

2.肺癌姑息治療的基本原則：2018年WHO發(fā)布了將姑息治療納入初級(jí)衛(wèi)生保健的新指南，本共識(shí)根據(jù)該指南的姑息治療原則，結(jié)合肺癌患者特點(diǎn)和我國姑息治療現(xiàn)狀，對肺癌姑息治療的基本原則進(jìn)行推薦。姑息治療應(yīng)從肺癌確診開始，可以與其他以延長生命為目的的治療同時(shí)進(jìn)行；由跨學(xué)科小組向患者和家庭提供服務(wù)；通過早期篩查和評(píng)估，積極進(jìn)行相關(guān)治療以減輕癥狀，并關(guān)注患者的心理和精神方面變化；必要時(shí)幫助患者親屬應(yīng)對患者的疾病、死亡及他們自身的居喪期悲傷。

3.肺癌姑息治療的獲益：姑息治療可以改善肺癌患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間；早期姑息治療帶來的獲益可以延伸到照護(hù)者及患者家屬，改善他們的生活質(zhì)量；早期姑息治療可以減少住院費(fèi)用，節(jié)約治療成本。

4.肺癌姑息治療的模型：“E-warm模型”是一種基于我國國情的肺癌早期姑息治療技術(shù)：E（early）指早期介入；W（whole）指姑息治療應(yīng)貫穿腫瘤治療全過程；A（assessment）指評(píng)價(jià)患者的狀況、整體需求；R（revaluation）指動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)臨床反饋持續(xù)改善干預(yù)策略；M（management）指腫瘤姑息治療的多學(xué)科會(huì)診。陳夢婷等的研究證實(shí)，對晚期NSCLC患者采用E-warm模型姑息支持治療可以提高患者的生活質(zhì)量，改善患者心理和營養(yǎng)狀況。

5.肺癌姑息治療開始的時(shí)機(jī)：對于任何病期的患者，均應(yīng)盡早開始姑息治療，并應(yīng)考慮將常規(guī)的癥狀篩查納入姑息治療之中。肺癌患者在首診時(shí)應(yīng)進(jìn)行姑息治療需求篩查，并在整個(gè)病程中以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔，根據(jù)臨床需求進(jìn)行姑息治療的篩查和評(píng)估。

【推薦意見】姑息治療的目的是提高患者、家屬以及照護(hù)者的生活質(zhì)量（1A）。推薦采用“E-warm模型”（1A）?；颊咴诖_診時(shí)即可開始接受姑息治療，并貫穿治療全程，對于未能在疾病早期開始姑息治療的患者，在后續(xù)疾病管理中，仍應(yīng)積極開展姑息治療（1A）。

三、治療前評(píng)估及組建團(tuán)隊(duì)

1.肺癌姑息治療的目標(biāo)設(shè)定：確定目標(biāo)應(yīng)由姑息治療團(tuán)隊(duì)、患者及家屬共同商定，并達(dá)成共識(shí)。晚期肺癌患者5年生存率不高，疾病變化快，應(yīng)隨患者病情改變而更新目標(biāo)，并在目標(biāo)制定中共享決策。

2.專業(yè)姑息治療團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)建：姑息治療以跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（interdisciplinaryteam，IDT）合作為基礎(chǔ)，醫(yī)生、護(hù)士、藥師、社會(huì)工作者、心靈關(guān)懷師、理療師等通常是IDT主要成員，成員的主要職責(zé)見表3。

表3

肺癌姑息治療跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)不同成員的主要職責(zé)

成員

主要職責(zé)

醫(yī)生

為患者提供癥狀評(píng)估和控制、改變處方的藥物數(shù)量和類型，以及討論是否撤除治療、心肺復(fù)蘇和護(hù)理處置等

護(hù)士

對患者和家屬進(jìn)行宣教，提供專科護(hù)理，所屬社區(qū)患者的隨訪，提供居家服務(wù)等

藥師

藥品發(fā)放，合理用藥會(huì)診、建議，非注冊藥品臨床應(yīng)用管理，研制自制藥品，提供用藥咨詢等

心靈關(guān)懷師

提供患者及家屬精神需求的服務(wù)（不限于宗教信仰方面），進(jìn)行溝通、專業(yè)評(píng)估和干預(yù)，同時(shí)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的精神照料等

社會(huì)工作者

協(xié)助患者出入院、提供情感/實(shí)際支持（患者、家屬及照護(hù)團(tuán)隊(duì)）、整合社會(huì)資源、管理志愿者等，為死亡患者的家庭提供哀悼服務(wù)并隨訪等

理療師

提供按摩、放松療法、芳香療法、功能鍛煉等康復(fù)服務(wù)等

3.肺癌姑息治療前的總體評(píng)估主要包括以下幾個(gè)方面：（1）患者特征的評(píng)估是以患者為中心進(jìn)行姑息治療的前提，包括患者的心理社會(huì)困擾、教育和信息需求、影響姑息治療和護(hù)理的文化因素等；（2）抗癌治療的獲益、負(fù)擔(dān)；（3）患者、家庭、照護(hù)者的目標(biāo)、價(jià)值觀、期望、優(yōu)先事項(xiàng)；（4）需要進(jìn)行管理的癥狀（對疼痛、咳嗽、呼吸困難、厭食、惡液質(zhì)等進(jìn)行篩查）；（5）實(shí)施姑息治療的團(tuán)隊(duì)及工作人員面臨的挑戰(zhàn)（如工作壓力、使用評(píng)估量表、治療藥物可及性等）。

【推薦意見】開始進(jìn)行姑息治療之前，應(yīng)以患者為中心，由IDT團(tuán)隊(duì)、患者及家屬等共同商定個(gè)體化的姑息治療目標(biāo)，并在開始姑息治療前進(jìn)行評(píng)估（1A）。

四、肺癌常見癥狀的姑息治療

姑息治療針對癥狀涵蓋的范圍不僅包括癌癥本身所致癥狀，同時(shí)也涵蓋因癌癥治療所引起的癥狀。

（一）癌癥疼痛

癌癥疼痛簡稱癌痛，是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。有數(shù)據(jù)顯示，86%的肺癌患者存在癌痛，肺癌術(shù)后癌痛發(fā)生率為25%~33%。

1.篩查與評(píng)估：患者在每次就醫(yī)時(shí)必須篩查疼痛，并進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估。推薦采用數(shù)字評(píng)估量表（numericalratingscale，NRS）進(jìn)行癌痛評(píng)估。對于語言表達(dá)困難和交流障礙的患者可使用面部表情疼痛評(píng)分量表。6D疼痛評(píng)估量表是一種簡明多維的疼痛評(píng)估工具，將NRS評(píng)分，疼痛對功能、情緒、睡眠的影響，神經(jīng)病理痛的判斷和爆發(fā)痛的評(píng)估作為指標(biāo)，可以綜合評(píng)估疼痛情況，且操作簡單。評(píng)估應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則，具體可參見《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》。

NRS將疼痛程度用0~10這11個(gè)數(shù)字依次表示，0分表示無痛，10分表示能夠想象的最劇烈疼痛。由患者自己或由醫(yī)護(hù)人員幫助患者理解后，選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，具體見圖1。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6分）、重度疼痛（7~10分）。

▲圖1

數(shù)字評(píng)估量表示意圖

2.治療：癌痛以藥物治療為主。藥物治療的一般原則：（1）口服給藥：為首選方式，如果患者存在嚴(yán)重的惡心、嘔吐或吞咽困難以及腸梗阻等特殊情況，或不能耐受不良反應(yīng)，可選用其他途徑；（2）按階梯用藥：根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物；（3）按時(shí)用藥：按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給藥；（4）個(gè)體化給藥：根據(jù)患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案；（5）注意具體細(xì)節(jié)：密切觀察患者疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用，并及時(shí)采取必要措施，盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)。

3.難治性癌痛的治療：約10%~20%的癌痛屬于難治性癌痛。多數(shù)難治性癌痛患者，往往藥物治療效果欠佳或者出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。微創(chuàng)介入治療即所謂的“癌痛四階梯鎮(zhèn)痛療法”可使相當(dāng)一部分患者從中獲益?；颊咦钥劓?zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）是由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者身體狀況和疼痛程度，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)。PCA的臨床推薦：（1）可用于阿片類藥物的劑量滴定，頻繁爆發(fā)痛的控制，吞咽困難、胃腸道功能障礙以及臨終患者的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療；（2）不推薦μ受體部分激動(dòng)劑或激動(dòng)-拮抗劑；氫嗎啡酮適合持續(xù)模式給藥（靜脈或皮下），鎮(zhèn)痛效價(jià)優(yōu)于嗎啡；不推薦羥考酮注射劑用于鞘內(nèi)給藥；（3）臨終患者的鎮(zhèn)痛治療方案中通常需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物，并參考近期治療方案，首選推薦咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡持續(xù)輸注。

【推薦意見】推薦使用NRS、6D疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，同時(shí)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則（1A）。應(yīng)遵循口服給藥優(yōu)先、按階梯用藥、按時(shí)用藥、個(gè)體化和注意細(xì)節(jié)等原則（1A）。對于難治性癌痛的治療，PCA技術(shù)值得臨床推廣（1B）。

（二）肺癌相關(guān)性咳嗽

肺癌相關(guān)性咳嗽為肺癌患者因腫瘤、腫瘤并發(fā)癥及腫瘤治療引起的咳嗽?？人允欠伟┗颊咦畛Ｒ姷陌Y狀之一，肺癌相關(guān)性咳嗽發(fā)生率為51%~75%，肺癌患者對咳嗽治療滿意度僅為11%~20%。

1.篩查與評(píng)估：患者初診時(shí)，就應(yīng)對其咳嗽癥狀進(jìn)行篩查，詢問咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，對于既往存在咳嗽的患者應(yīng)詢問咳嗽的變化情況?？刹捎每人园Y狀積分、視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）、數(shù)字分級(jí)法和中文版萊切斯特咳嗽問卷（MandarinChineseversionoftheLeicesterCoughQuestionnaire，LCQ-MC）進(jìn)行評(píng)估。參見《肺癌相關(guān)性咳嗽診療中國專家共識(shí)》。

2.治療：病因治療應(yīng)貫穿咳嗽治療全程，并根據(jù)患者病因變化及時(shí)調(diào)整治療方案。肺癌患者合并的非肺癌相關(guān)性咳嗽的診療詳見《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》。

肺癌患者往往鎮(zhèn)咳治療時(shí)間較長，所以鎮(zhèn)咳治療應(yīng)兼顧療效和不良反應(yīng)。中樞鎮(zhèn)咳藥物是治療肺癌相關(guān)性咳嗽的最有效藥物。推薦福爾可定作為肺癌鎮(zhèn)咳的首選藥物。福爾可定不能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡，依賴性極小，呼吸抑制作用弱，不易引起便秘，也可以用于新生兒和兒童。由于不良反應(yīng)的問題，多個(gè)指南共識(shí)均不優(yōu)先推薦可待因用于肺癌鎮(zhèn)咳治療。在阿片類藥物鎮(zhèn)咳無效或患者不能耐受的情況下，可選用外周鎮(zhèn)咳藥。有痰的肺癌相關(guān)性咳嗽患者可考慮含有中樞鎮(zhèn)咳藥物和祛痰劑的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物。甲磺司特可用于肺癌手術(shù)后咳嗽治療。皮質(zhì)類固醇可用于治療肺癌患者化療或放射性肺炎引起的咳嗽。

【推薦意見】對于既往存在咳嗽的肺癌患者應(yīng)詢問咳嗽變化情況（1A）。推薦使用VAS、LCQ-MC進(jìn)行評(píng)估（1A）。中樞鎮(zhèn)咳藥物是治療肺癌相關(guān)性咳嗽最有效藥物，優(yōu)先推薦福爾可定（1A）。

（三）呼吸困難

呼吸困難是患者的一種主觀感覺，由不同強(qiáng)度的多種感覺所構(gòu)成。50%~87%的肺癌患者有呼吸困難，常被認(rèn)為是患者最痛苦的癥狀。隨著疾病進(jìn)展，呼吸困難發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重程度亦可逐漸加重。

1.篩查與評(píng)估：患者主觀感覺是評(píng)估患者呼吸困難嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)在患者首次就診時(shí)進(jìn)行呼吸困難篩查，并評(píng)估病因。可用的評(píng)估量表包括NRS、修正的呼吸困難量表（modifiedmedicalresearchcouncilbreathlessnessscale，mMRC）等。對于無法自我報(bào)告呼吸困難的患者，可通過生命體征來于評(píng)估呼吸困難。

2.治療：呼吸困難相關(guān)病因包括肺癌的進(jìn)展、治療、急性并發(fā)癥如感染或肺栓塞、合并癥如慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmoriarydisease，COPD）、心力衰竭等。常見病因治療具體見表4。

表4

可能導(dǎo)致呼吸困難的相關(guān)病因及管理策略

病因

管理策略

有癥狀的貧血

血紅蛋白<70~80g/L時(shí)考慮輸血，保持血紅蛋白>70~80g/L

哮喘及COPD加劇

優(yōu)化藥物治療方案

惡病質(zhì)

考慮請姑息治療醫(yī)生、營養(yǎng)師、理療師會(huì)診

中央氣道阻塞

對于近端病變，考慮支氣管介入治療，如機(jī)械清創(chuàng)的支氣管鏡檢查、腫瘤消融和氣道支架置入；對于遠(yuǎn)端病變，考慮放療

細(xì)胞毒化療誘導(dǎo)的肺毒性

中斷治療，考慮使用類固醇激素

免疫治療誘導(dǎo)的肺毒性

中斷治療，考慮使用類固醇激素

心力衰竭加劇

優(yōu)化藥物治療方案

癌性淋巴管炎

治療潛在疾病，考慮使用類固醇激素

惡性腹腔積液

保留或不保留導(dǎo)管的穿刺術(shù)

惡性胸腔積液

預(yù)計(jì)生命≤3個(gè)月的患者，可考慮單純胸腔穿刺引流；預(yù)計(jì)生命>3個(gè)月的患者，可考慮隧道胸腔引流或化學(xué)性胸膜固定術(shù)

惡性心包積液與心包填塞

心包引流術(shù)、心包開窗或不開窗的心包切除術(shù)

代謝性酸中毒

明確并治療潛在病因

肺炎

抗炎治療

肺栓塞

抗栓治療

放射性肺炎及肺纖維化

考慮使用類固醇激素

上腔靜脈綜合征

治療潛在疾病，考慮使用類固醇激素

腫瘤栓塞

治療潛在疾病

注：COPD為慢性阻塞性肺疾病

除病因治療以外，緩解呼吸困難應(yīng)首先進(jìn)行非藥物治療。非藥物治療包括呼吸訓(xùn)練、行走或移動(dòng)輔助設(shè)備、改善通風(fēng)的設(shè)備、減緩患者壓力，以及針灸、芳香按摩、催眠療法等。非藥物治療無效時(shí)，可考慮藥物治療。對于阿片類藥物耐受的患者，可考慮增加25%劑量，對于不能耐受阿片類藥物的患者，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行滴定。苯二氮?類藥物緩解呼吸困難的證據(jù)不充分，患者存在焦慮時(shí)，可考慮聯(lián)合使用，但阿片類藥物和苯二氮?類藥物聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，聯(lián)用時(shí)應(yīng)密切關(guān)注。地塞米松治療腫瘤患者呼吸困難可能具有一定的療效，一般在肺癌患者呼吸困難病因治療階段可考慮使用類固醇激素。

【推薦意見】推薦使用NRS和mMRC進(jìn)行呼吸困難評(píng)估（1A）。呼吸困難應(yīng)重視病因治療和非藥物治療，根據(jù)患者呼吸困難病因，考慮使用類固醇（2B）。阿片類藥物耐受患者，可考慮增加25%的劑量，對于阿片類藥物不耐受的患者，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行滴定（1B）。

（四）營養(yǎng)不良與惡液質(zhì)

肺癌患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為9.8%~45.3%。嚴(yán)重營養(yǎng)不良可以造成患者生活質(zhì)量下降、器官功能障礙和并發(fā)癥的增加，也可能發(fā)展為惡液質(zhì)，約半數(shù)腫瘤患者受到惡液質(zhì)影響。

1.篩查與評(píng)估：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是循證依據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具?；颊咧饔^整體評(píng)估參見《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T555-2017：腫瘤患者主觀整體營養(yǎng)評(píng)估》。

2.治療：體重下降、營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)患者最主要的治療方案應(yīng)為強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢，并應(yīng)制定營養(yǎng)計(jì)劃。肺癌患者是否需要營養(yǎng)支持計(jì)劃應(yīng)在充分與患者和家屬溝通后共同制定。醫(yī)生首先需要處理影響患者進(jìn)食的癥狀，如有進(jìn)食障礙病史，可考慮進(jìn)行精神病學(xué)評(píng)估。營養(yǎng)管理方案應(yīng)建立在改善患者進(jìn)食治療的基礎(chǔ)上，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善患者厭食，應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物改善患者的早飽，但需考慮可能的不良反應(yīng)。

腫瘤營養(yǎng)治療一般包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)及免疫營養(yǎng)等方法。經(jīng)口進(jìn)食的肺癌患者應(yīng)首選強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢。對于腫瘤惡液質(zhì)患者，由于其不能攝入足夠食物滿足營養(yǎng)需求，建議補(bǔ)充營養(yǎng)劑，以口服營養(yǎng)補(bǔ)充為首選。伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)展期肺癌患者，放化療期間補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸能減少體重丟失、改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。無法經(jīng)口進(jìn)食或口服營養(yǎng)補(bǔ)充無法滿足營養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予營養(yǎng)治療。腫瘤惡病質(zhì)患者表現(xiàn)為低攝入和代謝異常，均能導(dǎo)致蛋白及能量負(fù)平衡，需要增加能量及營養(yǎng)素?cái)z入以糾正能量-蛋白質(zhì)的負(fù)平衡，高能量密度、高蛋白及高脂肪源能量配方可以減少入液量，增加患者依從性。肺癌患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)；當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施或不能滿足營養(yǎng)需求或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時(shí)，可給予腸外營養(yǎng)。長期或重度營養(yǎng)不良肺癌患者在實(shí)施營養(yǎng)治療初期，腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)應(yīng)從小劑量開始緩慢增加，同時(shí)采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征。出現(xiàn)嚴(yán)重放射性腸炎和營養(yǎng)吸收不良，腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施或滿足機(jī)體需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腸外營養(yǎng)。

【推薦意見】推薦使用NRS2002評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)（1B）?；颊郀I養(yǎng)計(jì)劃應(yīng)在充分與患者和家屬溝通后共同制定（1A）。營養(yǎng)管理應(yīng)先從改善患者食欲和通過飲食增加患者營養(yǎng)攝入兩方面入手（1A）。肺癌患者營養(yǎng)治療應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)（1A）。

（五）癌因性疲乏（cancerrelatedfatigue，CRF）

肺癌患者化療期間發(fā)生CRF的比例為79%~100%，肺癌CRF預(yù)后也較其他腫瘤差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

1篩查與評(píng)估：肺癌患者初診時(shí)就應(yīng)篩查CRF，可使用NRS量表、簡易疲乏量表（brieffatigueinventory，BFI）、Piper疲乏修訂量表（therevisedpiperfatiguescale，PFS-R）等進(jìn)行評(píng)估。相關(guān)量表和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見《癌癥相關(guān)性疲乏診斷與治療中國專家共識(shí)》。

2治療：應(yīng)提供個(gè)體化的CRF治療方案，從藥物治療、心理干預(yù)、健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、營養(yǎng)干預(yù)等方面促進(jìn)肺癌患者的身心健康，降低患者CRF的發(fā)生率及程度?；顒?dòng)鍛煉是經(jīng)一級(jí)證據(jù)證實(shí)有效的CRF干預(yù)措施，最佳運(yùn)動(dòng)形式為有氧運(yùn)動(dòng)。在篩查出CRF時(shí)，即可開始運(yùn)動(dòng)療法，如運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次20~60min；運(yùn)動(dòng)頻率為每周3~5次，持續(xù)8周；制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者自身情況和意愿。社會(huì)心理學(xué)干預(yù)主要包括認(rèn)知行為療法、心理教育療法及表達(dá)支持療法等。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者不同的社會(huì)支持、病情、個(gè)性特征等，了解其心理變化，進(jìn)行有針對性的干預(yù)措施?；颊叩南Ｍ脚cCRF預(yù)后相關(guān)，通過有效干預(yù)提升患者希望水平對減輕其疲乏癥狀有正向促進(jìn)作用。

哌醋甲酯治療CRF存在爭議，對于積極抗癌治療過程中、抗癌治療結(jié)束或終末期患者，在排除其他原因（癌痛、貧血等）引起的疲乏后，可考慮使用哌醋甲酯。短期使用地塞米松可以改善晚期癌癥患者的疲乏，提高其生活質(zhì)量。少數(shù)中成藥被證實(shí)可緩解肺癌患者的CRF，針灸等中醫(yī)引導(dǎo)術(shù)在一定程度上也可以緩解CRF。

【推薦意見】推薦使用NRS量表進(jìn)行CRF評(píng)估（1A）?；顒?dòng)鍛煉是經(jīng)一級(jí)證據(jù)證實(shí)有效的CRF干預(yù)措施，應(yīng)根據(jù)患者自身情況，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案（1A）。在活動(dòng)鍛煉、社會(huì)心理學(xué)干預(yù)、西藥治療基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者情況，予以聯(lián)合中醫(yī)藥治療（2B）。

（六）情緒障礙

情緒障礙中抑郁和焦慮最常見，肺癌患者中抑郁的發(fā)病率較高，為33%~44%。抑郁和焦慮會(huì)降低患者治療依從性、減少患者住院時(shí)間，從而可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.篩查與評(píng)估：應(yīng)該在首診時(shí)、以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔，以及根據(jù)臨床需要，對患者進(jìn)行抑郁和焦慮的篩查和評(píng)估，尤其是疾病狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)。癌癥患者的抑郁和焦慮篩查推薦采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）和患者健康問卷抑郁自評(píng)量表-9（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）。HADS包括14個(gè)條目，分為兩個(gè)子量表（焦慮子量表和抑郁子量表）。PHQ-9是可靠的抑郁癥篩查工具，快速簡便，可自評(píng)。

2.治療：應(yīng)建立在良好的醫(yī)患關(guān)系上，實(shí)施基于評(píng)估的治療，采取藥物、心理和物理等綜合治療方式。心理治療應(yīng)該由心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生通過語言或非語言溝通，引導(dǎo)和幫助患者改善行為習(xí)慣、認(rèn)知應(yīng)對方式等。認(rèn)知行為治療已被證明可以有效減少癌癥患者的焦慮和抑郁以及身體癥狀（疼痛和疲乏）。姑息治療中也可酌情考慮其他治療，如集體治療、意向引導(dǎo)等方法。

中重度抑郁和焦慮主要以藥物治療為主。常用藥物包括：5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRIs）、5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）等抗抑郁藥物和苯二氮?類藥物，具體見表5。有氧運(yùn)動(dòng)、冥想、瑜伽、按摩和音樂療法等對改善患者抑郁和焦慮狀態(tài)有一定積極作用。

表5

常見抗抑郁和焦慮藥物的類型及其作用

藥物

作用

評(píng)價(jià)

抗抑郁藥（氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等）

可使失衡的神經(jīng)遞質(zhì)趨向正常，從而改善焦慮和抑郁癥狀

2~4周起效；一線藥物，藥物相互作用更少，不良反應(yīng)更少

苯二氮?類藥物（勞拉西泮、阿普唑侖等）

當(dāng)苯二氮?類藥物占據(jù)苯二氮?受體時(shí)，則γ-氨基丁酸（GABA）更容易打開Cl-通道，減少中樞內(nèi)某些重要神經(jīng)元的放電，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用

多在30~60min內(nèi)起效，抗焦慮效果肯定；適合治療伴有抑郁癥的焦慮患者

【推薦意見】推薦使用PHQ-9和HADS量表進(jìn)行篩查和評(píng)估（1A）。焦慮、抑郁治療應(yīng)基于良好的醫(yī)患關(guān)系和充分的醫(yī)患溝通（2B）。在心理治療基礎(chǔ)上，對于中重度焦慮、抑郁，可根據(jù)患者情況，給予SSRIs、SNRIs和苯二氮?類藥物等，藥物治療可同時(shí)配合有氧運(yùn)動(dòng)（1B）。

（七）咯血

腫瘤并非是肺癌患者咯血的唯一病因，如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、肺曲霉菌病等也可能是導(dǎo)致患者咯血的原因。22.8%~33.1%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)咯血，其中1%~2%可能出現(xiàn)大咯血（24h內(nèi)咯血>500ml或1次咯血量100ml以上），肺癌合并大咯血常危及患者生命。

1.篩查與評(píng)估：應(yīng)確定肺癌患者是咯血，而不是口腔、鼻腔出血，也不是上消化道出血。確定是否為大咯血，評(píng)估患者咯血量及生命體征情況。短時(shí)間內(nèi)快速、大量咯血可以危及患者生命，應(yīng)盡快評(píng)估患者是否需要立即進(jìn)行搶救。也應(yīng)警惕外觀無明顯咯血，肺內(nèi)卻持續(xù)出血且蓄積于肺泡內(nèi)的彌漫性肺泡出血。應(yīng)確定肺癌患者的咯血原因，明確患者是否合并全身或者肺外疾病，是否存在使用抗凝藥物等情況。如不涉及緊急搶救，應(yīng)詢問患者咯血次數(shù)和時(shí)間，長時(shí)間累積出血量較大的患者，也應(yīng)予以有效治療。

2.治療：咯血患者應(yīng)盡可能臥床休息。大咯血患者應(yīng)絕對臥床，就地?fù)尵龋苊獠槐匾釀?dòng)，以免加重出血。出血部位明確的患者應(yīng)采取患側(cè)臥位，呼吸困難者可取半臥位，缺氧者給予吸氧?？┭颊卟粦?yīng)使用鎮(zhèn)咳藥物，應(yīng)鼓勵(lì)患者將血痰咳出。但是，當(dāng)肺癌患者考慮咳嗽為咯血原因時(shí)，可給予可待因，禁用嗎啡等抑制咳嗽反射的中樞性鎮(zhèn)咳藥物，避免血塊堵塞氣道造成窒息。應(yīng)保持大便通暢，避免患者因用力排便加重出血?；颊叩娘嬍骋粤髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，大咯血期間應(yīng)禁食，禁食期間應(yīng)給予足夠的熱量補(bǔ)充。

咯血的內(nèi)科治療應(yīng)以血管活性藥物為核心，靜脈持續(xù)輸入或泵入收縮血管藥物（垂體后葉素），有垂體后葉素使用禁忌或血壓偏高者，給予舒張血管藥物（如酚妥拉明、硝酸甘油等）。其他止血藥物如氨甲苯酸、云南白藥、巴曲酶等只能作為輔助治療措施，不可過度應(yīng)用，這些止血藥物的使用應(yīng)注意個(gè)體化。

在確?；颊呱踩那疤嵯拢焖龠M(jìn)行支氣管鏡檢查具有診斷和治療的雙重意義。支氣管鏡介入治療是近年來常用的咯血外科治療手段，方法有局部冰鹽水或藥物灌注、電凝、激光、球囊導(dǎo)管填塞等，但操作風(fēng)險(xiǎn)較大，療效也遜于支氣管動(dòng)脈栓塞治療。支氣管動(dòng)脈栓塞治療與支氣管鏡介入治療相比，療效確切，風(fēng)險(xiǎn)可控，基本不受咯血患者自身?xiàng)l件制約。大量咯血造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，或血紅蛋白明顯降低的患者，可酌情考慮輸血。

【推薦意見】明確咯血原因，評(píng)估患者咯血量及生命體征情況。短時(shí)間內(nèi)快速、大量咯血會(huì)危及生命，應(yīng)盡快評(píng)估患者是否需要立即搶救（1A）。內(nèi)科治療應(yīng)以血管活性藥物為核心，其他止血藥物為輔助治療（1B）。支氣管動(dòng)脈栓塞治療可作為內(nèi)科治療無效時(shí)的首選治療方式，對于無法進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞的患者，應(yīng)考慮行支氣管鏡介入治療（1B）。

（八）臨終喘鳴

不同研究中對臨終喘鳴的定義不同。通常喘鳴用于描述患者吸氣和呼氣相關(guān)的，或者上呼吸道累積的分泌物震動(dòng)產(chǎn)生的噪音，僅見于虛弱且無法咳嗽的終末期患者。死亡患者中臨終喘鳴的發(fā)病率為12%~92%，發(fā)生臨終喘鳴到患者死亡的中位時(shí)間為11~28h。目前尚無肺癌患者臨終喘鳴的相關(guān)數(shù)據(jù)。

有臨床研究顯示臨終喘鳴與呼吸困難無顯著相關(guān)性。因?yàn)槌霈F(xiàn)臨終喘鳴的患者往往無法表達(dá)主觀感受，所以尚不清楚其是否會(huì)造成患者的痛苦。但有問卷調(diào)查顯示臨終喘鳴對患者家屬和照護(hù)者有嚴(yán)重的心理影響

1.篩查與評(píng)估：肺癌是發(fā)生臨終喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)因素，其他的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：認(rèn)知障礙，男性，骨、肝、腸道、腦腫瘤，肺炎，在臨終關(guān)懷病房時(shí)間超過9d等。臨終喘鳴的嚴(yán)重程度通常分為4級(jí)：0級(jí)：無噪音；1級(jí)：僅在非常接近患者時(shí)才能聽到；2級(jí)：安靜房間內(nèi)，在床尾清晰可聞；3級(jí)：安靜房間內(nèi)，在房門口清晰可聞。

2.治療：主要是非藥物治療，包括改變患者體位，側(cè)臥以方便分泌物流出；抽吸分泌物等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者家屬和照護(hù)者進(jìn)行充分溝通，減少其心理痛苦。無充分證據(jù)顯示某種抗毒蕈堿藥物比其他抗毒蕈堿藥物或安慰劑對于喘鳴緩解更有效。有研究顯示，對于期望生存時(shí)間僅為幾天的喘鳴患者，預(yù)防性給予皮下東崀菪堿20mg，每天4次，可以減少臨終喘鳴發(fā)生率。

【推薦意見】可酌情嘗試使用抗毒蕈堿藥物進(jìn)行臨終喘鳴的預(yù)防（2B）。發(fā)生臨終喘鳴的患者應(yīng)進(jìn)行積極護(hù)理，并與患者家屬和照護(hù)者積極溝通，盡可能減少患者家屬和照護(hù)者的心理痛苦（2A）。

（九）肺癌轉(zhuǎn)移癥狀

超過半數(shù)的肺癌患者存在不同部位的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位是腦、骨骼、肝臟和腎上腺。肺癌腦轉(zhuǎn)移常見體征為共性的顱內(nèi)壓升高和特異性的局灶性癥狀。顱內(nèi)壓升高常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等征象，不同轉(zhuǎn)移灶還會(huì)發(fā)生特異性局灶性癥狀，詳見《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)（2017年版）》。50%肺癌骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)臨床癥狀，包括骨痛及骨相關(guān)事件等。肺癌骨轉(zhuǎn)移晚期還可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低熱及相關(guān)心理痛苦等癥狀，詳見《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》。

【推薦意見】應(yīng)積極鑒別肺癌轉(zhuǎn)移癥狀，姑息治療應(yīng)兼顧轉(zhuǎn)移病灶和相關(guān)癥狀同時(shí)進(jìn)行（1A）。

五、姑息性放化療

對于肺部病灶較大、無手術(shù)指征、化療控制不理想的情況，同步放化療或單純姑息性放療已成為重要治療手段。

姑息性放療可用于緩解癥狀，并可能預(yù)防原發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、出血或梗阻癥狀。在有限遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的患者中，姑息性放療可用于治療局限性癥狀、彌漫性腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。姑息性放療的劑量和分割應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)、癥狀嚴(yán)重程度、身體狀態(tài)和整體治療流程進(jìn)行個(gè)性化管理。具體放療方案可參考《美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床實(shí)踐指南：非小細(xì)胞肺癌》（2022.V2版）。

姑息性化療對于轉(zhuǎn)移性NSCLC患者具有生存獲益，且這種獲益與患者是否出現(xiàn)癥狀無關(guān)，患者無癥狀時(shí)就應(yīng)盡早給予姑息性化療。含鉑兩藥方案曾是姑息性化療的基礎(chǔ)，近年來靶向藥物和免疫治療在肺癌領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，晚期肺癌患者治療方案有了進(jìn)一步發(fā)展，可參考《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)非小細(xì)胞肺癌診療指南》（2021版）和《Ⅳ期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2021年版）》。

對于哪些患者適合接受姑息性同步放化療目前尚無定論，有限的臨床研究顯示，在Ⅲ期患者中姑息性放療與含鉑兩藥方案聯(lián)合可能獲得更好的生活質(zhì)量和總生存時(shí)間，因此對于可接受化療、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)評(píng)分0~2分，且預(yù)期生命超過3個(gè)月的患者，可進(jìn)行姑息性放化療。

【推薦意見】對于轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，早期姑息性化療可以帶來多重獲益；姑息性放療可用于治療局限性癥狀、彌漫性腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移；姑息性同步放化療聯(lián)合的適合患者人群尚無定論（1A）。

六、肺癌常見癥狀的護(hù)理

（一）姑息治療的常規(guī)患者教育

在患者進(jìn)行姑息治療時(shí)，應(yīng)對患者進(jìn)行常規(guī)教育，告知患者姑息治療的目的。死亡教育也是姑息治療中不可或缺的一部分，應(yīng)積極溝通了解患者的健康狀況和需求，根據(jù)患者情況制定護(hù)理目標(biāo)和措施。

（二）肺癌癥狀群的癥狀管理教育

肺癌患者的常見癥狀包括疼痛、咳嗽、呼吸困難、乏力、厭食等，針對患者的不同癥狀進(jìn)行宣教。應(yīng)向患者說明出現(xiàn)疼痛、咳嗽等癥狀不代表疾病進(jìn)展。對患者進(jìn)行癥狀群相關(guān)知識(shí)