倪海廈人紀(jì)-傷寒論33

倪海廈人紀(jì)-傷寒論33二五一：「陽(yáng)明病」,發(fā)熱汗出,此為越熱,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無(wú)汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,「茵陳蒿湯」主之。一定是腸子里面熱很盛才叫陽(yáng)明病,如果病人有發(fā)熱汗出,此為越熱,就是熱有地方渲瀉,流汗出來(lái)了,就不會(huì)發(fā)黃,如果但頭汗出,身無(wú)汗,劑頸而還,就是只有頭流汗,脖子以下都沒(méi)有汗。小便不利,重點(diǎn)就是小便不利,因?yàn)樾”愣碌搅?熱沒(méi)有地方渲瀉,汗又流不透,只有頭上有汗,所以渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,因?yàn)槠裉⒘?陽(yáng)明證的時(shí)候,胃、大腸就是屬于陽(yáng)明,病人一定是陽(yáng)明過(guò)熱,熱氣一直往上沖,第一個(gè)受到的一定是頭。所以如果病人有燥屎,就會(huì)「闕上痛」,胃氣往上走,胃里面一定空掉了,胃一空掉。脾就過(guò)來(lái)了,脾濕堵在中間,濕一堵到的時(shí)候,小便就出不來(lái)了,脾臟之濕太過(guò)了,食物沒(méi)有辦法完全運(yùn)化,大便又堵在里面,宿食沒(méi)有去,濕又很盛梗在中焦,濕一盛,水就不好渲瀉出來(lái),整個(gè)濕和熱和實(shí)都瘀在里面,結(jié)果病人就發(fā)黃,病人的舌苔會(huì)很厚黃。張仲景說(shuō)去濕靠茵陳蒿,去熱靠梔子,去實(shí)靠大黃,如果濕在肌肉里面靠白朮,三焦上的濕靠茵陳蒿,肝膽的濕也靠茵陳蒿,所以茵陳蒿入肝膽,只要是肝膽的實(shí)熱,也就是發(fā)炎或西醫(yī)的溶血性黃疸,就用茵陳蒿。病分陰陽(yáng)表里虛實(shí)寒熱,分陰證陽(yáng)證,如果病人全身發(fā)黃,有陰黃和陽(yáng)黃,茵陳蒿湯是屬于陽(yáng)黃的藥,茵陳蒿湯一下去,小便有出路了,小出來(lái)黑黑的很濃稠,茵陳蒿能去濕是因?yàn)樗芾?濕是從小便出來(lái)的,大黃是把里面的燥屎清出來(lái),如果怕太苦加甘草,就完了,不可以隨便加甘草。脾太燥了就是「麻子仁丸」,脾太濕了就是「茵陳蒿湯」,所以「麻子仁丸」和「茵陳蒿湯」是相表里的藥。茵陳蒿湯方:茵陳蒿六兩,梔子十四枚,大黃二兩去皮;右三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,納二味,煮取三升,去滓,分溫三服,小便當(dāng)利,尿如皂角汁,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。先煮茵陳蒿,再煮其它兩味。茵陳蒿在胖子或剛發(fā)病黃很盛的時(shí)候,可以開(kāi)到五六錢,瘦人三錢就夠了,梔子的量和茵陳蒿差不多,大黃約茵陳蒿的三分之一即可?！疚鹫`藥室方函口訣】本方條曰：此方為治發(fā)黃之圣劑；茵陳蒿專治發(fā)黃,蓋有解濕熱及利水之效。二五二:「陽(yáng)明證」,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘;矢雖鞕,大便反易,其色必黑,宜「抵當(dāng)湯」下之。平常陽(yáng)明證,病人發(fā)狂奔走,已經(jīng)全無(wú)意識(shí)了,其人善忘者,靈樞第八十篇「大惑論」：「上氣不足,下氣過(guò)實(shí),其人善忘」,平常有陽(yáng)明證,常常東西記不清,年齡大的人,善忘可能被西醫(yī)判定為老人癡呆證,剛剛講的可能馬上忘了,最近的事都忘了,可是很久以前的事會(huì)記得,如果是大承氣湯就攻大承氣湯,如果是抵當(dāng)湯就攻抵當(dāng)湯,這條辨就是說(shuō)善忘就是必有蓄血,一定有瘀血瘀在里面,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘；矢雖鞕,大便反易,其色必黑,大便顏色黑了代表有瘀血,從舌證上看,舌上有青紫色的,就是舌頭全紅而且有青紫色的瘀點(diǎn),表示體內(nèi)有瘀,有點(diǎn)白苔在舌頭上才正常的。前面提過(guò)的三陰交穴壓痛、舌苔齒痕明顯、渴而不欲飲水,都可以用來(lái)診斷是否內(nèi)有瘀血。如果病是太陽(yáng)蓄血,血蓄在膀胱里面,就是桃核承氣湯,如果是陽(yáng)明蓄血,蓄在腸胃里面,就是抵當(dāng)湯,如果胃出血,西醫(yī)灌流質(zhì)入胃里面,一直洗胃,西醫(yī)治療完后,大都變成抵當(dāng)湯證了,因?yàn)檠稍镌诶锩?如果是大便干燥用芒硝一打就碎了,如果是血塊,芒硝打不下來(lái),就要用虻蟲(chóng)、水蛭才打得出來(lái)。張隱庵曰：「太陽(yáng)」蓄血,驗(yàn)其小便；「陽(yáng)明」蓄血,驗(yàn)其大便；不用「桃仁」而用「抵當(dāng)」者,以久瘀故也。二五三：「陽(yáng)明病」,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥矢者,可攻。腹微滿,初頭硬,后必溏,不可攻之。若有燥矢者,宜「大承氣湯」。陽(yáng)明病攻下了以后,心中懊憹而煩,胃里面很難過(guò),還是會(huì)有煩躁,病如果進(jìn)入陰的時(shí)候,都不會(huì)有煩躁的,胃中有燥矢者,可攻。攻了若沒(méi)有清干凈,里面還是有東西,可以再攻,若有燥矢者,宜大承氣湯,里面有干燥的大便在里面,用大承氣湯去攻,腹微滿,初頭硬,后必溏,不可攻之,如果剛開(kāi)始大便比較硬,后面是稀時(shí)都軟掉了,代表里濕很重,確定陽(yáng)明是燥的時(shí)候,才會(huì)用大承氣湯,如果里面還有濕,就不會(huì)用大承氣湯,大便溏就是里面有濕,濕還沒(méi)有完全化燥,用小承氣湯就可以了。二五四：病人不大便五六日,繞臍痛,煩燥,發(fā)作有時(shí)者,此有燥矢,故使不大便也。怎么知道肚子里面有干燥的大便？就是有硬塊在里面,病人不大便五六日,第一繞臍痛,繞著肚臍一圈痛,第二煩燥,生氣,想罵人。發(fā)作有時(shí)者,有的時(shí)候痛,有的時(shí)候不痛,此有燥矢,故使不大便也,這條辨就是說(shuō),有干燥大便堵在大腸里面的幾個(gè)癥狀。二五五：病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發(fā)熱者,屬「陽(yáng)明」也；脈實(shí)者,宜下之；脈浮虛者,宜發(fā)汗。下之與「大承氣湯」。發(fā)汗宜「桂枝湯」。本來(lái)病人煩熱,汗出后好了一點(diǎn),又忽冷忽熱,到了黃昏以后可以發(fā)熱,承氣湯和白虎湯都有潮熱,必屬陽(yáng)明也；但熱不寒,完全沒(méi)有寒證,就是陽(yáng)明證,陽(yáng)明熱分經(jīng)熱和腑熱,熱在腸子里面就是承氣湯,熱在血脈神經(jīng)上的就是白虎湯,如果脈實(shí)者,代表就是里實(shí)很盛了,宜下之；脈浮虛者,脈浮虛代表還有表證,先發(fā)汗再去攻里。宜發(fā)汗,發(fā)汗還是可以用桂枝湯,下之與大承氣湯,所以給病人大承氣湯的時(shí)候,一定要確定病人沒(méi)有表證的時(shí)候,才可以去攻。二五六：大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M者,此有燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜「大承氣湯」。病人陽(yáng)明證,給他攻下,下完了以后,結(jié)果六七天又不大便,腹?jié)M者,此有燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜大承氣湯,攻了大承氣湯之后,燥屎還在,就是藥劑不足,出手太軟,開(kāi)的處方太輕,再開(kāi)大承氣湯給他,沒(méi)有關(guān)系。大承氣湯證的時(shí)候,如果沒(méi)有用大承氣湯攻掉,后遺癥很多,到捻衣摸床、手足燥擾的時(shí)候,再下大承氣湯就一翻兩瞪眼了,如果死掉,病人家屬會(huì)以為是吃大承氣湯死的,所以要先講清楚,與其坐以待斃,不如含藥而亡。二五七：病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不得臥者,有燥屎也,宜「大承氣湯」。一看到病人小便不利,就知道津液已經(jīng)沒(méi)有了,大便乍難乍易,大便有時(shí)候好,有時(shí)候不好,時(shí)有微熱,沒(méi)有寒,喘冒不得臥者,有燥屎也,這些都是大承氣湯的癥狀。喘冒不得臥者,為什么會(huì)喘?大腸在下方,因?yàn)榇竽c和肺是相表里的,所以看肺家證實(shí)的時(shí)候,有時(shí)候會(huì)誤診,看到病人舌質(zhì)苔黃、喘,開(kāi)麻杏甘石湯,看起來(lái)麻杏甘石湯很對(duì)證,可是沒(méi)有好,病人喘的不能躺下去。病人述說(shuō)五六天沒(méi)大便了,才想到大承氣湯,所以開(kāi)處方之前,一定是先問(wèn)大小便的,飲食習(xí)慣如何?還有睡眠如何?這是高明醫(yī)生的習(xí)慣動(dòng)作。二五八：食谷欲嘔者,屬「陽(yáng)明」也,「吳茱萸湯」主之。得湯反劇者,屬上焦。胃下垂,酒客病、胃常常嘔酸的,最好的方子就是吳茱萸湯,食谷欲嘔者,就是不吃就不嘔,吃東西就會(huì)嘔,吃下去東西就想吐,屬陽(yáng)明也,吳茱萸湯主之。有三個(gè)方子,第一、里寒重,里寒最重的時(shí)候用「四逆湯」,寒就是不動(dòng)了,胃腸里面都不蠕動(dòng)了；第二,寒稍輕的用「理中湯」；第三、更淺的就是吳茱萸湯,吳茱萸湯的主證是吐酸嘔酸；胃寒的原因是肝太寒了,肝寒了影響到胃,讓胃變寒了,所以大部份臨床上看到吳蔡萸湯證的時(shí)候,都是酒客病,喝酒喝多了,還有肝硬化的病人、慢性肝炎的、胃下垂的,都會(huì)看到吳茱萸湯證,所以在治療肝病、腸胃病的時(shí)候,常常用到吳茱萸湯,吳茱萸本身入肝經(jīng),足厥經(jīng)肝經(jīng),吳茱萸溫中焦的,跟干姜一樣是溫中焦的,但是干姜是溫脾胃,治療胃的時(shí)候靠人參、甘草、大棗,吳茱萸是溫肝,但是不補(bǔ)中,所以吳茱萸湯加入人參來(lái)補(bǔ)中,中氣虛掉了,胃的功能沒(méi)了,治療起因是肝寒的,酒喝到身體里面感覺(jué)是熱的,實(shí)際上到了身體里面是變冷的,酒最后就停在肝里面,所以肝就變冷了,喝酒的人常常到半夜不能睡覺(jué),胃里面很難過(guò),胃里面常常嘔酸,所以吳茱萸湯是止嘔的圣藥,藥書(shū)上的止嘔是病人吐酸,實(shí)際上這酸是從肝里來(lái)的,肝液進(jìn)入胃裹面的時(shí)候是酸的,肝生酸,東方木,所以腸胃科,平常嘔酸嘔的很厲害的,服瀉心湯都不會(huì)好,吳茱萸湯下去就好了。胃下垂的癥狀,摸左手的寸脈沒(méi)了,表示心脈胸陽(yáng)的脈沒(méi)了；右手的關(guān)脈特別壯,代表胃下垂,吳茱萸湯溫中焦的,如果服了吳茱萸湯病反劇者,屬上焦,病在上焦,因?yàn)樯辖谷绻菬?東西下去也會(huì)吐,結(jié)果吳茱萸湯溫中的藥下去,中焦加熱,上焦會(huì)更熱,就會(huì)更嚴(yán)重,就知道熱在上焦,在上焦用梔子豆豉湯了。吳茱萸湯方:吳茱萸一升洗,人參三兩,生姜六兩切,大棗十二枚劈;右四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。吳茱萸用三錢,重證的時(shí)候可以用到五錢,人參、生姜、大棗酌量的用。【肘后方】曰：一方（即本方）治人食畢噫醋及醋心（即食后吞酸嘈雜也）張?jiān)卦唬簠擒镙菧溆糜腥喝バ刂兄鏆鉂M塞,止心腹寒感疼痛,及消宿酒。早上宿醉未醒,可以用吳茱萸湯,吳茱萸湯對(duì)酒客病非常的好。二五九：「太陽(yáng)病」,寸緩,關(guān)浮,尺弱,其人發(fā)熱汗出,復(fù)惡寒,不渴,但心下痞者,此以醫(yī)下故也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉(zhuǎn)屬「陽(yáng)明」也。小便數(shù)者,大便必鞕,不更衣十日,無(wú)所苦也；渴欲飲水；少少輿之；但以法救之。小便不利而渴者,宜「五苓散」。太陽(yáng)病,寸緩,關(guān)浮,尺弱,寸關(guān)是脾胃的脈,固表的能力就是靠脾臟,關(guān)浮就代表病在表,其人發(fā)熱汗出,復(fù)惡寒,有惡寒就不是陽(yáng)明證,不渴,但心下痞者,病人不渴,但是胃很難過(guò),此以醫(yī)下故也,這是醫(yī)生攻下了,應(yīng)該要解表、結(jié)果醫(yī)生攻下了,一般來(lái)說(shuō)如果沒(méi)有傷寒證的時(shí)候,病人汗出而渴,流汗流很多又渴就是五苓散證,如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也,如果這病人惡寒的現(xiàn)象完全沒(méi)有了,全進(jìn)入熱的癥狀,就轉(zhuǎn)陽(yáng)明了,本來(lái)進(jìn)來(lái)的寒,由表一直通到現(xiàn)在半表半裹,進(jìn)入腸胃了,轉(zhuǎn)化成熱了,整個(gè)燥熱起來(lái)了。小便數(shù)者,大便必硬,轉(zhuǎn)陽(yáng)明證了,就知道津液不足了,小便又多,下焦的津液不足了,大便會(huì)干掉,不更衣十日,無(wú)所苦也,十天不大便都不會(huì)難過(guò),由此可知是屬于寒實(shí)便秘,若是熱實(shí)便秘,十幾天下來(lái)早就發(fā)狂譫語(yǔ)了?？视嬎?；少少與之；但以法救之,像前面講的心下痞不惡寒就開(kāi)瀉心湯,小便不利而渴者五苓散,像五苓散證的病人,大部份會(huì)看到水腫,渴的原因就是腸胃的水發(fā)到皮膚表面上,但是力量不夠,沒(méi)有辦法回頭,里面的水沒(méi)了,外面的水又出不了汗,汗出來(lái)一點(diǎn)但又不多,舌頭下沒(méi)有津液可以生出來(lái),所以會(huì)渴,因此五苓散有用到桂枝。這「五苓散」條辨應(yīng)該放在太陽(yáng)篇末來(lái)講。二六〇：陽(yáng)脈微而汗出少者,為自和也；汗出多者為太過(guò)。陽(yáng)脈