2022年醫(yī)學(xué)專題-腸套疊(演講)

腸套疊第一頁，共二十九頁。定義：腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致(dǎozhì)腸內(nèi)容物通過障礙。腸套疊的發(fā)生常與腸管解剖特點（如盲腸活動度過(dùɡuò)大）病理因素（如息肉、腫瘤）以及腸功能失調(diào)、蠕動異常有關(guān)。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。第二頁，共二十九頁。第三頁，共二十九頁。構(gòu)成(gòuchéng)套疊由三層腸壁組成(zǔchénɡ)：外層為鞘部(外筒)；中層為套疊腸段的折入部(中筒)；最內(nèi)層為套疊腸段的返回部(內(nèi)筒)。套入部的前端稱為頭部，套疊腸段的入口處稱為頸部。系膜附著于腸壁的一側(cè)，隨套人腸段進人中筒與內(nèi)筒之間。第四頁，共二十九頁。第五頁，共二十九頁。病理(bìnglǐ)生理套入部隨著腸蠕動不斷繼續(xù)前進，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部(jǐnɡbù)束緊不能自動退出，由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈曲張，粘膜回流障礙加重，使動脈受類，供血不足，導(dǎo)致腸壁壞死并出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)腸穿孔和腹膜炎。第六頁，共二十九頁。

鞘部收縮(shōusuō)頸部(jǐnɡbù)壓迫血循環(huán)障礙腸套疊套入部腸管充血(chōngxuè)水腫時間發(fā)黑壞死過度膨脹小動脈受壓鞘部腸管呈小塊缺血性壞死穿孔第七頁，共二十九頁。分類(fēnlèi)（一）按病因分類分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，又稱小兒腸套疊。是2歲以下嬰幼兒，腸梗阻最常見的原因。小兒腸套疊多為功能性疾患。男性患兒約為女性(nǚxìng)的2倍。一般認(rèn)為小兒常有腸蠕動功能紊亂及腸痙攣發(fā)生，嚴(yán)重持續(xù)的痙攣段可被近側(cè)的蠕動力量推入相連的遠側(cè)腸段，特別是回盲部呈垂直方向連續(xù)的位置更易套入。第八頁，共二十九頁。繼發(fā)性腸套疊則多見于成人。是由于腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變（如息肉、腫瘤、美克耳氏憩室內(nèi)翻（末端(mòduān)回腸壁上盲管狀突出物）及闌尾殘端翻入腸內(nèi)等）被蠕動推至遠側(cè)而將腫物所附著的腸壁折迭帶入遠側(cè)腸腔。第九頁，共二十九頁。按發(fā)病部位分型

回腸一結(jié)腸(jiécháng)型回腸盲腸一結(jié)腸型小腸一小腸型結(jié)腸－結(jié)腸型第十頁，共二十九頁。（1）回盲型：回盲瓣是腸套疊頭部，帶領(lǐng)回腸末端進入升結(jié)腸，盲腸、闌尾也隨著翻入結(jié)腸內(nèi)，此型最常見，約占總數(shù)的50％—60％；（2）回結(jié)型：回腸從具回盲瓣幾厘米處起，套入回腸最末端，穿過回盲瓣進入結(jié)腸，約占30％；（3）回回結(jié)型：回腸先套入遠端回腸內(nèi)，然后整個(zhěnggè)再套入結(jié)腸內(nèi)約占10％；（4）小腸型：小腸套入小腸，少見；（5）結(jié)腸型：結(jié)腸套入結(jié)腸，少見；（6）多發(fā)型：回結(jié)腸套疊和小腸套疊合并存在。第十一頁，共二十九頁。（三）按套的數(shù)目簡單腸套疊—絕大多數(shù)

復(fù)套—少數(shù)病例(bìnglì)整個簡單的腸套疊

再套入遠端腸管內(nèi)第十二頁，共二十九頁。絕大數(shù)腸套疊是近端腸管向遠端腸管內(nèi)套入，是順行(shùnxínɡ)性套疊，與腸蠕動方向相一致。逆性套疊較罕見，不及總例數(shù)的10%。第十三頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)原發(fā)性腸套疊臨床三大典型癥狀：腹痛、血便和腹部(fùbù)包塊。

1.急性陣發(fā)性腹痛：突然發(fā)生的劇烈陣發(fā)性腹痛，患兒陣法劇烈哭鬧，尖叫不安，面色蒼白，出汗，下肢屈曲，有些病兒并不啼哭，表現(xiàn)煩躁不安，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩喜如常，但不久后上述情況又重復(fù)出現(xiàn)。第十四頁，共二十九頁。2.嘔吐：腹痛發(fā)作以后(yǐhòu)即出現(xiàn)，初起較頻繁，隨后可減輕，吐出物多為胃內(nèi)容物。患兒常拒絕哺乳或拒食。到后期如發(fā)展為完全性腸梗阻時，常見嘔吐物為糞便樣帶有臭味。3．便血：為腸套迭最重要癥狀之一。發(fā)病后4～12小時,就可出現(xiàn)紫紅色或“豬肝色”大便，并有粘液。直腸指診指套上可染血跡，有時可觸到套迭之頭部。第十五頁，共二十九頁。4．腹部包塊：在病兒安靜或熟睡時，腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，如為回盲型，則腫塊多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移動，腹痛發(fā)作時，腫塊明顯，腸鳴音亢進(kàngjìn)，右下腹有“空虛感”。但在就診較晚的病兒，由于明顯腹脹或腹膜炎存在而使腫塊不易捫清。第十六頁，共二十九頁。繼發(fā)性腸套多見于成年人，多繼發(fā)于腸道腫瘤、息肉等，常呈慢性復(fù)發(fā)性。不完全性梗阻。臨床癥狀不典型，主要為陣發(fā)性腹痛及腹部包塊，嘔吐及便血很少見。對于成人慢性不全性腸梗阻者需高度(gāodù)懷疑成人腸套疊（腫瘤）。B超及結(jié)腸纖維鏡檢查也有助于腸套疊的診斷。第十七頁，共二十九頁。相關(guān)檢查B超：在其橫斷面上呈大環(huán)套小環(huán)的特征(tèzhēng)，即“同心圓征”。表現(xiàn)為：外圓為均勻的低回聲環(huán)帶（系鞘部的腸壁回聲），外圓內(nèi)又有一個小低回聲環(huán)帶，形成內(nèi)圓。內(nèi)外圓之間為高回聲環(huán)。而在縱斷面上側(cè)呈“假腎征”。

:第十八頁，共二十九頁。鋇餐造影：在小兒的腸套疊中的應(yīng)用是無價值的，而且是禁忌作此檢查(jiǎnchá)。

原因：小兒腸套疊是小兒的急腹癥，鋇劑下行緩慢，不易到達回盲部，而且在回盲部顯示不清，診斷率低。

第十九頁，共二十九頁。鋇灌腸：可見到鋇劑充盈套入部的遠端，鋇柱的遠端呈杯形或新月形充盈缺損，在鋇柱的壓力下，套入部向回盲部退縮。

復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：鋇劑充盈盲腸及末端小腸(xiǎocháng)一定高度，并可見鋇劑和氣體混和

價值：由于鋇灌腸對小腸(xiǎocháng)型套疊、復(fù)雜型套疊診斷率低，復(fù)位率不如空氣灌腸，而且有穿孔的危險，目前已少用，價值不大

。第二十頁，共二十九頁?？諝夤嗄c：指由肛門注入氣體，在X線透視下觀察，如有腸套疊可見到杯口陰影，并能清楚看到套疊頭，同時可進行復(fù)位(fùwèi)治療。價值：空氣灌腸既可作診斷也可治療用，準(zhǔn)確率達95%--98%，復(fù)位率達90%以上，操作設(shè)備比較簡單，技術(shù)也容易掌握，價值很大。

:第二十一頁，共二十九頁。CT表現(xiàn)：當(dāng)套疊腸拌的走行與CT掃描層面相垂直的時候，套疊段表現(xiàn)為典型的高低不等五層同心(tóngxīn)環(huán)狀結(jié)構(gòu)。由內(nèi)向外分別是：中心密度較高，為萎陷的套入段腸管(內(nèi)簡)；第二屬呈環(huán)狀低密度，為腸系膜脂肪，共內(nèi)多發(fā)小點狀影為腸系股內(nèi)血管斷面，第三層的高密度環(huán)，為中筒的粘膜層；第四層表現(xiàn)為稍低密度環(huán)為中簡的粘膜下層和肌層；最外層為高密度環(huán)，為中簡的漿膜層和外鞘(鞘部)共向構(gòu)成。當(dāng)中筒與外銷間進入氣體時，在二者之間入時還可見到不連續(xù)的氣體影。當(dāng)出現(xiàn)腹水和腸壁內(nèi)氣體時-提示血液循環(huán)障礙。強化與正常腸管強化比較，強化程度減弱或者延遲強化，提示腸壁血運障礙。

:第二十二頁，共二十九頁。CT表現(xiàn)：腸套疊的初期，因套疊部較淺，而表現(xiàn)現(xiàn)為一腸系膜脂肪環(huán)繞的靶樣分層腫塊。

隨套入腸段的延伸從腸壁的增厚，出現(xiàn)特征性的層狀結(jié)構(gòu)(jiégòu)：外筒在CT影像上表現(xiàn)為較簿的膜狀結(jié)構(gòu)，中筒為較厚的軟組織密度層，越靠近套疊頸部越厚，這一現(xiàn)象是由于腸壁翻轉(zhuǎn)引起的血液循環(huán)障礙和套人部腸管的軸向蠕動加壓所致；內(nèi)筒多較中筒薄。

:第二十三頁，共二十九頁。診斷：

陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血及腹部包塊，X線鋇劑灌腸的杯口狀或螺旋狀影像B超檢查亦能正確(zhèngquè)診斷。

第二十四頁，共二十九頁。

對于診斷比較困難的早期病兒，如一般情況(qíngkuàng)較好，且無腸壞死征象，可酌情進行低壓鋇劑灌腸，灌腸時，其壓力不宜超過130cm水柱，如發(fā)現(xiàn)有“杯口狀”X線征象，則可進一步證明為腸套迭。第二十五頁，共二十九頁。治療非手術(shù)治療：臨床最常使用的為灌腸復(fù)位法。嬰兒急性腸套迭，早期可應(yīng)用空氣或氧氣及鋇劑灌腸法促使已套迭的腸管復(fù)位。開始用低壓灌腸法，灌腸筒內(nèi)鋇劑液平面一般放在高出于體位水平線80～90厘米，緩緩注入，注入壓力(yālì)最高不應(yīng)超過130厘米水柱。發(fā)病已超過48小時，疑有腸壞死者或一般情況較差的病兒，不宜采用此法。第二十六頁，共二十九頁。手術(shù)治療腸套疊晚期或經(jīng)鋇灌腸復(fù)位無效者，均應(yīng)采取手術(shù)療法進行復(fù)位，避免延誤時機，造成腸壞死或穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套疊部位后，可輕輕地、反復(fù)地由腸套迭遠端向近端擠壓推出。切忌牽拉套迭腸管以免撕裂。晚期腸套疊，常因腸管水腫不易復(fù)位，甚至有部分發(fā)生壞死，可將壞死部分切除，然后作腸吻合術(shù)。成人的腸套疊，由于腸道常同時存在腫瘤，息肉、憩室等病變(bìngbiàn)，一般宜采用手術(shù)治療，切除病變(bìngbiàn)后作腸吻合術(shù)。

第二十七頁，共二十九頁。謝謝(x